【文章內容簡介】 程序?！?應急管理——□√ 是否制定有效的應急預案；□√ 是否對應急預案進行動態(tài)管理；□√ 是否建立健全應急組織體系；□√ 應急保障是否滿足應急工作要求；□√ 是否按規(guī)定進行應急處置的培訓和演練?！?人員培訓——□√ 是否制定并實施了生產(chǎn)運行的專業(yè)技能培訓大綱或計劃；□√ 是否制定并實施了安全管理人員的專業(yè)技能培訓大綱或計劃；□√ 是否建立以安全意識和風險管理為主要內容的全員安全教育制度；□√ 安全教育培訓檔案是否規(guī)范完整?！?審計報告內容：包括——□√ 安全審計檢查單中的某些審計項目或條款對被審計方是否適用；□√ 被審計方對照安全審計檢查單，對其管理體系制度和實際運行是否符合判定準則所做的聲明，標明符合，不符合；□√ 對安全審計中判斷為不符合的審計項，按問題對安全運行的危害程度及引發(fā)不安全事件的可能性，分為必改項和建議項；□√ 符合率和重點項符合率?！?審計報告還應包括——□√ 用安全系數(shù)、失效概率、安全指標（如事件頻率、財產(chǎn)損失率、傷亡率等）明確的風險評價；□√ 用百分制計算出的審計得分；□√ 根據(jù)審計得分，提出的綜合評級。提請注意：獲得最高級別的分公司將獲得資源獎勵，獲得最差級別的分公司將會受到追究主管領導責任、暫停運營整改一類處罰。我們在向世界500 強企業(yè)學習的同時，也應該知道，他們安全管理的經(jīng)驗■參閱：美國軍方的風險管理很大一部分來自于軍方。美國軍方的風險管理開始于第二次世界大戰(zhàn)后，當時美國專門研究國防戰(zhàn)略的蘭德公司，引用德國數(shù)學家和物理家的研究成果，對德國V－2 導彈的系統(tǒng)風險進行研究。1957 年，前蘇聯(lián)宣布研制成功了洲際導彈，并把第一顆人造衛(wèi)星送上了天，這使美國政府大為震驚，為了占領空間優(yōu)勢，美國匆忙地進行導彈技術的開發(fā)，采用了規(guī)劃、設計、研制、試驗同時并進的方法，由于對系統(tǒng)的可靠性和安全性研究不足，在一年的時間內接連發(fā)生了4 次毀滅性的重大事故，每一次都造成了數(shù)百萬美元的損失，系統(tǒng)因為安全缺陷而報廢，研制計劃落空。60 年代初，美國軍方組織學者運用系統(tǒng)工程的原理、方法，對導彈開發(fā)中的風險問題進行了定性和分量的分析。隨著研究的深入，還能對事故進行預測預報，導彈設備事故大幅度下降。隨后，美國軍方提出對國防裝備系統(tǒng)和工程系統(tǒng)的各個階段進行風險評估，早期查明、消除或者控制危險。20 世紀70 年代，美國軍方完善、形成了“系統(tǒng)安全程序技術要求”（美軍標準MIL—STD—882A），幾經(jīng)增訂，一直沿用至今。下面列出的危險嚴重度等級和危險概率等級，即出自美軍MIL—STD—882A標準。危險嚴重度劃分危險概率分級Ⅰ類致命的，可造成人員死亡或系統(tǒng)損壞；Ⅱ類嚴重的，可造成嚴重傷害，嚴重職業(yè)病或主系統(tǒng)損壞；Ⅲ類危險的，可造成輕傷，輕職業(yè)病或次要系統(tǒng)損壞；Ⅳ類可忽略的，不會造成傷害和職業(yè)病，系統(tǒng)不遭破壞。描述等級項目說明發(fā)生情況經(jīng)常A 幾乎經(jīng)常出現(xiàn)連續(xù)發(fā)生容易B 在一個項目的使用壽命中出現(xiàn)數(shù)次經(jīng)常發(fā)生偶然C 在一個項目壽命中有時出現(xiàn)有時發(fā)生很少D 可假定不會發(fā)生可能發(fā)生不易E 出現(xiàn)的概率接近于零可以假定不會發(fā)生進入21 世紀后，美國軍方將風險評估的領域，從裝備系統(tǒng)和工程系統(tǒng)，擴展到訓練和戰(zhàn)爭全過程。