【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 程序?！?應(yīng)急管理——□√ 是否制定有效的應(yīng)急預(yù)案；□√ 是否對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；□√ 是否建立健全應(yīng)急組織體系；□√ 應(yīng)急保障是否滿足應(yīng)急工作要求；□√ 是否按規(guī)定進(jìn)行應(yīng)急處置的培訓(xùn)和演練?！?人員培訓(xùn)——□√ 是否制定并實(shí)施了生產(chǎn)運(yùn)行的專業(yè)技能培訓(xùn)大綱或計(jì)劃；□√ 是否制定并實(shí)施了安全管理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)大綱或計(jì)劃；□√ 是否建立以安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理為主要內(nèi)容的全員安全教育制度；□√ 安全教育培訓(xùn)檔案是否規(guī)范完整?！?審計(jì)報(bào)告內(nèi)容：包括——□√ 安全審計(jì)檢查單中的某些審計(jì)項(xiàng)目或條款對(duì)被審計(jì)方是否適用；□√ 被審計(jì)方對(duì)照安全審計(jì)檢查單，對(duì)其管理體系制度和實(shí)際運(yùn)行是否符合判定準(zhǔn)則所做的聲明，標(biāo)明符合，不符合；□√ 對(duì)安全審計(jì)中判斷為不符合的審計(jì)項(xiàng)，按問題對(duì)安全運(yùn)行的危害程度及引發(fā)不安全事件的可能性，分為必改項(xiàng)和建議項(xiàng)；□√ 符合率和重點(diǎn)項(xiàng)符合率?！?審計(jì)報(bào)告還應(yīng)包括——□√ 用安全系數(shù)、失效概率、安全指標(biāo)（如事件頻率、財(cái)產(chǎn)損失率、傷亡率等）明確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)；□√ 用百分制計(jì)算出的審計(jì)得分；□√ 根據(jù)審計(jì)得分，提出的綜合評(píng)級(jí)。提請(qǐng)注意：獲得最高級(jí)別的分公司將獲得資源獎(jiǎng)勵(lì)，獲得最差級(jí)別的分公司將會(huì)受到追究主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、暫停運(yùn)營(yíng)整改一類處罰。我們?cè)谙蚴澜?00 強(qiáng)企業(yè)學(xué)習(xí)的同時(shí)，也應(yīng)該知道，他們安全管理的經(jīng)驗(yàn)■參閱：美國(guó)軍方的風(fēng)險(xiǎn)管理很大一部分來自于軍方。美國(guó)軍方的風(fēng)險(xiǎn)管理開始于第二次世界大戰(zhàn)后，當(dāng)時(shí)美國(guó)專門研究國(guó)防戰(zhàn)略的蘭德公司，引用德國(guó)數(shù)學(xué)家和物理家的研究成果，對(duì)德國(guó)V－2 導(dǎo)彈的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究。1957 年，前蘇聯(lián)宣布研制成功了洲際導(dǎo)彈，并把第一顆人造衛(wèi)星送上了天，這使美國(guó)政府大為震驚，為了占領(lǐng)空間優(yōu)勢(shì)，美國(guó)匆忙地進(jìn)行導(dǎo)彈技術(shù)的開發(fā)，采用了規(guī)劃、設(shè)計(jì)、研制、試驗(yàn)同時(shí)并進(jìn)的方法，由于對(duì)系統(tǒng)的可靠性和安全性研究不足，在一年的時(shí)間內(nèi)接連發(fā)生了4 次毀滅性的重大事故，每一次都造成了數(shù)百萬美元的損失，系統(tǒng)因?yàn)榘踩毕荻鴪?bào)廢，研制計(jì)劃落空。60 年代初，美國(guó)軍方組織學(xué)者運(yùn)用系統(tǒng)工程的原理、方法，對(duì)導(dǎo)彈開發(fā)中的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行了定性和分量的分析。隨著研究的深入，還能對(duì)事故進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)，導(dǎo)彈設(shè)備事故大幅度下降。