【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 如何治療原發(fā)性高血壓（95%）——病因流行病學(xué)顯示：患病率隨年齡而升高，北方高于南方，東部高于西部。遺傳因素：多基因遺傳病精神因素：精神緊張膳食因素：高鈉、低鈣飲食體重因素：超重原發(fā)性高血壓——發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚：以遺傳因素為基礎(chǔ)，多種內(nèi)外環(huán)境因素同時(shí)相互作用。精神、神經(jīng)與體液因素：腎上腺素、去甲腎上腺素增多。RAS激活：Ang II增多血管內(nèi)皮功能異常：NO↓、ET↓，舒縮功能異常。胰島素抵抗：胰島素受體功能障礙，高胰島素血癥與高血壓、高血脂、高血糖并存繼發(fā)性高血壓（5%）（1）腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性：慢性腎小球、腎盂腎炎、糖尿病腎病腎血管性：腎動(dòng)脈狹窄，腎素、AngII↑多發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈縮窄繼發(fā)性高血壓（5%）(2)內(nèi)分泌性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀、24小時(shí)尿鉀增多。皮質(zhì)醇增多癥：滿(mǎn)月臉、向心性肥胖嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓高伴心率快、面色蒼白妊娠藥物：避孕藥、糖皮質(zhì)激素原發(fā)性高血壓血壓是否升高（是否有高血壓）是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）如何治療高血壓病的危險(xiǎn)分層低危中危高危極高危高血壓水平1級(jí)12級(jí)123,12危險(xiǎn)因素?zé)o1233靶器官損害無(wú)無(wú)無(wú)陽(yáng)性處理非藥物,再藥物非藥物+藥物高血壓分級(jí)時(shí)SBP和DBP以高者為主危險(xiǎn)因素：吸煙，高脂血癥，糖尿病，男性或絕經(jīng)后女性，年齡60歲，心血管病家族史靶器官損害：小動(dòng)脈病變，心、腦、腎為主原發(fā)性高血壓的特殊類(lèi)型緩進(jìn)型高血壓?。毫夹愿哐獕杭边M(jìn)性高血壓?。褐小⑶嗄甓嘁?jiàn)，發(fā)病急驟，血壓顯著升高，腎臟損害突出，進(jìn)展迅速。老年人高血壓：60歲，半數(shù)為收縮期高血壓，血壓波動(dòng)較大，容易出現(xiàn)體位性低血壓和靶器官損害。高血壓急癥惡性高血壓：急進(jìn)性高血壓病半視神經(jīng)乳頭水腫高血壓危象：高血壓腦?。貉獕杭眲∶黠@升高，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，通?？赡妗Ｔl(fā)性高血壓血壓是否升高（是否有高血壓）是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）如何治療高血壓病的治療治療目的：將血壓降到正?；蚪咏?，防止心、腦、腎并發(fā)癥，減少病殘和病死，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。一般治療適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制體重限制煙酒，合理飲食藥物治療：六大類(lèi)一線(xiàn)藥物高血壓病的藥物治療——利尿劑機(jī)理——利鈉使血容量減少分類(lèi)——排鉀類(lèi)和保鉀類(lèi)速尿：排鉀類(lèi)，快速、強(qiáng)效，靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全，低鉀、低血壓DHCT：排鉀類(lèi)，口服，緩較和，低鉀、尿酸增高、高血糖、血脂異常安體舒通：保鉀類(lèi)，口服，更緩慢，高鉀應(yīng)用：排鉀類(lèi)和保鉀類(lèi)或ACEI聯(lián)用，小劑量特點(diǎn)：作用較溫和，強(qiáng)化其它降壓藥物的作用高血壓病的藥物治療——βB機(jī)制：抑制心肌收縮力、交感神經(jīng)活性特點(diǎn)：作用較緩慢，特別適合于心率較快的中青年、冠心病注意事項(xiàng)：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化、血脂升高、末梢循環(huán)障礙、支氣管痙攣加重、乏力；劑量較大，加量較快；停藥緩慢。常用藥：心得安（非選擇性）、倍它樂(lè)克、搏蘇、康可（β1選擇性）高血壓病的藥物治療——CCB機(jī)理：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子特點(diǎn)：作用較強(qiáng)、迅速、穩(wěn)定；引起心率加快、潮紅、頭痛、下肢水腫。類(lèi)型：二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)劑型：短效、長(zhǎng)效（緩解、控釋?zhuān)?，短效已基本不用，常?guī)用長(zhǎng)效常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、合心爽高血壓病的藥物治療——ACEI作用機(jī)制：擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)注意事項(xiàng)：心功能不全、心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病腎病合并蛋白尿者首選。CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見(jiàn)副作用：咳嗽、高鉀、BUN↑高血壓病的藥物治療——ARB機(jī)理：類(lèi)似于A(yíng)CEI，作用于A(yíng)T1受體特點(diǎn)：作用較ACEI更強(qiáng)，平穩(wěn)，無(wú)干咳副作用，可與其它降壓藥物合用，但一般不與ACEI聯(lián)用。代表藥：洛沙坦、纈沙坦高血壓病的藥物治療——αB類(lèi)型：非選擇性：酚妥拉明（靜脈）選擇性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）特點(diǎn)：特別適合合并有前列腺肥大者；對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)影響；可能出現(xiàn)體位性低血壓。