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正文內(nèi)容

機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)規(guī)范(編輯修改稿)

2025-05-12 23:49 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 實(shí)《關(guān)于車險(xiǎn)省間通賠實(shí)施理賠單證電子化的有關(guān)通知》的有關(guān)要求,嚴(yán)格按照時(shí)效執(zhí)行電子化操作。如案件單證未進(jìn)行電子化,由于單證郵寄丟失或郵寄不及時(shí)導(dǎo)致無法進(jìn)行后續(xù)處理或客戶投訴的,一律由單證收集地分公司承擔(dān)責(zé)任。 ,通賠案件滿足支付、墊付條件的,由接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書或書面支付通知書的處理地機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集相關(guān)費(fèi)用證明和明細(xì)清單,在通賠系統(tǒng)中做支付、墊付計(jì)算書,計(jì)算書核賠通過后由承保地電子化支付。處理地分公司對拒賠資料的真實(shí)準(zhǔn)確負(fù)責(zé),需要時(shí)有義務(wù)協(xié)助承保地分公司將拒賠通知書送達(dá)客戶手中。承保地依據(jù)處理地提供的拒賠資料,在24小時(shí)內(nèi)完成拒賠通知書的出具工作。退票案件由承保地統(tǒng)一修訂領(lǐng)款人信息,非承保地理算核賠案件,單證收集及理算機(jī)構(gòu)對收集的支付信息負(fù)責(zé),如出現(xiàn)退票情況,領(lǐng)款人信息單證收集及理算機(jī)構(gòu)須積極協(xié)助承保地聯(lián)系客戶,盡快修正領(lǐng)款人信息,并就退票問題加強(qiáng)對相關(guān)理算、核賠人員的考核。,應(yīng)負(fù)責(zé)將不需賠付案件的立案號提交立案注銷流程。(八)結(jié)案與歸檔,結(jié)案前需完成承保地滿意度評價(jià)工作。,處理地公司完成案件處理后,須及時(shí)將通賠案卷或單證資料流轉(zhuǎn)回承保地。第三章 一般賠案理賠處理流程第一節(jié) 接報(bào)案一、工作職能(一)負(fù)責(zé)受理、記錄客戶報(bào)案信息。(二)如實(shí)告知客戶相關(guān)權(quán)益,提醒客戶注意事項(xiàng)。(三)負(fù)責(zé)對客戶進(jìn)行差異化理賠服務(wù)和索賠流程引導(dǎo)。(四)負(fù)責(zé)對通過95518渠道獲得的各類重大或特殊案件進(jìn)行及時(shí)記錄并上報(bào)。二、工作模式所有報(bào)案統(tǒng)一由95518客戶服務(wù)中心歸口受理。受理報(bào)案主要有以下幾種模式:客戶撥打95518電話報(bào)案;客戶通過微信、掌上人保等方式報(bào)案;大災(zāi)期間,公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)記錄客戶報(bào)案信息并轉(zhuǎn)報(bào)案;補(bǔ)錄報(bào)案等。三、工作要點(diǎn)(一)接報(bào)案人員按公司制定統(tǒng)一的接報(bào)案標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)進(jìn)行操作,話術(shù)要簡潔、明確、禮貌。(二)根據(jù)客戶等級及案件分類,推薦適合的理賠服務(wù),根據(jù)與客戶的溝通結(jié)果,準(zhǔn)確發(fā)起VIP客戶服務(wù)流程、一般客戶服務(wù)流程及高風(fēng)險(xiǎn)客戶服務(wù)流程,并做好差異化服務(wù)引導(dǎo)。