隨后，美國(guó)軍方提出對(duì)國(guó)防裝備系統(tǒng)和工程系統(tǒng)的各個(gè)階段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期查明、消除或者控制危險(xiǎn)。20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)軍方完善、形成了“系統(tǒng)安全程序技術(shù)要求”（美軍標(biāo)準(zhǔn)MIL—STD—882A），幾經(jīng)增訂，一直沿用至今。下面列出的危險(xiǎn)嚴(yán)重度等級(jí)和危險(xiǎn)概率等級(jí)，即出自美軍MIL—STD—882A標(biāo)準(zhǔn)。危險(xiǎn)嚴(yán)重度劃分危險(xiǎn)概率分級(jí)Ⅰ類致命的，可造成人員死亡或系統(tǒng)損壞；Ⅱ類嚴(yán)重的，可造成嚴(yán)重傷害，嚴(yán)重職業(yè)病或主系統(tǒng)損壞；Ⅲ類危險(xiǎn)的，可造成輕傷，輕職業(yè)病或次要系統(tǒng)損壞；Ⅳ類可忽略的，不會(huì)造成傷害和職業(yè)病，系統(tǒng)不遭破壞。描述等級(jí)項(xiàng)目說明發(fā)生情況經(jīng)常A 幾乎經(jīng)常出現(xiàn)連續(xù)發(fā)生容易B 在一個(gè)項(xiàng)目的使用壽命中出現(xiàn)數(shù)次經(jīng)常發(fā)生偶然C 在一個(gè)項(xiàng)目壽命中有時(shí)出現(xiàn)有時(shí)發(fā)生很少D 可假定不會(huì)發(fā)生可能發(fā)生不易E 出現(xiàn)的概率接近于零可以假定不會(huì)發(fā)生進(jìn)入21 世紀(jì)后，美國(guó)軍方將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的領(lǐng)域，從裝備系統(tǒng)和工程系統(tǒng)，擴(kuò)展到訓(xùn)練和戰(zhàn)爭(zhēng)全過程。美國(guó)國(guó)防部在《推進(jìn)美國(guó)軍隊(duì)轉(zhuǎn)型》中提出：“要建設(shè)一支21 世紀(jì)的軍隊(duì)，就要平衡所有這些風(fēng)險(xiǎn)……在各種威脅出現(xiàn)之前就能夠預(yù)測(cè)到，并開發(fā)新的能力以阻止和威懾。”2002 年《美國(guó)陸軍轉(zhuǎn)型路線圖》提出：“管理好陸軍轉(zhuǎn)型需要把握《國(guó)防計(jì)劃指南》所說的四種風(fēng)險(xiǎn)：部隊(duì)管理風(fēng)險(xiǎn)、作戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)、未來風(fēng)險(xiǎn)和制度風(fēng)險(xiǎn)。”美軍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制的指導(dǎo)原則：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率進(jìn)行宏觀控制，可以使風(fēng)險(xiǎn)降低至最小。當(dāng)項(xiàng)目整體風(fēng)險(xiǎn)超出評(píng)價(jià)基準(zhǔn)很多時(shí)，取消該項(xiàng)目；當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)超出評(píng)價(jià)基準(zhǔn)不多時(shí)，采取挽救措施，調(diào)整目標(biāo)和策略；如風(fēng)險(xiǎn)不大可以接受時(shí)，則不必改變?cè)ㄓ?jì)劃，而集中注意力監(jiān)視已預(yù)見到的風(fēng)險(xiǎn)。2002 年5 月，美軍反復(fù)對(duì)“十字軍戰(zhàn)士”火炮計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估后，認(rèn)為“十字軍戰(zhàn)士”火炮過于笨重，與建設(shè)更加輕便、靈活、多能軍隊(duì)的初衷相悖，便毅然中止已耗資數(shù)十億美元的“十字軍戰(zhàn)士”火炮計(jì)劃，轉(zhuǎn)向加速研制精確制導(dǎo)彈藥。