【正文】 腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞。以女性多見(jiàn)，男女比例為1:2。抗結(jié)核藥物治療無(wú)效，手術(shù)切除標(biāo)本找不到結(jié)核證據(jù)，有非干酪樣壞性肉芽腫病變。實(shí)驗(yàn)室和其他化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：中度貧血、WBC一般正常血沉增快——活動(dòng)程度指標(biāo)之一結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性糞便：可見(jiàn)少量紅白細(xì)胞大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。二、X線(xiàn)胃的腸系鋇多造影和鋇劑灌腸檢查。（二）腸結(jié)核的好發(fā)部位及其發(fā)病原理。前列腺素類(lèi)：NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAIB劑量檢測(cè)HP感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI進(jìn)行治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必須用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥：PPI或米索前列醇，H2RA無(wú)預(yù)防作用。功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣。慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹，可伴有發(fā)熱、黃疸等。實(shí)驗(yàn)室檢查幽門(mén)螺桿菌（HP）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、粘膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR。疼痛的部位GU一劍突下正中或偏左DU一上腹正中或偏右一般疼痛范圍如手掌面積大小。臨床表現(xiàn)PU的臨床特點(diǎn)慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作。同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱(chēng)為多發(fā)性潰瘍。同時(shí)存在十二指腸胃反流，反流液中的膽汁、胰液和卵磷脂損傷胃粘膜，不可加重HP感染。正常情況下，當(dāng)胃液PH，腸粘膜的分泌胰泌素、膽囊收縮素、腸抑胃肽和血管活性腸肽，這些物質(zhì)具有抑制胃酸的作用，這一反饋抑制機(jī)制可發(fā)生缺陷，遺傳、HP感染等是可能的影響因素。HP菌體細(xì)胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。而在HP感染的人群中約15~20%發(fā)生PU。三、掌握本病的防治。二、了解其病因和發(fā)病原理。強(qiáng)心劑的應(yīng)用：多巴酚丁胺、洋地黃216。應(yīng)用硝酸酯類(lèi)癥狀和ECG無(wú)變化選擇最佳適應(yīng)征溶栓禁忌征所有出血或有出血傾向者l 未控制的高血壓l 近期腦血管意外史l 活動(dòng)性消化道潰瘍l 新近手術(shù)傷口l 女性月經(jīng)期嚴(yán)格掌握禁忌征溶 栓 劑 的 應(yīng) 用尿激酶： 尿激酶 150200萬(wàn)單位加入到100ml液體中，30 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。減少氧耗216。心肌梗死后綜合征：心包炎、胸膜炎AMI治療原則（1）216。主動(dòng)脈夾層216。 必須強(qiáng)調(diào)心電圖及心肌酶譜的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)216。定位診斷216。了解心室壁的運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)低下、運(yùn)動(dòng)靜止、反常運(yùn)動(dòng)）216。超聲心動(dòng)圖心電圖—特征性改變l病理性Q波lST段弓背向上抬高lT波深倒置心 電 圖—?jiǎng)討B(tài)性改變l早期僅有T波高尖216。低血壓和休克： 疼痛引起周?chē)軘U(kuò)張 血容量不足 心肌壞死、收縮力↓216。寒冷刺激216。死亡率極高216。惡化型、穩(wěn)定型：臥位型、變異型、梗死后?按治療和預(yù)后分：：除穩(wěn)定型外，均為不穩(wěn)定型心 絞 痛 分 級(jí)根據(jù)加拿大心血管病分類(lèi)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛?血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。授課時(shí)間： 地 點(diǎn)： 班 級(jí)：教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：心絞痛目的要求一、掌握動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機(jī)理及發(fā)展規(guī)律。常用藥：心得安（非選擇性）、倍它樂(lè)克、搏蘇、康可（β1選擇性）高血壓病的藥物治療——CCB機(jī)理：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子特點(diǎn)：作用較強(qiáng)、迅速、穩(wěn)定；引起心率加快、潮紅、頭痛、下肢水腫。RAS激活：Ang II增多血管內(nèi)皮功能異常：NO↓、ET↓，舒縮功能異常。SBP（mmHg）DBP(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高值13013985891級(jí)高血壓14015990992級(jí)高血壓1601791001093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮目的要求一、掌握本病的診斷、鑒別診斷和基本治療方法。