【正文】 內(nèi)科全科醫(yī)生培訓(xùn)教案一 呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘培訓(xùn)教案授課時間：2014年5月12日 地 點(diǎn)： 醫(yī)院多媒體教學(xué)室對 象：臨床全科醫(yī)生學(xué) 時：2學(xué)時教學(xué)方法：講授、多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理。二、掌握本病的臨床表現(xiàn)，類型、診斷及鑒別診斷，并發(fā)癥三、掌握本病的防治方法，重點(diǎn)為發(fā)作期的治療。支氣管哮喘(bronchial asthma)一、特征：(一)病理特征：一種氣道的慢性炎癥，主要有嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與，在受到激發(fā)因子刺激時具有氣道高反應(yīng)性(BHR)。(二)臨床特征：反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難 (呼氣性)、伴哮鳴音，可自發(fā)或治療后緩解。二、病因及機(jī)制：尚未十分明確。主要病因有過敏、感染、藥物、冷空氣、運(yùn)動等。三、臨床表現(xiàn)：(一)典型癥狀：誘因；發(fā)作性呼氣性呼吸困難或胸悶；可伴咳嗽、咳痰。(二)體征：廣泛哮鳴音、呼氣時間延長、肺過度充氣體征。嚴(yán)重者心率增快、奇脈、胸腹反常呼吸(示膈肌疲勞)、紫紺。(三)不典型表現(xiàn)：久治不愈的咳嗽(干咳)、肺部未聞哮鳴音(原因?)。四、有關(guān)檢查：肺功能檢查：可了解病情程度和觀察治療效果。必要時作氣道激發(fā)試驗(yàn)。血?dú)夥治觯汉粑ソ吲袛?。胸片檢查：排除其它疾病，有無并發(fā)氣胸。變應(yīng)原檢測：其它：如血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、痰檢等。五、診斷：尤其是不典型者，可用下列三種方法之一：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性(FEVl增加15％以上或絕對值200m1)呼氣峰值(PEF)日內(nèi)波動率20％．病情評價：非急性發(fā)作時：根據(jù)發(fā)作頻率、藥物治療來分。急性發(fā)作時：依發(fā)作時癥狀、體征和有關(guān)檢查來分，尤其是重度和危重者。危重者不能講話、意識模糊或嗜睡、胸腹矛盾運(yùn)動、哮鳴音減弱、HR120次／分或變慢或不規(guī)則。重度者端坐呼吸、焦慮煩躁、大汗、R30次／分、HR120次／分、血?dú)夥治鍪竞粑ソ?、酸中毒。六、鑒別診斷：心源性哮喘：病史、咳痰(粉紅色泡沫痰)、肺部濕羅音加哮鳴音、心界大。忌用腎上腺素和嗎啡。喘息型慢性支氣管炎：支氣管肺癌：腫瘤壓迫或感染時。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：七、治療：尋找病因，行相應(yīng)措施。解痙平喘治療：β2受體激動劑(口服、局部吸入和靜脈，副作用)、茶堿類(口服和靜脈，副作用)和抗膽堿藥(溴化異丙托品，局部吸入)?？寡字委?并非抗感染)：糖皮質(zhì)激素(可口服、局部吸入和靜脈，副作用，提倡局部使用)、色苷酸鈉(吸入)。組胺H1受體拮抗劑、酮替酚、白三烯調(diào)節(jié)劑(如受體拮抗劑)*重度及危重哮喘治療：吸氧；持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑或靜脈滴注；靜脈給予氨茶堿；靜脈滴注激素(氫化可的松等)，癥狀控制后減量口服注意補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)大衡：糾正酸中毒，尤其是解痙劑效果差時；機(jī)械通氣(無創(chuàng)和有創(chuàng))；防治感染；并發(fā)癥的防治(如氣胸、縱隔氣腫)。二慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫培訓(xùn)教案授課時間：5月16日 地 點(diǎn)：多媒體教室培訓(xùn)對象：全科醫(yī)師學(xué) 時：2學(xué)時教學(xué)方法：講授 多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、掌握慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷及防治措施。二、熟悉內(nèi)、外因素與慢性支氣管炎發(fā)病的關(guān)系，阻塞性肺氣腫的發(fā)生，發(fā)展過程及病理變化特征。慢性肺源性心臟病授課時間： 地 點(diǎn)：班 級：學(xué) 時：2學(xué)時教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、掌握慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現(xiàn)特點(diǎn)，診斷方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點(diǎn)。二、掌握慢性肺心病原因及“肺動脈高壓”的發(fā)病機(jī)理。三、了解本病為以肺功能不全作基本矛盾的全身性病變，病變可涉及許多臟器。了解本病的預(yù)防措施。慢性支氣管炎（chronic bronchitis）一、概述：發(fā)病率：危害：二、病因到及機(jī)制尚未完全明確，外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、寒冷氣候、過敏等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。三、臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)是慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長。