高血壓急癥的處理原則——短時(shí)間內(nèi)降血壓將至安全水平藥物：首選靜脈用藥，也可含服心痛定硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油原發(fā)性高血壓——總結(jié)血壓是否升高（是否有高血壓）是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）如何治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病授課時(shí)間： 地 點(diǎn)： 班 級(jí)：學(xué) 時(shí)：5學(xué)時(shí)教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的要求一、掌握動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機(jī)理及發(fā)展規(guī)律。二、掌握各種類(lèi)型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷依據(jù)，以及防治措施。目的和要求一、掌握心功能不全的病因，發(fā)病機(jī)理和病理生理特征。二、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。三、掌握心功能不全的治療原則、藥物的合理選用以及急性心功能不全的搶救方法。心絞痛授課時(shí)間： 地 點(diǎn)： 班 級(jí)：學(xué) 時(shí)： 教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的要求掌握典型心絞痛發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)和治療原則。熟悉心絞痛的發(fā)病原理、臨床分型、心電圖表現(xiàn)、診斷依據(jù)和主要鑒別診斷。了解心絞痛的預(yù)防和預(yù)后。教學(xué)時(shí)數(shù)講課：2學(xué)時(shí) 見(jiàn)習(xí)：3學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容心肌梗塞授課時(shí)間： 地 點(diǎn)： 班 級(jí)：教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的要求一、掌握心肌梗塞的臨床、鑒別診斷和防治。二、熟悉急性心肌梗塞的搶救措施。三、了解心肌梗塞的發(fā)病機(jī)理和病理。教學(xué)時(shí)數(shù) 講課：2學(xué)時(shí) 見(jiàn)習(xí)：3學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容【發(fā)病原理】 嚴(yán)重而持久的心肌急性缺血導(dǎo)致心肌壞死?！静±怼坎煌墓跔顒?dòng)脈病變（粥樣斑塊阻塞、血栓、栓塞、血管痙攣）引起不同程度和不同部位的心肌梗塞病全科醫(yī)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病培訓(xùn)教案（coronary atherosclerotic heart disease, CHD）?定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→血管腔狹窄、阻塞→心肌缺血缺氧?概述：動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)類(lèi)型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。病 因?多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)?危險(xiǎn)因素：血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別、CHD家族史、同型半光胺酸173。、纖維蛋白原173。、超重發(fā) 病 機(jī) 制?脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。?血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。?血管內(nèi)膜損傷：?脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。?血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。?血管內(nèi)膜損傷：冠 心 病 分 型 ?隱匿型：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀(guān)證據(jù)?心絞痛型：呈典型的心絞痛發(fā)作特征?心肌梗塞型：冠脈閉塞所致心肌壞死?心力衰竭和心律失常型：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。?猝死型：心肌缺血→電生理紊亂→猝死 上述五種類(lèi)型可合并存在心 絞 痛（angina pectoris） ?定義：心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血缺氧，引起發(fā)作性的胸痛和/或胸悶。?機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供175。、氧耗173。）：冠脈直徑冠脈狹窄→氧供175。：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓?疼痛產(chǎn)生機(jī)理：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類(lèi)物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生機(jī)理?動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成?冠脈痙攣?血液流變學(xué)異常臨 床 表 現(xiàn)?發(fā)作性胸痛主要臨床表現(xiàn)：胸骨體上段或中段或心前區(qū)：壓迫感、壓榨樣、恐懼感、瀕死感：35min，不少于1min、不超過(guò)15min：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解?伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔 助 檢 查 （2）?放射性核素檢查：201TI和99mTcMIBI心肌灌注顯像、血池掃描?冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療金標(biāo)準(zhǔn)?胸片、UCG：一般正常，無(wú)特異性，UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病診 斷 ?病史—典型心絞痛發(fā)作（主觀(guān)癥狀）?心電圖—心肌缺血（客觀(guān)依據(jù)）?冠脈造影—冠狀A(yù)狹窄 （金標(biāo)準(zhǔn)）分 型 診 斷 ?按發(fā)生機(jī)理分 ：初發(fā)型、惡化型、穩(wěn)定型：臥位型、變異型、梗死后?按治療和預(yù)后分：：除穩(wěn)定型外，均為不穩(wěn)定型心 絞 痛 分 級(jí)根據(jù)加拿大心血管病分類(lèi)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心 絞 痛 的 治 療—發(fā) 作 期 ?立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧?使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛→心肌供血↑→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心 絞 痛 的 治 療—緩 解 期 （2）?抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成?調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊?介入治療：PTCA—再通?外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。?激光心肌血運(yùn)重建（TMLR）心 絞 痛 治 療的 選 擇?冠心病的二級(jí)預(yù)防：ABC方案 A—Aspirin B—bB C—調(diào)脂（cholesterin）?勞力型心絞痛：硝酸酯類(lèi) + bB ?不穩(wěn)定型心絞痛：住院，抗凝，不主張溶栓?變異型心絞痛：硝酸酯類(lèi) + CCB急 性 心 肌 梗 死 (acute myocardial infarction，AMI)定義：冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。216。發(fā)病率逐年上升216。死亡率極高216。冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制（1）基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→血管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)支循環(huán)不充分 。少見(jiàn)病因：冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。誘 發(fā) 因 素216。飽餐 216。過(guò)度悲傷216。體力活動(dòng)216。大便216。寒冷刺激216。情緒激動(dòng) 病 理 變 化l冠狀動(dòng)脈：彌漫廣泛的粥樣硬化病變l心肌凝固性壞死（急性心肌梗死）→肉芽組織→瘢痕（陳舊性心肌梗死）（68周）l透壁性心肌梗死（Q波性心肌梗死）室壁瘤、穿孔l非Q波性心肌梗死：心內(nèi)膜下心肌梗死 + 局灶性心肌梗死 病 理 生 理l心肌壞死導(dǎo)致的“血液動(dòng)力學(xué)”變化，取決于部位、程度、范圍: BP↓、肺淤血、肺水腫216。心肌缺血引起電不穩(wěn)定：心律失常 先 兆 癥 狀 l一般癥狀l新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛不穩(wěn)定l心電圖異常變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆可避免部分心肌梗塞的發(fā)生臨 床 表 現(xiàn)（1）216。胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴(yán)重216。全身癥狀：T173。，WBC↑，ESR↑，HR↑216。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆臨 床 表 現(xiàn)（2）216。心律失常：室性心律失?！氨? 房室傳導(dǎo)阻滯—下壁216。低血壓和休克： 疼痛引起周?chē)軘U(kuò)張 血容量不足 心肌壞死、收縮力↓216。心力衰竭：左心衰竭、右心衰竭臨 床 表 現(xiàn)（3）體征：216。心臟本身體征（心界、心音、心率、心律、雜音、摩擦音）216。血壓：血壓先升高后降低216。心力衰竭、休克的相應(yīng)體征 輔 助 檢 查216。心電圖216。實(shí)驗(yàn)室檢查216。放射性核素檢查216。超聲心動(dòng)圖心電圖—特征性改變l病理性Q波lST段弓背向上抬高lT波深倒置心 電 圖—?jiǎng)討B(tài)性改變l早期僅有T波高尖216。隨之ST段抬高，弓背向上形成單相曲線(xiàn)216。數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)病理性Q波216。數(shù)天后ST段下降至基線(xiàn)水平、T波導(dǎo)置216。僅殘留病理性Q波實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查216。起病初WBC↑、ESR↑216。Myo(1h)、肌鈣蛋白（TnT、TnI）(3h)↑216。血清心肌酶及其同功酶含量增高超 聲 心 動(dòng) 圖216。了解心室壁的運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)低下、運(yùn)動(dòng)靜止、反常運(yùn)動(dòng)）216。左心室射血分?jǐn)?shù)216。了解心腔大小216。了解有無(wú)乳頭肌功能失調(diào)216。了解有無(wú)附壁血栓放射性核素檢查216。熱掃描：99T