【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 重要方法。 ⑴盆底肌肉鍛煉 盆底肌訓(xùn)練法（pelvic muscle exercise）早在1948年由婦科醫(yī)生Kegel提出，主要用以治療壓力性尿失禁。最新研究顯示盆底肌訓(xùn)練還可對(duì)某些尿頻、尿急和尿失禁有治療作用。這是因?yàn)榕璧准」δ苷系K與某些下尿路功能障礙的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān)：盆底肌支托力下降和尿道括約肌的張力降低，使尿道下垂或活動(dòng)度增加，尿道關(guān)閉功能不全，是出現(xiàn)壓力性尿失禁的重要原因。 盆底肌肉鍛煉的目的就是重建和加強(qiáng)盆底控制排尿的肌肉組織——提肛肌群。這些肌肉常起到維持盆腔內(nèi)臟器（膀胱、子宮、陰道以及肛腸等）正常解剖位置的作用，從而防止它們的脫垂。當(dāng)提肛肌群薄弱時(shí)，則較易形成盆腔臟器的脫垂，以及壓力性尿失禁的產(chǎn)生。在臨床中其常常作為醫(yī)生治療壓力性尿失禁的一線方案。盆底肌肉群的鍛煉可有多種方法，并且有的可以同時(shí)一起協(xié)同治療，效果更佳；此外盆底肌訓(xùn)練可以通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)（電刺激）的方式改變盆底肌的收縮，從而達(dá)到治療目的。主動(dòng)性盆底肌訓(xùn)練a、盆底肌肉鍛煉又稱為kegel操鍛煉，主要是加強(qiáng)盆底提升肌群（如：提肛肌等）的張力，從而加強(qiáng)了尿道外括約肌，使尿道關(guān)閉壓升高，起到防治壓力性尿失禁的作用，此外還可以預(yù)防盆腔臟器的脫垂。盆底肌肉鍛煉的同時(shí)還可以使膀胱逼尿肌松弛（尿道括約肌收縮時(shí)膀胱逼尿肌會(huì)反射性的松弛），從而可以減輕急迫性尿失禁患者的癥狀。盆底肌肉鍛煉在年輕女性中往往效果較佳，原因是她們能較準(zhǔn)確地鍛煉到盆底肌肉群，老年患者鍛煉的順應(yīng)性較差，在行鍛煉時(shí)最好再配合一些輔助的鍛煉，從而幫助她們盡量準(zhǔn)確地鍛煉到盆底肌肉群（如：生物反饋和電刺激治療等）。盆底肌肉鍛煉對(duì)于輕度的解剖型壓力性尿失禁效果最佳，對(duì)固有括約肌障礙型的壓力性尿失禁則無(wú)明顯療效。盆底肌肉鍛煉可以治療急迫性尿失禁或混合性尿失禁，對(duì)于男性前列腺術(shù)后的尿失禁也有一定幫助。盆底肌肉鍛煉的方法簡(jiǎn)單而言就是訓(xùn)練提肛肌群的收縮，就好像人們?cè)诳刂婆拍蚧虼蟊銜r(shí)的動(dòng)作一樣，可以同時(shí)伴有輕微的腹部、臀部以及大腿內(nèi)側(cè)肌群的收縮，但必須是以盆底提肛肌群收縮為主?；颊唛_始時(shí)可以模仿以下動(dòng)作，任何一種均可：類似終斷排尿的過(guò)程；類似抑制肛門排氣的過(guò)程；如果仍不能掌握，則可以把自己的手指伸入陰道內(nèi)，并進(jìn)行陰道收縮，如果手指感覺到陰道的收縮即可。以上三種方法簡(jiǎn)單易行，任何一種均可以較準(zhǔn)確的鍛煉到盆底肌肉群。具體方法：應(yīng)遵循個(gè)體化方案，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，開始可以每組收縮5次，（每次收縮5秒，放松5秒），每隔一小時(shí)做一組，患者可以在非劇烈運(yùn)動(dòng)下的任何狀態(tài)進(jìn)行鍛煉，包括：閱讀、看電視甚至在駕駛時(shí)。如果練到腰酸背疼，則說(shuō)明你鍛煉的肌肉不正確，不是盆底肌肉在收縮，而是腰部肌肉或腹部肌肉在收縮，這樣效果就差了，此時(shí)應(yīng)再參考以上三種模擬方法，嘗試找到正確的鍛煉方法。隨著患者鍛煉熟練度的增加。患者必須每天堅(jiān)持鍛煉，一般療程為至少34個(gè)月。如果平時(shí)較忙的患者，每天只要鍛煉兩次，每次大約化時(shí)10分鐘左右。方法是每組收縮25次，每次收縮時(shí)間為10秒，相應(yīng)放松時(shí)間也是10秒。