慢性心功能不全的治療——ACEI作用機(jī)制擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)抑制醛固酮注意事項(xiàng)：慢性心功能不全首選CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見(jiàn)副作用：咳嗽、高鉀、BUN↑慢性心功能不全的治療——βB機(jī)理：抑制交感神經(jīng)活性注意事項(xiàng)：由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥適用于慢性心功能不全，心功能II、III由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見(jiàn)效副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化常用藥：心得安（非選擇性）、倍它樂(lè)克、搏蘇、康可（β1選擇性）慢性心功能不全的治療ARB——作用機(jī)理類(lèi)似于ACEI，但尚無(wú)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。適應(yīng)證——心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。分類(lèi)：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性藥物：全殺菌劑：異煙肼（INH，I）；利福平（RFP，R）半殺菌劑：鏈霉素（SM，S）；吡嗪酰胺（PZA，Z）抑菌劑：乙胺丁醇（EMB，E）方案：初治方案：2RHZ/4RH；復(fù)治方案：未用過(guò)或少用的藥物，或規(guī)則聯(lián)合使用的藥物（二）對(duì)癥治療：毒性癥狀：多不需特殊處理。結(jié)果判斷：5mm以下（一），5~9mm(+)，10~19mm(++)，20mm以上或有水泡壞死者（+++）。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血（可有不同程度咯血，從痰中帶血到大量咯血）、胸痛（與病灶部位有關(guān)）、其它。典型者形成為結(jié)核結(jié)節(jié)→纖維增生、形成纖維瘢痕。教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，按抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案。七、鑒別診斷：（一）咯血：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤。五、檢查：胸片：基礎(chǔ)檢查，但早期或特殊部位可漏診?？┭禾抵袔а?，也可大咯血。一、概述二、病因：尚未完全明確。目前對(duì)合適病人可用無(wú)創(chuàng)通氣。必要時(shí)氣管插管。誘因：呼吸衰竭急性加重、高濃度給氧、使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)。二、病因：參與呼吸運(yùn)動(dòng)任一環(huán)節(jié)障礙都會(huì)導(dǎo)致的呼吸衰竭，主要有：呼吸道阻塞性病變：如COPD、哮喘。呼吸衰竭培訓(xùn)教案（三）治療心力衰竭：上述措施效果不佳時(shí)或病情重時(shí)。右心室肥厚表現(xiàn)劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng)；活動(dòng)后心悸；輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等。二、導(dǎo)致肺血管阻力升高和肺動(dòng)脈壓力升高的因素：血管收縮：屬功能性，多見(jiàn)于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時(shí)：可有多種原因，只要其導(dǎo)致慢性長(zhǎng)期改變。（二）體征：早期不明顯，典型者有桶狀胸等，后期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚體征。終未氣道壓力升高擴(kuò)張→七、治療發(fā)作期的治療：控制感染、化痰止咳和解痙平喘。痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。三、臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)是慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。授課時(shí)間： 地 點(diǎn)：班 級(jí)：學(xué) 時(shí)：2學(xué)時(shí)教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、掌握慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現(xiàn)特點(diǎn)，診斷方法?？寡字委?并非抗感染)：糖皮質(zhì)激素(可口服、局部吸入和靜脈，副作用，提倡局部使用)、色苷酸鈉(吸入)。急性發(fā)作時(shí)：依發(fā)作時(shí)癥狀、體征和有關(guān)檢查來(lái)分，尤其是重度和危重者。嚴(yán)重者心率增快、奇脈、胸腹反常呼吸(示膈肌疲勞)、紫紺。二、掌握本病的臨床表現(xiàn)，類(lèi)型、診斷及鑒別診斷，并發(fā)癥三、掌握本病的防治方法，重點(diǎn)為發(fā)作期的治療。主要病因有過(guò)敏、感染、藥物、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等。胸片檢查：排除其它疾病，有無(wú)并發(fā)氣胸。喘息型慢性支氣管炎：支氣管肺癌：腫瘤壓迫或感染時(shí)。教學(xué)方法：講授 多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、掌握慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷及防治措施。四、檢查胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。一、肺氣腫概念與類(lèi)型：有老年性，代償性，間質(zhì)性，旁間隔性，最主要是阻塞性肺氣腫。血常規(guī)和痰檢查。血容量增多和血粘稠度升高。六、治療：主要是治療急性加重期。有肺性腦病、酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血和DIC。