(三)按照報(bào)案人提供的保險(xiǎn)信息,查詢、核對保單等相關(guān)信息,核實(shí)報(bào)案人身份及與被保險(xiǎn)人關(guān)系。如果報(bào)案人為保險(xiǎn)代理人、修理單位等中介機(jī)構(gòu)人員的,要求報(bào)案人引導(dǎo)、協(xié)助被保險(xiǎn)人本人報(bào)案;收集被保險(xiǎn)人聯(lián)系方式,第三者車輛當(dāng)事人聯(lián)系方式、車輛信息等。 (四)詢問報(bào)案人與事故有關(guān)的案情和相關(guān)信息,根據(jù)詢問內(nèi)容規(guī)范記錄報(bào)案信息等內(nèi)容,初步判斷保險(xiǎn)責(zé)任。(五)對于涉及人員傷亡、水淹車、自燃等案件,應(yīng)提醒客戶相關(guān)理賠注意事項(xiàng)。(六)根據(jù)案情告知客戶必要的后續(xù)理賠事宜,發(fā)送所需的相關(guān)信息。(七)如客戶詢問代位追償索賠方式,向客戶介紹車損險(xiǎn)的三種索賠方式,即向責(zé)任對方索賠、向責(zé)任對方的保險(xiǎn)公司索賠、代位求償。對于符合代位求償?shù)陌讣绫槐kU(xiǎn)人要求代位求償,應(yīng)按代位求償相關(guān)規(guī)定做好記錄,并對客戶做好告知和引導(dǎo)。(八)通過客戶提供的相關(guān)信息未查詢到有效保單的但確認(rèn)在我公司投保的,應(yīng)做無保單臨時(shí)報(bào)案,對不在我公司投保的,應(yīng)提醒客戶及時(shí)向?qū)?yīng)保險(xiǎn)公司報(bào)案。(九)對于客戶向非95518專席報(bào)案的,公司首接人員應(yīng)引導(dǎo)客戶直接向95518專席報(bào)案;嚴(yán)格控制代客戶報(bào)案行為。(十)對明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的應(yīng)告知客戶,并做好解釋工作。(十一)對重大案件準(zhǔn)確標(biāo)注,及時(shí)向相關(guān)崗位、部門聯(lián)系人、負(fù)責(zé)人報(bào)告、溝通。第二節(jié) 調(diào)度一、工作職能(一)負(fù)責(zé)受理95518接報(bào)案崗提交的各類報(bào)案調(diào)度請求,根據(jù)調(diào)度規(guī)則以系統(tǒng)推送、電話、短信等形式通知查勘定損和人傷跟蹤人員進(jìn)行事故處理。(二)負(fù)責(zé)受理客戶救援、救助請求,聯(lián)系并調(diào)度協(xié)作單位開展相關(guān)工作。(三)按操作流程對調(diào)度信息進(jìn)行記錄,并及時(shí)向客戶反饋調(diào)度信息。二、工作模式和工具查勘調(diào)度的基本模式:一級調(diào)度為主要模式,二級調(diào)度為過渡模式;GIS智能調(diào)度為主,理賠系統(tǒng)調(diào)度為輔。 GIS全面使用后,將統(tǒng)一通過GIS調(diào)度;逐步提高自動(dòng)調(diào)度比例。(一)一級調(diào)度,即由95518客服直接調(diào)度的查勘、定損、人傷跟蹤調(diào)度任務(wù)給相應(yīng)人員的調(diào)度模式。(二)二級調(diào)度,即由二級調(diào)度人員分配查勘、定損、人傷跟蹤任務(wù)的調(diào)度模式。(三)智能調(diào)度,根據(jù)GIS智能調(diào)度系統(tǒng)設(shè)定的調(diào)度規(guī)則,派發(fā)調(diào)度任務(wù),包括自動(dòng)調(diào)度和人工智能調(diào)度。三、工作要點(diǎn)(一)判斷報(bào)案信息是否完整、規(guī)范,如報(bào)案信息不規(guī)范且影響調(diào)度工作的,將報(bào)案信息補(bǔ)充完善。