□ 美軍的風(fēng)險(xiǎn)管理過程：□√ 危險(xiǎn)評(píng)估（hazard assessment）：根據(jù)發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重程度進(jìn)行主觀的評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（risk assessment）：對(duì)所包含的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并決定組織是否接受此風(fēng)險(xiǎn)。此步驟中最關(guān)鍵的是危險(xiǎn)本質(zhì)（ the natureof hazard）方面的信息要精確，并且能夠主動(dòng)使用這些信息?！酢?危險(xiǎn)消除（hazard elimination）：找出那些是可消除的危險(xiǎn)并將其排除；否則，應(yīng)進(jìn)行下一步驟?！酢?危險(xiǎn)減輕（hazard reduction）：減少發(fā)生的機(jī)率或嚴(yán)重的程度，可經(jīng)由研究處理危險(xiǎn)的方法來減少危險(xiǎn)。按照“螺旋式發(fā)展”的思路，平衡近期作戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)與未來風(fēng)險(xiǎn)。在科索沃戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍曾經(jīng)暴露出因軍事轉(zhuǎn)型而降低部隊(duì)?wèi)?yīng)付近期風(fēng)險(xiǎn)的能力的問題。華盛頓戰(zhàn)略與國(guó)際問題研究中心關(guān)于《科索沃航空兵與導(dǎo)彈戰(zhàn)役的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)》的報(bào)告指出：“美國(guó)陸軍出現(xiàn)的部署問題部分是由于它的經(jīng)費(fèi)更多地用于改進(jìn)部隊(duì)的結(jié)構(gòu)上，而不是用在提高急需的戰(zhàn)備水平和部署能力方面?！＼?、海軍陸戰(zhàn)隊(duì)和不能F 不可能出現(xiàn)不可能發(fā)生空軍都在缺乏足夠的部署資源的條件下，長(zhǎng)期超負(fù)荷部署。他們還缺乏訓(xùn)練和戰(zhàn)備經(jīng)費(fèi)?！倍硪环矫妫袝r(shí)候“‘ 基于風(fēng)險(xiǎn)’的戰(zhàn)略途徑專注于近期風(fēng)險(xiǎn)，又?jǐn)D占了在人員、現(xiàn)代化和轉(zhuǎn)型方面的投資”。美軍為解決這種“遠(yuǎn)”、“近”之間此消彼長(zhǎng)的問題，開始采用螺旋式發(fā)展的思路，即摒棄一步到位的思想，先建立合理適當(dāng)?shù)幕鞠到y(tǒng)，然后逐步升級(jí)，保證正在轉(zhuǎn)型的系統(tǒng)不斷接受技術(shù)更新而不影響其現(xiàn)實(shí)性能和戰(zhàn)斗力，使前沿技術(shù)以階段性工程和生產(chǎn)的方式更快地裝備部隊(duì)，從而確保既能應(yīng)付近期作戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)，又能避免未來風(fēng)險(xiǎn)。2003 年3 月20 日，美國(guó)發(fā)動(dòng)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)?？偨y(tǒng)早在前一年的10 月份就簽署了戰(zhàn)爭(zhēng)文件，之所以會(huì)拖到來年3 月，是軍方風(fēng)險(xiǎn)管理的考慮。軍方參謀部門向國(guó)防部長(zhǎng)拉姆斯菲爾德提供了詳盡的《風(fēng)險(xiǎn)一覽表》，并根據(jù)國(guó)防部戰(zhàn)爭(zhēng)設(shè)想進(jìn)行實(shí)時(shí)更新。