美國國防部在《推進美國軍隊轉型》中提出：“要建設一支21 世紀的軍隊，就要平衡所有這些風險……在各種威脅出現(xiàn)之前就能夠預測到，并開發(fā)新的能力以阻止和威懾?！?002 年《美國陸軍轉型路線圖》提出：“管理好陸軍轉型需要把握《國防計劃指南》所說的四種風險：部隊管理風險、作戰(zhàn)風險、未來風險和制度風險。”美軍風險評估和風險控制的指導原則：對風險發(fā)生的概率進行宏觀控制，可以使風險降低至最小。當項目整體風險超出評價基準很多時，取消該項目；當風險超出評價基準不多時，采取挽救措施，調整目標和策略；如風險不大可以接受時，則不必改變原定計劃，而集中注意力監(jiān)視已預見到的風險。2002 年5 月，美軍反復對“十字軍戰(zhàn)士”火炮計劃進行評估后，認為“十字軍戰(zhàn)士”火炮過于笨重，與建設更加輕便、靈活、多能軍隊的初衷相悖，便毅然中止已耗資數(shù)十億美元的“十字軍戰(zhàn)士”火炮計劃，轉向加速研制精確制導彈藥?！?美軍的風險管理過程：□√ 危險評估（hazard assessment）：根據(jù)發(fā)生的可能性和后果的嚴重程度進行主觀的評估。風險評估（risk assessment）：對所包含的風險進行評估，并決定組織是否接受此風險。此步驟中最關鍵的是危險本質（ the natureof hazard）方面的信息要精確，并且能夠主動使用這些信息?！酢?危險消除（hazard elimination）：找出那些是可消除的危險并將其排除；否則，應進行下一步驟?！酢?危險減輕（hazard reduction）：減少發(fā)生的機率或嚴重的程度，可經(jīng)由研究處理危險的方法來減少危險。按照“螺旋式發(fā)展”的思路，平衡近期作戰(zhàn)風險與未來風險。在科索沃戰(zhàn)爭中，美軍曾經(jīng)暴露出因軍事轉型而降低部隊應付近期風險的能力的問題。華盛頓戰(zhàn)略與國際問題研究中心關于《科索沃航空兵與導彈戰(zhàn)役的經(jīng)驗教訓》的報告指出：“美國陸軍出現(xiàn)的部署問題部分是由于它的經(jīng)費更多地用于改進部隊的結構上，而不是用在提高急需的戰(zhàn)備水平和部署能力方面?！＼?、海軍陸戰(zhàn)隊和不能F 不可能出現(xiàn)不可能發(fā)生空軍都在缺乏足夠的部署資源的條件下，長期超負荷部署。他們還缺乏訓練和戰(zhàn)備經(jīng)費。”而另一方面，有時候“‘ 基于風險’的戰(zhàn)略途徑專注于近期風險，又擠占了在人員、現(xiàn)代化和轉型方面的投資”。美軍為解決這種“遠”、“近”之間此消彼長的問題，開始采用螺旋式發(fā)展的思路，即摒棄一步到位的思想，先建立合理適當?shù)幕鞠到y(tǒng)，然后逐步升級，保證正在轉型的系統(tǒng)不斷接受技術更新而不影響其現(xiàn)實性能和戰(zhàn)斗力，使前沿技術以階段性工程和生產(chǎn)的方式更快地裝備部隊，從而確保既能應付近期作戰(zhàn)風險，又能避免未來風險。2003 年3 月20 日，美國發(fā)動伊拉克戰(zhàn)爭。總統(tǒng)早在前一年的10 月份就簽署了戰(zhàn)爭文件，之所以會拖到來年3 月，是軍方風險管理的考慮。軍方參謀部門向國防部長拉姆斯菲爾德提供了詳盡的《風險一覽表》，并根據(jù)國防部戰(zhàn)爭設想進行實時更新。對美軍來說，打贏這場不對稱戰(zhàn)爭毫無問題，但是，他們要以最小的代價完成戰(zhàn)略目的，并且考慮戰(zhàn)爭對世界經(jīng)濟尤其是美國經(jīng)濟帶來的風險，因為冬天取暖是能源消耗最大的季節(jié)，如果在冬天對主要產(chǎn)油國伊拉克發(fā)動戰(zhàn)爭，勢必會帶來石油等能源產(chǎn)品的大幅漲價，這對于石油第一消費國美國來說，是巨大的經(jīng)濟風險。