每天做兩組，做第一組時(shí)可以慢慢的收縮，第二組則相應(yīng)要加快收縮的速度，該方法也可起到同樣的作用，一般需鍛煉46個(gè)月。對(duì)于較易健忘的患者，可以指導(dǎo)她們于當(dāng)日每次上廁所時(shí)進(jìn)行鍛煉，每組也是5次，這樣就可以保證她們每日的鍛煉量。每次收縮和放松時(shí)間為510秒，如開始不能堅(jiān)持，可以從每次23秒練起，逐漸增加收縮時(shí)間。 b、借助輔助工具的盆底肌肉鍛煉方法：陰道重物鍛煉法是一種有效的鍛煉盆底肌肉群的手段，尤其是用于絕經(jīng)前的女性。其基本原理就是往陰道內(nèi)置入類似塞子一樣的錐形重物，并進(jìn)行收縮，通過(guò)逐漸增加重物的重量，起到鍛煉盆底肌群的目的。一般重物的重量可分為5級(jí)：分別為20g、45g、60g和75g。錐形重物合適地放入陰道后，陰道周圍的肌肉群進(jìn)行有規(guī)律的收縮時(shí)間約為15分鐘左右，隨著肌肉力量的加強(qiáng)，以后鍛煉時(shí)間可增加至30分鐘，每日鍛煉兩次。如果患者在進(jìn)行Kegel操盆底鍛煉的同時(shí)，配合以陰道重物鍛煉的方法，往往能取得最佳的鍛煉效果。對(duì)于絕經(jīng)前的患者應(yīng)用該方法治療46周后的主觀治愈率和改善率約為7080%；對(duì)于絕經(jīng)后的患者進(jìn)行該方法鍛煉也會(huì)有一定的療效；但是對(duì)于有盆腔臟器脫垂的患者則效果不佳。c、生物反饋在盆底肌肉鍛煉中的應(yīng)用：生物反饋治療（biofeedback）是通過(guò)特定的儀器將患者不能直接感知的生物信號(hào)轉(zhuǎn)化成患者能通過(guò)五官直接感覺的信號(hào)，如視覺或聽覺信號(hào)，以幫助患者建立相應(yīng)的反應(yīng)，學(xué)會(huì)克服方法，從而達(dá)到治療目的。對(duì)于仍無(wú)法正確鍛煉到盆底肌肉的患者來(lái)說(shuō)，可以應(yīng)用盆底肌肉生物反饋的方法來(lái)找到正確的鍛煉方法。盆底肌肉生物反饋治療是提供反映會(huì)陰肌肉活動(dòng)情況的信號(hào)，以指導(dǎo)患者很好的有選擇性的收縮和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛。最早的盆底肌肉生物反饋治療儀器是Kegel設(shè)計(jì)的陰道測(cè)壓計(jì)，它由可放置于陰道內(nèi)的氣囊和手持式儀表組成，可通過(guò)測(cè)量陰道的壓力，反映會(huì)陰肌肉收縮情況，從而指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。之后又設(shè)計(jì)出尿道括約肌測(cè)壓計(jì)和肛門直腸測(cè)壓計(jì)，以反映會(huì)陰部壓力及腹內(nèi)壓。近來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們可以借助電子儀器和計(jì)算機(jī)的幫助，通過(guò)視覺或聽覺的方式來(lái)反映出患者盆底肌肉的活動(dòng)情況，從而提醒患者是否正確鍛煉到盆底肌肉。一般放置兩個(gè)傳感器，一個(gè)放在患者陰道或直腸內(nèi)，另一個(gè)置于腹部。傳感器很敏感，能感受到盆底肌肉收縮的信號(hào)，并以患者能感覺到的形式（視覺或聽覺）表現(xiàn)出來(lái)，這樣患者就能據(jù)此進(jìn)行準(zhǔn)確有效的肌肉鍛煉了。因此我們認(rèn)為對(duì)于那些較難掌握正確進(jìn)行盆底操的患者而言，在盆底操鍛煉時(shí)協(xié)同應(yīng)用生物反饋的方法往往能取得較佳的效果。電刺激盆底肌肉鍛煉 電刺激是指用特定參數(shù)的電流，刺激盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維，通過(guò)對(duì)效應(yīng)器的直接作用，或?qū)ι窠?jīng)通路活動(dòng)的影響，改變膀胱／尿道的功能狀態(tài)，以改善儲(chǔ)尿或排尿功能。電刺激治療于1958年由Caldwell首先提出，而應(yīng)用于臨床則始于20世紀(jì)70年代中期。