對(duì)美軍來說，打贏這場(chǎng)不對(duì)稱戰(zhàn)爭(zhēng)毫無問題，但是，他們要以最小的代價(jià)完成戰(zhàn)略目的，并且考慮戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)世界經(jīng)濟(jì)尤其是美國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槎烊∨悄茉聪淖畲蟮募竟?jié)，如果在冬天對(duì)主要產(chǎn)油國(guó)伊拉克發(fā)動(dòng)戰(zhàn)爭(zhēng)，勢(shì)必會(huì)帶來石油等能源產(chǎn)品的大幅漲價(jià)，這對(duì)于石油第一消費(fèi)國(guó)美國(guó)來說，是巨大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，美國(guó)人根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，把戰(zhàn)爭(zhēng)選擇了開春時(shí)節(jié)?；谖磥盹L(fēng)險(xiǎn)的考慮，針對(duì)2008 年年初俄空軍圖—95 轟炸機(jī)兩次逼近美國(guó)海軍太平洋艦隊(duì)“尼米茲”號(hào)核動(dòng)力航母事故，美國(guó)軍方評(píng)估后認(rèn)為，俄方恢復(fù)到“冷戰(zhàn)心理狀態(tài)”。然后，在戰(zhàn)略上進(jìn)行調(diào)整，加快了圍堵俄羅斯的步伐。崗位風(fēng)險(xiǎn)——雇員是主體? 人為因素? 性向測(cè)驗(yàn)? 行為觀察? 工作分析參閱：安全主管必修的閱人術(shù)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)：違章作業(yè)、雇員缺乏操作知識(shí)、技術(shù)不熟練、勞動(dòng)組織不合理和設(shè)備的缺陷是事件發(fā)生的主要原因。□ 崗位安全管理原則：□√ 主體原則。崗位是安全責(zé)任的主體?！酢?責(zé)任和權(quán)利對(duì)等原則?！酢?中心節(jié)點(diǎn)原則。崗位人員要對(duì)本崗位和相關(guān)整體負(fù)責(zé)，組織整體要對(duì)崗位安全負(fù)責(zé)。提請(qǐng)注意：對(duì)社會(huì)而言，政府是職業(yè)健康安全環(huán)保的監(jiān)管主體，第二章組織是職業(yè)健康安全環(huán)保的責(zé)任主體。在組織里，崗位是職業(yè)健康安全環(huán)保管理的最小單位，是風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的責(zé)任主體。崗位風(fēng)險(xiǎn)管理：組織開展崗位作業(yè)危害和不安全行為辨識(shí)活動(dòng)，對(duì)基層關(guān)鍵崗位人員、工藝、設(shè)備變更及時(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)，將危害因素識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及控制與日常生產(chǎn)運(yùn)行和現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)緊密結(jié)合，合理確定危害因素辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的頻次和時(shí)機(jī)，建立動(dòng)態(tài)、有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估機(jī)制。人為因素定義：人為表現(xiàn)中的失誤被視為事故的主要原因，被稱為“人為失誤（humanerror）”。針對(duì)人為失誤的預(yù)測(cè)、判斷、預(yù)防等管理手段和人為失誤一起，共同構(gòu)成事故發(fā)生的主要原因，即人為因素（humanelement）。□ 人為因素，包括——□√ 系統(tǒng)工程規(guī)范的人失誤，如操作失誤、設(shè)計(jì)不當(dāng)、管理失誤；□√ 安全管理學(xué)研究的人的不安全行為，如違章操作、違章指揮等。提請(qǐng)注意：人為因素和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的兩大主因。人為因素占事故原因的98％。人為因素原則（Human Factorsprinciples）：人為因素原則指從人為表現(xiàn)的安全角度出發(fā)，應(yīng)用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、檢驗(yàn)、訓(xùn)練、操作、維修等各生產(chǎn)環(huán)節(jié)的指導(dǎo)原則?！?