【文章內(nèi)容簡介】 病例討論實施會議簽到管理 會議簽到表 病例討論 負責人 病例討論負 責人（主持人）主持討論。 病例主管醫(yī)生負責報告討論病例資料。 病例主管醫(yī)生負責病例討論的記錄。病例討論全部內(nèi)容記錄在病例討論記錄本中，病例討論匯總意見記錄在病例醫(yī)療文書中。 病例科室主任或上級醫(yī)生負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 病例討論負責人（主持人）負責討論意見匯總。 病例討論記錄 術前討論記錄 死亡討論記錄 病例討論 責任人及負責人 質(zhì)量管理部門 反饋表。 量管理部門上報病例討論結果。 質(zhì)量管理部門及時給與質(zhì)量審批意見。 病例討論結果反饋表 病例討論責任人 科教科 醫(yī)務科 審批意見。 醫(yī)務科 跟蹤病例討論結果應用情況，隨時對討論結果應用效果進行相應的指揮、協(xié)調(diào)、督促、考評。 醫(yī)務科負責 績效臨時任務目標的 考評 。 病例選擇 病例準備 討論準備 討論簽到 實施討論 討論結果反饋 落實審批意見 全院病例討論的實施 （一）由科主任確認病例討論時間、參加人員，并負責協(xié)調(diào)院內(nèi)病例討論； （二）討論病例的準備 1．由主治醫(yī)師協(xié)助分管醫(yī)師整理病歷文書，提出會診目的， 并寫出病歷摘要，備齊所有輔助檢查及影像學資料。院內(nèi)討論一般應提前 1 天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報至醫(yī)務部，由醫(yī)務科通知有關科室及人員。 2．病歷摘要格式及項目 ① 文頭：病例摘要。②第二項：順序記錄病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、入院體查、入院輔助檢查、初步診斷。③第三項：記錄入院后診療經(jīng)過。④：按時間先后順序記錄所有輔助檢查結果。⑤第五項：提出會診目的。除本科討論外，應把病歷摘要發(fā)到相關人員中；參加討論人員接到通知及摘要后應積極查找資料準備發(fā)言。 3．病例討論程序①主持人 簡要介紹所有要討論病倒和參加人員。②所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任匯報病歷。③按照所在科室、相關科室、其他科室、院領導的順序發(fā)言，也可根據(jù)主持人要求發(fā)言。④主持人總結。⑤主管住院醫(yī)師完成討論記錄的整理，整理后的討論記錄由科主任或主持人審簽名并放在病歷中保存。 臨床病例討論時應掌握的要領 討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料 一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據(jù)這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提 出待鑒別的疾病時，應盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。 注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂 特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。 不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。 疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應遵循的基 本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。 討論發(fā)言要結合國內(nèi)外有關文獻，但力求聯(lián)系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗教訓。 發(fā)揚爭鳴精神，復雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發(fā)言，誘導如何開動思維，提出問題，這是發(fā)揚技術為主、調(diào)動醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。 科領導及年高醫(yī)生要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內(nèi)外文獻，一方面要耐心聽取各級醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結。 嘉峪關市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務標準化工作流程 10 死亡病例討論 流程 違反醫(yī)療制度，報考核辦依 據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰 . 應重點進行死亡原因的分析，涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。結論應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經(jīng)驗教訓。 總結 記錄 討論由 主管醫(yī)師作好書面記錄，并將討論結果記錄于死亡病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。 病人死亡 死亡病例討論應在患者死亡后 1 周內(nèi)（特殊情況下立即討論）進行討論。 病例討論 由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，全體醫(yī)護人員參加，必要時請相關專業(yè)的相關人員參加。 討論內(nèi)容 日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術職稱、報告病歷、個人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗及教訓、記錄者及科主任簽名。 制定相應的考核管理辦法 : 各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。 嘉峪關市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務標準化工作流程 11 分級護理制度 制定相應的考核制度 特級護理 ，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ； ； ； ，需要嚴密監(jiān)護病情的患者； （ CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的的患者。 ，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 一級 護理 ； 床的患者； 。 ，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 二級 護理 ，仍需臥床的患者； 。 三級 護理 ； 。 違反醫(yī)療制度，報考核辦依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰 . 嘉峪關市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務標準化工作流程 12 手術安全核查 流程 制定相應的考核制度 三方 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士 麻醉實施前 核對患者身 份 、 手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料 。 手術開始前 核查患者身份、手術方式、手術部位與標識，風險預警 。 患者離開 手術室前 核查患者身份 、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 三方確認 ，在《手術安全核查表》上簽名 違反醫(yī)療制度，報考核辦依據(jù)考核辦法進行相應的獎 、罰 . 嘉峪關市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務標準化工作流程 13 住院病人手術流程 心理護理，介紹手術醫(yī)生，消除恐懼心理 洗澡、備皮、剪指、趾甲、避免受涼 術前 12 小時禁食、 4 小時禁飲、嬰兒術前 4 小時禁乳 做藥物過敏試驗 手術前 手術中 更衣、打手術前針、護送病人 進行手術 術者家人或領導在手術室外等候 手術后 安慰病人，告知手術成功，請安心休息 去枕平臥，頭 偏向一側(cè) 測血壓、脈搏、呼吸、保持引流管通暢，注意引流液性質(zhì) 進行各項治療、護理 及時巡視 嘉峪關市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務標準化工作流程 14 急診科 急救服務流程 院前急救病人 院內(nèi)急診病人