癥狀：咳嗽：慢性、長期、反復(fù)?？忍担阂园咨程禐橹鳎捎心撎?。喘息：部分病人出現(xiàn)。體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征。四、檢查胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。肺功能檢查：早期正常，有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量——容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降；嚴(yán)重時有阻塞性通氣功能障礙。血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義。痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。五、診斷典型癥狀加上一定時間（≥3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）；無典型癥狀而有典型肺部影像學(xué)表現(xiàn)也可診斷。分型：單純型和喘息型分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期和臨床緩解期。六、鑒別診斷支氣管哮喘：與慢喘支鑒別，還有肺氣腫。支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆。肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。肺癌：痰中帶血時。矽肺或其它塵肺：職業(yè)或粉塵史。七、治療發(fā)作期的治療：控制感染、化痰止咳和解痙平喘。緩解期的治療：提高機(jī)體免疫力。八、預(yù)后慢支肺氣腫支氣管腔不完全性阻塞吸氣時管腔相對擴(kuò)張，氣體易入終未氣道壓力升高擴(kuò)張→→呼氣時阻塞加重，氣體難出參與因素：肺泡壁因受壓血供應(yīng)減少；慢性氣道炎癥釋放蛋白分解酶增加；其它因素。一、肺氣腫概念與類型：有老年性，代償性，間質(zhì)性，旁間隔性，最主要是阻塞性肺氣腫。二、病理分類：小葉中央型和全小葉型。三、表現(xiàn)：（一）癥狀：逐漸加重的呼吸困難。（二）體征：早期不明顯，典型者有桶狀胸等，后期可出現(xiàn)肺動脈高壓和右室肥厚體征。四、檢查：有積極意義。影像學(xué)檢查：肺功能檢查：殘氣量的測定有重要價值，其它有阻塞性通氣功能障礙等。心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義。血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?。血常?guī)和痰檢查。五、診斷及分型：紫腫型：紅喘型：六、并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸：肺部感染：慢性肺心?。浩?、治療：慢性肺源性心臟病培訓(xùn)教案（chronic pulmonary heart disease）一、概述二、導(dǎo)致肺血管阻力升高和肺動脈壓力升高的因素：血管收縮：屬功能性，多見于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時：可有多種原因，只要其導(dǎo)致慢性長期改變。血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周圍血管時。肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時。肺泡毛細(xì)管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時。肺血管重建：與缺氧等引起細(xì)胞因子分泌有關(guān)，具有不詳。血容量增多和血粘稠度升高。三、臨床表現(xiàn)：原發(fā)疾病的表現(xiàn)及呼吸衰竭表現(xiàn)：因病而異，多有慢性咳嗽、咳痰和活動后氣促。肺動脈高壓表現(xiàn)P2亢進(jìn)輔助檢查：如胸片肺動脈段突出、右下肺動脈干擴(kuò)張等。右心室肥厚表現(xiàn)劍突下心臟搏動或心音增強(qiáng)；活動后心悸；輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等。右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)相對性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音；上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈（？）；下腔靜脈回流受阻：肝腫大（？）、下肢水腫、腹水。四、檢查措施：三圖一片——協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者）其它檢查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔闆r）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）。五、鑒別診斷冠心?。阂缀喜⒋嬖凇ｏL(fēng)心?。涸l(fā)性心肌?。褐笖U(kuò)張型者。六、治療：主要是治療急性加重期。（一）積極治療原發(fā)病和誘因：感染是最常見誘因，但也有其它如慢阻肺伴氣胸時。（二）控制呼吸衰竭：關(guān)鍵治療措施。（三）治療心力衰竭：上述措施效果不佳時或病情重時。利尿劑：有導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出和電解質(zhì)紊亂的副作用；因此宜小劑量、作用輕、短療程。強(qiáng)心劑：因耐受性差、易心律失常：宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征。