(二)接到調(diào)度任務(wù)或需求時(shí)應(yīng)迅速、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行調(diào)度,并及時(shí)通知被調(diào)度的人員,登記后續(xù)處理人員及聯(lián)系方式。(三)調(diào)度時(shí)需要根據(jù)報(bào)案信息判斷調(diào)度類型,調(diào)度類型分為查勘調(diào)度、定損調(diào)度和人傷跟蹤調(diào)度,并按調(diào)度模式和規(guī)則進(jìn)行任務(wù)調(diào)度。(四)調(diào)度任務(wù)改派和追加時(shí)應(yīng)及時(shí)通知后續(xù)處理人員,調(diào)度任務(wù)注銷時(shí)應(yīng)填寫原因。(五)做好調(diào)度后續(xù)跟蹤工作,做好調(diào)度及其相關(guān)環(huán)節(jié)的流程監(jiān)控。(六)做好差異化客戶識別,銜接好報(bào)案與查勘、定損、人傷跟蹤等環(huán)節(jié)之間差異化流程適用的相關(guān)工作。(七)客戶及查勘人員需要提供救助服務(wù)的,應(yīng)立即實(shí)施救助調(diào)度,通知施救單位,登記相關(guān)救援信息。(八)確保掌握調(diào)度工作期間被調(diào)度人員的值班情況,協(xié)同理賠部門優(yōu)化規(guī)范調(diào)度規(guī)則。(九)當(dāng)遇到特殊天氣,報(bào)案量異常增多,根據(jù)分公司安排,及時(shí)啟動(dòng)極端天氣應(yīng)急預(yù)案并做好相關(guān)工作流程的銜接。第三節(jié) 查勘一、工作職責(zé)(一)及時(shí)與當(dāng)事人聯(lián)系,了解事故的經(jīng)過、原因,核實(shí)事故的真實(shí)性,查驗(yàn)保險(xiǎn)標(biāo)的,估計(jì)事故損失情況。(二)對事故現(xiàn)場、標(biāo)的車輛及三者車輛損失情況、財(cái)產(chǎn)損失情況進(jìn)行拍照并上傳至核心系統(tǒng)。(三)協(xié)助客戶進(jìn)行事故處理。對處于危險(xiǎn)狀態(tài)的事故車輛,積極協(xié)助客戶進(jìn)行現(xiàn)場施救。(四)根據(jù)道路交通事故處理的相關(guān)規(guī)定,協(xié)助客戶準(zhǔn)確進(jìn)行事故責(zé)任比例認(rèn)定。詢問并在系統(tǒng)中記錄客戶是否索賠,或指導(dǎo)客戶填寫《索賠申請書》,經(jīng)客戶簽字后拍照上傳到核心系統(tǒng)。(五)拍照收集客戶身份證、駕駛證、行駛證、銀行賬號信息,告知客戶需提交的索賠單證。(六)積極向客戶宣傳推薦公司特色理賠服務(wù)舉措,引導(dǎo)客戶選擇快速、便捷的特色理賠方案。指引客戶后續(xù)索賠流程。(七)根據(jù)客戶意愿,按公司要求引導(dǎo)客戶前往推薦修理廠進(jìn)行定損維修。(八)做好小額人傷案件的現(xiàn)場快速處理,其他涉及人傷案件應(yīng)及時(shí)向95518專線進(jìn)行反饋。(九)收集被保險(xiǎn)人及三者方的手機(jī)號碼等信息并上傳到系統(tǒng)。(十)根據(jù)查勘內(nèi)容,在系統(tǒng)中填寫《查勘記錄》,必要時(shí)可繕制紙質(zhì)《查勘記錄》,經(jīng)客戶簽字后拍照上傳到核心系統(tǒng)。(十一)對于疑難案件、重(特)大案件和風(fēng)險(xiǎn)案件,繕制詳細(xì)的詢問筆錄,經(jīng)客戶簽字后拍照上傳系統(tǒng),及時(shí)向上級報(bào)告并作好重要證據(jù)的前期固化與收集。(十二)如客戶詢問代位追償索賠方式,應(yīng)向客戶介紹車損險(xiǎn)的三種索賠方式,即向責(zé)任對方索賠、向責(zé)任對方的保險(xiǎn)公司索賠、代位求償。如被保險(xiǎn)人申請代位求償,應(yīng)按代位求償相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作,并對客戶做好告知和引導(dǎo)。