人為因素架構(gòu)包括□√ 人—軟件：人與軟件（如程序、手冊(cè)、檢查單、象征符號(hào)和計(jì)算機(jī)程序等）之間的關(guān)系?！酢?人—硬件：人與設(shè)備硬件的關(guān)系，考慮感官知覺、運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)、作業(yè)姿態(tài)，人機(jī)系統(tǒng)控制，使人機(jī)界面設(shè)計(jì)更為適合人的要求。□√ 人—環(huán)境：人主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境；設(shè)法改變環(huán)境以適應(yīng)人的要求，工作場(chǎng)所的照明、溫度、噪聲、空間，交通工具的加速度、時(shí)差等都對(duì)■人為因素人為差錯(cuò)的發(fā)生有很大的影響。內(nèi)容包括人體測(cè)量，環(huán)境因素，作業(yè)強(qiáng)度和疲勞。□√ 人—人：人際關(guān)系，團(tuán)隊(duì)行為，組織行為，組織文化。□ 人失誤原因：生理因素、心理因素、環(huán)境因素、管理因素?！酢?生理因素：視覺、聽覺、信息處理、注意力和感知力、記憶力、恐高癥、幽閉恐懼癥；健康狀況；酗酒、濫用藥物、毒品的影響?！酢?心理因素：責(zé)任心，個(gè)人和群體關(guān)系，承受壓力的能力；麻痹大意；臆測(cè)判斷；過度緊張和過分松弛，情緒焦躁反應(yīng)?！酢?環(huán)境因素：噪音和強(qiáng)烈氣味，照明，氣候和溫度，移動(dòng)和振動(dòng)，工作氣氛；來自家庭的壓力；與工作有關(guān)的任務(wù)量、時(shí)間的影響?！酢?管理因素：管理，監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)才能；避免差錯(cuò)及差錯(cuò)管理。主要表現(xiàn)是任務(wù)變動(dòng)頻繁，任務(wù)突然下達(dá)，現(xiàn)場(chǎng)組織混亂，容易造成操作人員的心理緊張而失去平衡狀態(tài)；作業(yè)過程中途停工、操作換人時(shí)，交接轉(zhuǎn)換手續(xù)不嚴(yán)，工具放置不規(guī)范等管理混亂現(xiàn)象。提請(qǐng)注意：體溫升高對(duì)人做出判斷能力造成極大的影響?！骈_始，升高1℃的體溫會(huì)造成平均12% 的錯(cuò)誤率，℃至39℃，錯(cuò)誤率升高至45%?！?管理與人為失誤：應(yīng)使操作人員處于自我控制狀態(tài)，必須具備以下3 個(gè)條件：□√ 了解自己正在做的工作；□√ 知道還有哪些工作要他們做；□√ 當(dāng)需要校正時(shí)，擁有調(diào)整手段?！?設(shè)備與人為失誤：需要考慮下列因素——□√ 是否對(duì)操作人員有直接的生理傷害；□√ 是否易于造成操作人員的錯(cuò)誤；□√ 設(shè)備設(shè)計(jì)應(yīng)具有一定的容錯(cuò)和防錯(cuò)性，能克服復(fù)雜環(huán)境帶來的危險(xiǎn)；□√ 故障下的安全操作；□√ 提供一個(gè)友好的顯示界面，系統(tǒng)應(yīng)顯示操作人員最關(guān)心、最直觀、最形象的信息，便于操作人員迅速而準(zhǔn)確地獲取信息；□√ 操作人員要能夠迅速有效地控制各個(gè)系統(tǒng)?！?設(shè)計(jì)與人為失誤：需要考慮下列因素——□√ 視覺因素，和諧愉悅的外觀；□√ 聽覺因素，減小操作人員所承受的噪音；□√ 觸覺因素，工作座椅和工作臺(tái)的舒適性；□√ 空間因素，操作時(shí)人體的活動(dòng)范圍。□ 建立一個(gè)正式的“人為失誤風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制”：□√ 人為失誤風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的目的在于提供開放、透明的方式，了解失誤的根源與其它相關(guān)因素，并加以改善解決以防范類似問題再次發(fā)生?！酢?人為失誤風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制，應(yīng)包含失誤報(bào)告、調(diào)查、分析統(tǒng)計(jì)、改善、反饋等功能。□√ 人為失誤風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告與調(diào)查，不應(yīng)以懲罰作為最終手段或目的?！