呼吸衰竭（respiratory failure）各種原因致肺通氣、換氣障礙→缺氧和/或CO2潴留→一系列臨床表現(xiàn)。二、機(jī)制：主要包括通氣不足、換氣障礙和通氣血流比例失調(diào)等。紫紺：主要與還原Hb含量、膚色、血循環(huán)情況有關(guān)。四、診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪亲詈脵z查措施。掌握指征弊——增加通氣同時(shí)增加氧耗。二、熟悉本病的病理特點(diǎn)。部分細(xì)胞具有分泌功能，引起副癌綜合征。（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到腦、肝、骨等。開(kāi)胸探查：其它：如痰胚抗原（CEA）。（一）特點(diǎn)：抗酸染色陽(yáng)性，故又稱(chēng)抗酸桿菌；生長(zhǎng)緩慢，臨床做細(xì)菌培養(yǎng)需4~6周（不利于早期診斷）；抵抗力強(qiáng)，容易向周?chē)鷤鞑ィ粚?duì)普通抗菌素不敏感（鏈毒素除外）。（三）浸潤(rùn)型肺結(jié)核：特征：再次感染，但更多為內(nèi)源性感染（潛伏病灶重新活動(dòng)）；部位鎖骨上下，病灶呈片狀、絮狀陰影，或肺葉分布（干酪性肺炎）；最常見(jiàn)類(lèi)型。有涂片、集菌、培養(yǎng)、DNA檢測(cè)（PCR法）等。急性高熱：傷寒。心功能不全培訓(xùn)教案授課時(shí)間： 地 點(diǎn)： 班 級(jí)：學(xué) 時(shí)： 教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問(wèn)——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：慢性心功能不全的治療——強(qiáng)心劑洋地黃類(lèi)非洋地黃類(lèi)：多巴胺：興奮α和β受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。慢效給藥方法：洋地黃化法、小劑量法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量腎功能不全：老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用洋地黃（3）毒性反應(yīng)：消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、多源多發(fā)，心律由不規(guī)則變規(guī)則。急性心功能不全——治療高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂、四肢結(jié)扎止血帶鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱取捕ɡ颍红o脈速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)激素心功能不全——總結(jié)有無(wú)心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷類(lèi)型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全，急、慢性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：I、II、III、IV級(jí)（NYHA）客觀評(píng)定：A、B、C、D級(jí)病因診斷原發(fā)性高血壓血壓是否升高（是否有高血壓）是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）嚴(yán)重程度（危險(xiǎn)分層）如何治療原發(fā)性高血壓（95%）——病因流行病學(xué)顯示：患病率隨年齡而升高，北方高于南方，東部高于西部。高血壓急癥惡性高血壓：急進(jìn)性高血壓病半視神經(jīng)乳頭水腫高血壓危象：高血壓腦?。貉獕杭眲∶黠@升高，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，通?？赡?。二、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。教學(xué)時(shí)數(shù)講課：2學(xué)時(shí) 見(jiàn)習(xí)：3學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容【發(fā)病原理】 嚴(yán)重而持久的心肌急性缺血、超重發(fā) 病 機(jī) 制?脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。）：冠脈直徑冠脈狹窄→氧供175。急 性 心 肌 梗 死 (acute myocardial infarction，AMI)定義：冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。過(guò)度悲傷216。WBC↑，ESR↑，HR↑216。心電圖216。起病初WBC↑、ESR↑216。熱掃描：99Tc—焦磷酸鹽與心肌壞死細(xì)胞 Ca2+結(jié)合216。典型的臨床表現(xiàn)216。鑒別診斷216。心臟破裂、室間隔穿孔：心功能不全216。防止猝死AMI治療原則（2）216。溶栓途徑：靜脈和冠脈內(nèi)溶 栓 指 征216。室 上 速： 洋地黃、維拉帕米控制心室率 控制休克和心216。感染性心內(nèi)膜炎三 消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍因此本病的病因和發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，概括起來(lái)說(shuō)潰瘍的形成是由于胃、十二指腸粘膜的自身防御修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)所致。蛋折酶的作用：HP可產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，并消化上皮細(xì)胞膜，破壞粘液屏障結(jié)構(gòu)。壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)。盡管存在這種現(xiàn)象，遺傳因素的致病作用不能否定。病毒感染：極少部分患者胃竇潰瘍或幽門(mén)前區(qū)潰瘍邊緣可檢出I型單