(十三)對于客戶報(bào)錯(cuò)案、客戶重復(fù)報(bào)案、不屬于投保險(xiǎn)別或險(xiǎn)種出險(xiǎn)、客戶主動(dòng)放棄索賠等已報(bào)案但未立案案件,應(yīng)保留證據(jù),通知95518進(jìn)行報(bào)案注銷。對保險(xiǎn)責(zé)任有爭議的或客戶不同意放棄索賠的,應(yīng)在查勘記錄中詳細(xì)記錄,并提出建議。二、工作模式和工具(一)依托移動(dòng)查勘定損系統(tǒng),利用移動(dòng)終端為主要工具,配合使用PICC專用相機(jī)開展查勘工作。:即事故發(fā)生后客戶報(bào)案,車輛仍在出險(xiǎn)現(xiàn)場,查勘員前往出險(xiǎn)現(xiàn)場進(jìn)行查勘。該模式適用于客戶要求現(xiàn)場查勘或公司為控制風(fēng)險(xiǎn)而要求進(jìn)行現(xiàn)場查勘的案件。(客戶自助查勘)模式:客戶在出險(xiǎn)現(xiàn)場通過微信、掌上人保等軟件進(jìn)行拍照上傳,查勘人員遠(yuǎn)程進(jìn)行操作指引、照片審核并收集客戶出險(xiǎn)信息,在線審核案件真實(shí)性,完成查勘操作。該模式適用于普通客戶或VIP客戶且客戶不要求現(xiàn)場查勘的小額案件;不適用于高風(fēng)險(xiǎn)客戶、重大案件、代位求償案件、人傷案件、涉及兩車以上案件、夜間出險(xiǎn)及分公司認(rèn)為其他高風(fēng)險(xiǎn)、可疑案件。:即事故發(fā)生后,客戶在事故車輛離開現(xiàn)場后再向保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案,或者客戶報(bào)案后事故車輛離開現(xiàn)場,不能或不必在出險(xiǎn)現(xiàn)場進(jìn)行查勘工作。該模式適用于交警快速處理、快處快賠類型的案件、VIP客戶或綠色客戶未采用模式一和模式二的案件、分公司認(rèn)為必要并經(jīng)總公司理賠事業(yè)部批準(zhǔn)的其他類型案件;不適用于重大案件、高風(fēng)險(xiǎn)客戶、夜間出險(xiǎn)及分公司認(rèn)為其他高風(fēng)險(xiǎn)、可疑案件。:事故發(fā)生后,客戶在事故車輛離開現(xiàn)場后再進(jìn)行報(bào)案,或者客戶報(bào)案后事故車輛離開現(xiàn)場,為核實(shí)事故真實(shí)性,需客戶返回出險(xiǎn)現(xiàn)場進(jìn)行復(fù)勘工作。該模式適用高風(fēng)險(xiǎn)客戶、重大案件、夜間出險(xiǎn)及分公司認(rèn)為其他高風(fēng)險(xiǎn)、可疑案件。(二)依托移動(dòng)查勘定損系統(tǒng)和移動(dòng)終端,對于小額案件,經(jīng)客戶同意,可采用查定一體化模式,即在查勘時(shí),一并完成定損工作。三、工作要點(diǎn)(一)現(xiàn)場查勘要點(diǎn)(1)檢查并及時(shí)做好所需各種理賠單證的補(bǔ)充。(2)檢查并及時(shí)做好查勘工具特別是移動(dòng)查勘定損終端和PICC專用相機(jī)的調(diào)試、養(yǎng)護(hù)、維修和補(bǔ)充。(3)通過移動(dòng)查勘定損終端,通過查閱保單信息和報(bào)案詳情,了解出險(xiǎn)相關(guān)情況,重點(diǎn)查看歷史出險(xiǎn)情況。(4)接到查勘調(diào)度任務(wù)后,5分鐘內(nèi)主動(dòng)與客戶取得聯(lián)系,大致了解案件情況,確認(rèn)具體的出險(xiǎn)地點(diǎn)。(5)按照設(shè)有分支機(jī)構(gòu)的城區(qū)范圍內(nèi)30分鐘、非城區(qū)60分鐘的服務(wù)承諾,合理約定到達(dá)時(shí)間,并應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。