【文章內(nèi)容簡介】 ，按月生成工傷保險補繳欠費臺賬。第四章工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理　　工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理包括協(xié)議管理和工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序等內(nèi)容。第一節(jié)協(xié)議管理　　第三十二條社保機構(gòu)按規(guī)定與獲得《執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)簽訂“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”。與醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)簽訂“康復(fù)服務(wù)協(xié)議”。與輔助器具配置機構(gòu)簽訂“輔助器具安裝配置服務(wù)協(xié)議”?！　」t(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容?！　〉谌龡l工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應(yīng)及時協(xié)商議定。　　第三十四條簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)違反工傷保險管理政策的，社保機構(gòu)可單方解除協(xié)議?！　〉谌鍡l社保機構(gòu)將已簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)的名單及時向社會公布。第二節(jié)工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置程序　　第三十六條職工受到事故傷害或患職業(yè)病后，所在用人單位應(yīng)積極救治，并在3日內(nèi)用書面或電話形式向當?shù)厣绫C構(gòu)報告?！　〉谌邨l工傷職工就醫(yī)一般應(yīng)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。工傷職工在門診就醫(yī)，實行雙聯(lián)處方。工傷職工住院診療實行醫(yī)療服務(wù)項目費用明細制度?！　〉谌藯l工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，由社保機構(gòu)指定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（表41）；經(jīng)社保機構(gòu)核準后方可前往。　　第三十九條工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》（表42），由就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，經(jīng)社保機構(gòu)核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確認?！　〉谒氖畻l工傷職工需要進行醫(yī)療、身體機能、心理、職業(yè)康復(fù)的，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》（表43），醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)社保機構(gòu)核準后到協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)進行康復(fù)。　　第四十一條工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工輔助器具配置申請表》（表44），社保機構(gòu)按規(guī)定核準，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。第五章　待遇審核與支付　　待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗證、醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核、輔助器具費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、待遇調(diào)整審核和待遇支付等內(nèi)容。第一節(jié)待遇資格審核與驗證　　第四十二條社保機構(gòu)待遇審核部門對下列人員進行享受待遇資格審核：　?。ㄒ唬┙?jīng)認定的工傷（亡）職工；　?。ǘ┮曂ㄍ觯┞毠?；　?。ㄈ┓项I(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員?！　〉谒氖龡l進行享受待遇資格審核時，社保機構(gòu)待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》（表51），并要求其提供以下證件和資料：　?。ㄒ唬┚用裆矸葑C或戶口簿；　?。ǘ┕J定結(jié)論；　?。ㄈ┕ね雎毠すB(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料或其它證明材料等；　　（四）省、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他證件或資料。　　第四十四條社保機構(gòu)待遇審核部門對下列內(nèi)容進行審核：　　（一）工傷認定結(jié)論；　?。ǘ┰撀毠ぴ诎l(fā)生工傷時，單位參保、繳費情況；　?。ㄈ﹨⒈挝皇欠裨谑鹿拾l(fā)生或職業(yè)病診斷（鑒定）后的規(guī)定時間內(nèi)申請了工傷認定；　?。ㄋ模┕ね雎毠すB(yǎng)親屬有關(guān)證明資料?！　〉谒氖鍡l審核通過后，社保機構(gòu)待遇審核部門在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見，并及時記錄有關(guān)信息，形成享受工傷保險待遇人員信息庫，將審核意見告知申請人?！　〉谒氖鶙l享受待遇資格的驗證。待遇審核部門對工傷職工享受工傷待遇和供養(yǎng)親屬待遇資格每年驗證一次，驗證時應(yīng)綜合考慮職工的參保信息，供養(yǎng)親屬生存狀況證明和待遇支付信息等。第二節(jié)醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核　　第四十七條工傷職工在門、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用、工傷認定前的醫(yī)療費用由參保單位墊付，待接到工傷認定決定書后，到社保機構(gòu)按規(guī)定辦理審核手續(xù)?！　〉谒氖藯l社保機構(gòu)待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費用核定表》（表52），并要求提供以下資料：　?。ㄒ唬┮淹ㄟ^資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》；　?。ǘ┕毠さ尼t(yī)療（康復(fù)）票據(jù)、費用清單；　?。ㄈ┽t(yī)療診斷證明書；　?。ㄋ模┙?jīng)同意的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》；　?。ㄎ澹┦　⒆灾螀^(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他資料?！　〉谒氖艞l社保機構(gòu)待遇審核部門對工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費進行審核，審核內(nèi)容包括：　　各項檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容?！　〉谖迨畻l審核通過后，社保機構(gòu)待遇審核部門計算申請人的醫(yī)療（康復(fù)）待遇數(shù)額，在《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關(guān)信息，交社保機構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請人?！　〉谖迨粭l職工經(jīng)認定為工傷，或者工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的，社保機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療（康復(fù)）費用時，應(yīng)對以下內(nèi)容進行審核：醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等?！　♂t(yī)療（康復(fù)）費用的核定，必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準及有關(guān)規(guī)定?！　〉谖迨l待遇申請人對工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇支付金額、費用結(jié)算金額有異議，提出重核時，社保機構(gòu)待遇審核部門予以重核，并將重核結(jié)果通知待遇申請人。確有調(diào)整的，應(yīng)及時通知社保機構(gòu)待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。第三節(jié)輔助器具費用審核　　第五十三條社保機構(gòu)待遇審核部門受理申請人安裝、配置（更換）輔助器具的申請，并要求提供以下資料：　?。ㄒ唬┮淹ㄟ^資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》；　　（二）勞動能力鑒定結(jié)論；　　（三）經(jīng)同意的《工傷職工輔助器具配置申請表》；　　（四）省、自治區(qū)、直轄市社保機構(gòu)規(guī)定的其他資料。　　第五十四條社保機構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定標準計算申請人的輔助器具安裝、配置（更換）金額，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請人。　　第五十五條社保機構(gòu)與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機構(gòu)直接結(jié)算費用時，應(yīng)按規(guī)定進行審核?！　〉谖迨鶙l待遇申請人對配置（更換）輔助器具費用核定金額有異議，提出重核時，社保機構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。160