擴(kuò)管劑：頑因性心力衰竭者試用。（四）并發(fā)癥的治療：主要與呼吸衰竭有關(guān)。有肺性腦病、酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三種多為晚期并發(fā)癥。呼吸衰竭培訓(xùn)教案授課時間：地 點(diǎn)：班 級：學(xué) 時：2學(xué)時教學(xué)方法：講授 多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、掌握呼吸衰竭的病因，發(fā)病機(jī)理和病理生理。二、掌握呼吸衰竭時的血?dú)夥治龈淖?，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義。三、掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則。呼吸衰竭（respiratory failure）各種原因致肺通氣、換氣障礙→缺氧和/或CO2潴留→一系列臨床表現(xiàn)。一、標(biāo)準(zhǔn)及分型：動脈血氧分壓（PO2）60mmHg動脈血CO2分壓（PCO2）50mmHgI型有缺氧，無CO2潴留：II型有缺氧和CO2潴留。根據(jù)起病可分急性、慢性（病因和治療多不同）。二、病因：參與呼吸運(yùn)動任一環(huán)節(jié)障礙都會導(dǎo)致的呼吸衰竭，主要有：呼吸道阻塞性病變：如COPD、哮喘。肺組織病變：肺炎、肺水腫。肺栓塞；胸廓和胸膜病變；氣胸。神經(jīng)中樞、傳導(dǎo)或呼吸肌病變：重癥肌無力。重點(diǎn)介紹慢性呼吸衰竭一、病因：主要是慢性支氣管肺疾病所致，也有胸廓肌肉等病變者。二、機(jī)制：主要包括通氣不足、換氣障礙和通氣血流比例失調(diào)等。通氣不足→氧攝入減少→PO2↓CO2排出減少→PCO2↑換氣障礙→CO2彌散速度為O2的21倍→PO2↓通氣血流比例失調(diào)→CO2動靜脈壓差??；CO2解離曲線特征→PO2↓三、表現(xiàn)：呼吸困難：多數(shù)有主觀感覺呼吸費(fèi)力，同時在頻率、節(jié)律、幅度方面變化。紫紺：主要與還原Hb含量、膚色、血循環(huán)情況有關(guān)。精神、神經(jīng)癥狀：CO2潴留是先興奮后抑制；缺氧多為智力和定向障礙。肺性腦?。罕憩F(xiàn)多種多樣，精神癥狀、嗜睡、昏睡、最后昏迷。誘因：呼吸衰竭急性加重、高濃度給氧、使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)。機(jī)制：酸中毒和CO2潴留的程度和速度主要，其它有缺氧、腦動脈硬化等。心血管系統(tǒng)癥狀：CO2潴留和缺氧混合作用表現(xiàn)不一。消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：后期可導(dǎo)致上消化道出血。原發(fā)病表現(xiàn)。四、診斷：動脈血?dú)夥治鍪亲詈脵z查措施。五、治療：（一）通暢氣道：關(guān)鍵措施。具體方法依病人而異，包括清除分泌物（抽吸）、鼓勵咳嗽排痰、藥物化痰、物理刺激排痰（拍背）、體位引流、有效的抗感染治療、解痙平喘、霧化吸入、纖支鏡吸痰（嚴(yán)重者）等。必要時氣管插管。（二）氧療：II型呼吸衰竭宜低濃度持續(xù)給氧：I型呼吸衰竭可提高給氧濃度。對于II型如已插管行機(jī)械通氣則給氧濃度不在此限。（三）增加有效肺泡通氣：是促使CO2排出的最好方法。具體方法有：呼吸興奮劑：利——促醒：刺激呼吸增加通氣量。掌握指征弊——增加通氣同時增加氧耗。適用于昏睡、昏迷或呼吸中樞抑制時。機(jī)械通氣：最有效的是有創(chuàng)通氣，但需作氣管插管或氣管切開。目前對合適病人可用無創(chuàng)通氣。（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：主要針對缺氧和CO2潴留進(jìn)行治療，只有當(dāng)酸中毒明顯時才補(bǔ)堿。（五）合并癥的防治：支氣管肺癌授課時間：地 點(diǎn)：班 級：學(xué) 時：2學(xué)時教學(xué)方法：多媒體教 具：電腦、投影儀教學(xué)步驟：預(yù)習(xí)——授課——提問——討論——總結(jié)教學(xué)目的與要求及重點(diǎn)、難點(diǎn)：目的和要求一、掌握本病的早期癥狀，早期診斷和治療原則。二、熟悉本病的病理特點(diǎn)。肺癌（支氣管肺癌）一、概述二、病因：尚未完全明確。高危因素有吸煙、職業(yè)因素、大氣污染、輻射和飲食等。三、分類：（一）解剖部位：中央型肺癌一對組織學(xué)診斷也有幫助分行周圍型肺癌（二）組織學(xué)分類：鱗癌：最常見，老年男性，吸煙有關(guān)，多中央型，癥狀相對較早，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會大。腺癌：女性多見，與吸煙無關(guān)，多周圍型，血行或胸膜轉(zhuǎn)移早。特殊類型——肺泡癌小細(xì)胞癌：惡性最高，對放療或化療相對敏感。部分細(xì)胞具有分泌功能，引起副癌綜合征。大細(xì)胞癌：相對少見。四、臨床表現(xiàn)：早期無特異性：（一）原發(fā)癌的表現(xiàn)咳嗽：刺激性干咳，壞死或繼發(fā)感染時膿痰?？┭禾抵袔а?，也可大咯血。喘鳴：局限性——示支氣管部分阻塞。胸悶氣急：多種原因。發(fā)熱：腫瘤壞死或繼發(fā)感染。（二）局部擴(kuò)展：如胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞、Horner綜合征。（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到腦、肝、骨等。（四）肺外表現(xiàn)：又稱副癌綜合征。如肥大性骨關(guān)節(jié)病、男性乳房發(fā)育、內(nèi)分泌異常、神經(jīng)肌肉綜合征、高血鈣癥等。五、檢查：胸片：基礎(chǔ)檢查，但