目前，電刺激已成為下尿路功能障礙性疾病的治療方法之一，并已日漸成為部分排尿功能障礙性疾病的重要治療方法。 具體方法:經(jīng)陰道或肛門插入電極，以間歇式電流刺激盆底肌肉群，已婚女性多選擇經(jīng)陰道刺激，電極多呈棒狀，男性多選擇經(jīng)肛門刺激，電極多為啞鈴形。刺激電使用的電刺激參數(shù)各家報(bào)道不一。一般采用的電參數(shù)為： 4－10mA，波寬l－5ms，頻率20－50Hz（以20Hz低頻為多用）。每天治療2次，共8－12周。 此法主要用于治療壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。 壓力性尿失禁與尿道括約肌關(guān)閉能力下降、盆底肌反射延遲。盆底及尿道周圍肌肉和組織支托功能不全，以及壓力條件下肌肉的疲勞有關(guān)。電刺激可直接和通過(guò)神經(jīng)反射兩條途徑激活盆底肌，重建其神經(jīng)肌肉興奮性，使肌肉的收縮力增加；在接受較長(zhǎng)期電刺激后還可增加盆底橫紋肌中抗疲勞的肌纖維數(shù)量，并增強(qiáng)其活性。尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示，治療后尿道關(guān)閉壓增加，尤以最大尿道關(guān)閉壓改變明顯。此類患者使用高頻電流（30－35Hz）效果明顯。 對(duì)急迫性尿失禁的作用機(jī)制：正常人體盆底肌與膀胱間存在兩條神經(jīng)反射通路,即陰部神經(jīng)一骶髓一盆神經(jīng)（副交感）和陰部神經(jīng)一胸髓一腹下神經(jīng)（交感）通路。電刺激盆底肌時(shí)局部的肌肉和神經(jīng)受到刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)興奮交感通路和抑制副交感通路而抑制逼尿肌收縮。此類患者使用低頻電流（10HZ以下）效果明顯。 有關(guān)盆底肌電刺激的療效報(bào)道較多，但結(jié)果差異較大，有效率為 7％一91%不等，但大部分作者認(rèn)為效果較滿意，在主觀指標(biāo)（包括排尿狀況、24小時(shí)尿失禁次數(shù)、尿失禁量等）和客觀指標(biāo)（包括漏尿點(diǎn)壓、排尿量、殘余尿量、膀胱及各段尿道壓、最大尿道壓等）方面都有明顯改善。主要副作用為：少數(shù)患者因反復(fù)操作可能發(fā)生的陰道激惹和感染。 ⑵ 膀胱訓(xùn)練 按既定的排尿間隔時(shí)間表進(jìn)行排尿，達(dá)到控制膀胱容量，或減少尿失禁的發(fā)生，或預(yù)防膀胱高壓對(duì)上尿路損害的目的。治療方法：①一般情況下，日間每2小時(shí)排尿三次，夜間每4小時(shí)排尿1次，每次尿量應(yīng)小于350ml。若患者飲水量增加，或單次尿量增加則可適當(dāng)縮短排尿間隔時(shí)間；②低順應(yīng)性膀胱者應(yīng)依據(jù)膀胱測(cè)壓結(jié)果，以膀胱內(nèi)壓小于40cmH2O時(shí)的膀胱容量作為排尿量的參考值，以這一參考尿量制定排尿時(shí)間，通過(guò)定時(shí)測(cè)量膀胱壓力變化調(diào)整排尿間隔時(shí)間；③對(duì)有殘余尿或有輸尿管反流者可在第一次排尿間隔數(shù)分鐘后作第二次排尿。壓力性尿失禁的外科治療壓力性尿失禁分型：I型——是癥狀最輕的壓力性尿失禁，屬解剖型，僅為膀胱尿道后角的消失。該類型在Qtip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角小于30o；在漏尿點(diǎn)測(cè)壓試驗(yàn)中LPP值大于120 cm H2O。II型——也屬于解剖型，除了膀胱頸尿道后角的消失外，還同時(shí)伴有尿道后角的傾斜。在Qtip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角大于30 o；漏尿點(diǎn)測(cè)壓試驗(yàn)中LPP值大于90 cm H2O。III型——漏尿癥狀常很嚴(yán)重，屬于固有括約肌功能障礙型，為尿道本身關(guān)閉功能不全。在Qtip試驗(yàn)中棉簽與身體水平線交角小于30o；在漏尿點(diǎn)測(cè)壓試驗(yàn)中