因此，美國人根據(jù)風險管理的要求，把戰(zhàn)爭選擇了開春時節(jié)?；谖磥盹L險的考慮，針對2008 年年初俄空軍圖—95 轟炸機兩次逼近美國海軍太平洋艦隊“尼米茲”號核動力航母事故，美國軍方評估后認為，俄方恢復到“冷戰(zhàn)心理狀態(tài)”。然后，在戰(zhàn)略上進行調整，加快了圍堵俄羅斯的步伐。崗位風險——雇員是主體? 人為因素? 性向測驗? 行為觀察? 工作分析參閱：安全主管必修的閱人術崗位安全風險：違章作業(yè)、雇員缺乏操作知識、技術不熟練、勞動組織不合理和設備的缺陷是事件發(fā)生的主要原因?！?崗位安全管理原則：□√ 主體原則。崗位是安全責任的主體?！酢?責任和權利對等原則?！酢?中心節(jié)點原則。崗位人員要對本崗位和相關整體負責，組織整體要對崗位安全負責。提請注意：對社會而言，政府是職業(yè)健康安全環(huán)保的監(jiān)管主體，第二章組織是職業(yè)健康安全環(huán)保的責任主體。在組織里，崗位是職業(yè)健康安全環(huán)保管理的最小單位，是風險承擔的責任主體。崗位風險管理：組織開展崗位作業(yè)危害和不安全行為辨識活動，對基層關鍵崗位人員、工藝、設備變更及時開展風險識別、評價，將危害因素識別、風險評價及控制與日常生產(chǎn)運行和現(xiàn)場活動緊密結合，合理確定危害因素辨識、風險評價的頻次和時機，建立動態(tài)、有效的風險識別評估機制。人為因素定義：人為表現(xiàn)中的失誤被視為事故的主要原因，被稱為“人為失誤（humanerror）”。針對人為失誤的預測、判斷、預防等管理手段和人為失誤一起，共同構成事故發(fā)生的主要原因，即人為因素（humanelement）?！?人為因素，包括——□√ 系統(tǒng)工程規(guī)范的人失誤，如操作失誤、設計不當、管理失誤；□√ 安全管理學研究的人的不安全行為，如違章操作、違章指揮等。提請注意：人為因素和物的不安全狀態(tài)是導致事故發(fā)生的兩大主因。人為因素占事故原因的98％。人為因素原則（Human Factorsprinciples）：人為因素原則指從人為表現(xiàn)的安全角度出發(fā)，應用于產(chǎn)品設計、檢驗、訓練、操作、維修等各生產(chǎn)環(huán)節(jié)的指導原則?！?人為因素架構包括□√ 人—軟件：人與軟件（如程序、手冊、檢查單、象征符號和計算機程序等）之間的關系?！酢?人—硬件：人與設備硬件的關系，考慮感官知覺、運動特點、作業(yè)姿態(tài)，人機系統(tǒng)控制，使人機界面設計更為適合人的要求。□√ 人—環(huán)境：人主動適應環(huán)境；設法改變環(huán)境以適應人的要求，工作場所的照明、溫度、噪聲、空間，交通工具的加速度、時差等都對■人為因素人為差錯的發(fā)生有很大的影響。內容包括人體測量，環(huán)境因素，作業(yè)強度和疲勞。□√ 人—人：人際關系，團隊行為，組織行為，組織文化?！?人失誤原因：生理因素、心理因素、環(huán)境因素、管理因素?！酢?生理因素：視覺、聽覺、信息處理、注意力和感知力、記憶力、恐高癥、幽閉恐懼癥；健康狀況；酗酒、濫用藥物、毒品的影響?！酢?心理因素：責任心，個人和群體關系，承受壓力的能力；麻痹大意；臆測判斷；過度緊張和過分松弛，情緒焦躁反應?！酢?環(huán)境因素：噪音和強烈氣味，照明，氣候和溫度，移動和振動，工作氣氛；來自家庭的壓力；與工作有關的任務量、時間的影響?！酢?管理因素：管理，監(jiān)督和領導才能；避免差錯及差錯管理。主要表現(xiàn)是任務變動頻繁，任務突然下達，現(xiàn)場組織混亂，容易造成操作人員的心理緊張而失去平衡狀態(tài)；作業(yè)過程中途停工、操作換人時，交接轉換手續(xù)不嚴，工具放置不規(guī)范等管理混亂現(xiàn)象。