酢?人為因素風(fēng)險(xiǎn)的削減應(yīng)有成效評(píng)估?！?人為失誤防范作業(yè)程序：□√ 包含發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、調(diào)查、改正、歸檔、反饋等環(huán)節(jié)。□√ 發(fā)現(xiàn)問題：○ 發(fā)現(xiàn)問題的方式可以是自我申報(bào)、異常事件、資料分析、上級(jí)督察等?！?制度中應(yīng)明確必須調(diào)查、報(bào)告的事件類型，其中應(yīng)涵蓋人為失誤問題?！?人為失誤防范作業(yè)中，應(yīng)鼓勵(lì)工作人員以自由、坦誠(chéng)的態(tài)度，報(bào)告任何與人為因素等安全信息，建立一個(gè)公正、安全的組織文化?！?應(yīng)確保當(dāng)事人或其它協(xié)助調(diào)查人員不會(huì)受到人事壓力?！?給予報(bào)告可能造成人為失誤問題的個(gè)人或團(tuán)體適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)?！酢?人為失誤判定與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：○ 事件是否為人為失誤及其風(fēng)險(xiǎn)程度，應(yīng)由調(diào)查單位負(fù)責(zé)判定?！?人為失誤風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)評(píng)估其嚴(yán)重性、可能性、可察覺性。○ 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)明確評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和分析方式，為后續(xù)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析提供參考。□√ 人為失誤調(diào)查：○ 在組織安全手冊(cè)中明確人為失誤的調(diào)查程序。○ 選定并訓(xùn)練專業(yè)的人為失誤調(diào)查人員?！?調(diào)查部門應(yīng)直接向最高管理者報(bào)告，并對(duì)調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)?！?調(diào)查方式應(yīng)以小組團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，以減少單一人員可能產(chǎn)生的思考盲點(diǎn)及偏見?！?調(diào)查目的在于找出造成人為失誤的相關(guān)因素，深入調(diào)查其直接因素與間接因素，并防止類似錯(cuò)誤再次發(fā)生，而不是簡(jiǎn)單追究失誤的責(zé)任。□√ 改正行動(dòng)與防范作為：○ 對(duì)于人為失誤的調(diào)查結(jié)果應(yīng)提出有效解決的方法與防范作為?！?人為失誤的防范不應(yīng)只是解決單一事件的問題，而應(yīng)是全面、整體、系統(tǒng)的解決問題。□√ 資料歸檔與分析：○ 應(yīng)建立人為失誤紀(jì)錄建檔留存的機(jī)制。○ 人為失誤防范應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的趨勢(shì)與頻率分析，以分析潛在問題及整體趨勢(shì)?！?人為失誤管理并不一定要持續(xù)性的監(jiān)控，但對(duì)于較具規(guī)模的航務(wù)單位，建議應(yīng)以計(jì)算機(jī)化數(shù)據(jù)庫進(jìn)行人為失誤數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存與分析，如此才能完全發(fā)揮人為失誤防范作業(yè)的效用?！酢?追蹤、回饋、分享：○ 應(yīng)建立回饋?zhàn)粉櫃C(jī)制，確保改正行動(dòng)能確實(shí)解決問題?！?對(duì)于調(diào)查結(jié)果與解決方式應(yīng)回報(bào)給所有參與及受影響的相關(guān)人員?！?除了敏感、機(jī)密的數(shù)據(jù)外，人為失誤防范作業(yè)應(yīng)做到信息共享?！?人為失誤調(diào)查案例分析應(yīng)作為人為因素訓(xùn)練或組織安全管理