提請注意：體溫升高對人做出判斷能力造成極大的影響?！骈_始，升高1℃的體溫會造成平均12% 的錯誤率，℃至39℃，錯誤率升高至45%。□ 管理與人為失誤：應使操作人員處于自我控制狀態(tài)，必須具備以下3 個條件：□√ 了解自己正在做的工作；□√ 知道還有哪些工作要他們做；□√ 當需要校正時，擁有調整手段?！?設備與人為失誤：需要考慮下列因素——□√ 是否對操作人員有直接的生理傷害；□√ 是否易于造成操作人員的錯誤；□√ 設備設計應具有一定的容錯和防錯性，能克服復雜環(huán)境帶來的危險；□√ 故障下的安全操作；□√ 提供一個友好的顯示界面，系統(tǒng)應顯示操作人員最關心、最直觀、最形象的信息，便于操作人員迅速而準確地獲取信息；□√ 操作人員要能夠迅速有效地控制各個系統(tǒng)?！?設計與人為失誤：需要考慮下列因素——□√ 視覺因素，和諧愉悅的外觀；□√ 聽覺因素，減小操作人員所承受的噪音；□√ 觸覺因素，工作座椅和工作臺的舒適性；□√ 空間因素，操作時人體的活動范圍?！?建立一個正式的“人為失誤風險防范機制”：□√ 人為失誤風險防范機制的目的在于提供開放、透明的方式，了解失誤的根源與其它相關因素，并加以改善解決以防范類似問題再次發(fā)生?！酢?人為失誤風險的防范機制，應包含失誤報告、調查、分析統(tǒng)計、改善、反饋等功能。□√ 人為失誤風險的報告與調查，不應以懲罰作為最終手段或目的?！酢?人為因素風險的削減應有成效評估?！?人為失誤防范作業(yè)程序：□√ 包含發(fā)現(xiàn)、評估、調查、改正、歸檔、反饋等環(huán)節(jié)?！酢?發(fā)現(xiàn)問題：○ 發(fā)現(xiàn)問題的方式可以是自我申報、異常事件、資料分析、上級督察等?！?制度中應明確必須調查、報告的事件類型，其中應涵蓋人為失誤問題?！?人為失誤防范作業(yè)中，應鼓勵工作人員以自由、坦誠的態(tài)度，報告任何與人為因素等安全信息，建立一個公正、安全的組織文化?！?應確保當事人或其它協(xié)助調查人員不會受到人事壓力。○ 給予報告可能造成人為失誤問題的個人或團體適當獎勵?！酢?人為失誤判定與風險評估：○ 事件是否為人為失誤及其風險程度，應由調查單位負責判定?！?人為失誤風險，應評估其嚴重性、可能性、可察覺性。○ 風險評估應明確評估標準和分析方式，為后續(xù)調查、統(tǒng)計分析提供參考?！酢?人為失誤調查：○ 在組織安全手冊中明確人為失誤的調查程序。○ 選定并訓練專業(yè)的人為失誤調查人員。○ 調查部門應直接向最高管理者報告，并對調查結果的準確性負責?！?調查方式應以小組團隊進行，以減少單一人員可能產(chǎn)生的思考盲點及偏見?！?調查目的在于找出造成人為失誤的相關因素，深入調查其直接因素與間接因素，并防止類似錯誤再次發(fā)生，而不是簡單追究失誤的責任?！酢?改正行動與防范作為：○ 對于人為失誤的調查結果應提出有效解決的方法與防范作為?！?人為失誤的防范不應只是解決單一事件的問題，而應是全面、整體、系統(tǒng)的解決問題?！酢?資料歸檔與分析：○ 應建立人為失誤紀錄建檔留存的機制。○ 人為失誤防范應進行數(shù)據(jù)的趨勢與頻率分析，以分析潛在問題及整體趨勢?！?人為失誤管理并不一定要持續(xù)性的監(jiān)控，但對于較具規(guī)模的航務單位，建議應以計算機化數(shù)據(jù)庫進行人為失誤數(shù)據(jù)的儲存與分析，如此才能完全發(fā)揮人為失誤防范作業(yè)的效用。□√ 追蹤、回饋、分享：○ 應建立回饋追蹤機制，確保改正行動能確實解決問題?！?對于調查結果與解決方式應回報給所有參與及受影響的相關人員?！?除了敏感、機密的數(shù)據(jù)外，人為失誤防范作業(yè)應做到信息共享?！?人為失誤調查案例分析應作為人為因素訓練或組織安全管理