(1)嚴(yán)格執(zhí)行公司查勘工作“五個(gè)一”要求。查勘人員趕赴現(xiàn)場,第一次接觸到客戶時(shí),要送上一句溫馨的話語;向被保險(xiǎn)車輛駕駛?cè)藛T、隨車人員每人贈(zèng)送一瓶礦泉水;查勘完成后,向客戶一次性明確告知索賠所需要提供的相關(guān)材料清單并向客戶書面出具,指導(dǎo)客戶做好后續(xù)理賠工作,送上一份《車險(xiǎn)理賠指南》(將提醒客戶的事項(xiàng)在指南中標(biāo)注);向客戶遞送一張客戶服務(wù)監(jiān)督卡,并向客戶說明服務(wù)監(jiān)督卡上每個(gè)電話的用途;查勘操作結(jié)束后,提醒客戶公司稍后將進(jìn)行服務(wù)滿意度回訪,請客戶對查勘工作進(jìn)行評價(jià)。(2)根據(jù)不同的案件等級,提供差異化的理賠服務(wù)。①VIP客戶案件,按照專屬流程并利用專屬通道,盡可能滿足客戶的期望,著重突出更方便、更快捷、更優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)。②普通客戶案件,按照行業(yè)規(guī)范和公司要求,滿足客戶的合理期望,突出方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)。③高風(fēng)險(xiǎn)客戶案件,按照行業(yè)規(guī)范和公司要求,針對不同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),實(shí)施嚴(yán)格的審核。在做好客戶服務(wù)的同時(shí),突出對風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)控。(3)涉及到人員傷亡和財(cái)產(chǎn)設(shè)施損失的案件,要提醒客戶及時(shí)向交管部門報(bào)案,積極協(xié)助客戶撥打急救電話,做好傷員救治的協(xié)助工作。對于人傷輕微、符合條件,且傷者和被保險(xiǎn)人均愿意采用現(xiàn)場一次性方式處理的,按照小額人傷案件處理流程現(xiàn)場處理。(4)對于符合道路交通事故自行協(xié)商處理?xiàng)l件的賠案,應(yīng)現(xiàn)場協(xié)助事故確認(rèn)事故責(zé)任,無需再通過交警處理劃分責(zé)任。對于不符合自行協(xié)商處理?xiàng)l件的賠案,應(yīng)提醒客戶向交通管理部門報(bào)案,并協(xié)助保護(hù)現(xiàn)場。(5)如果事故車輛尚處于危險(xiǎn)狀態(tài)或者失去行駛能力,應(yīng)協(xié)助客戶采取有效的施救、保護(hù)措施,避免損失擴(kuò)大。在征得客戶同意后,應(yīng)及時(shí)協(xié)助聯(lián)系救援。如果客戶選擇自行聯(lián)系施救時(shí),要及時(shí)向客戶說明施救費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)。(6)查驗(yàn)肇事駕駛?cè)笋{駛證、特種車操作證、營業(yè)性客車資格證的有效性。對駕駛員未攜帶駕照的,應(yīng)記錄身份證號碼并在查勘記錄中寫明情況,請其簽字確認(rèn);注意觀察駕駛?cè)说木駹顩r,是否有飲酒、吸毒等可疑表現(xiàn),如有上述情況應(yīng)及時(shí)報(bào)警處理。非被保險(xiǎn)人本人駕車時(shí),還應(yīng)核實(shí)駕駛?cè)?、?bào)案人的身份以及與被保險(xiǎn)人的關(guān)系,并取得與被保險(xiǎn)人聯(lián)系,告知事故出險(xiǎn)情況并核實(shí)相關(guān)信息。(7)查驗(yàn)肇事車輛的車型、VIN碼/車架號等信息,確認(rèn)肇事車輛是否為承保標(biāo)的;查驗(yàn)肇事車輛的行駛證是否有效,是否按期年檢;查驗(yàn)肇事車輛出險(xiǎn)時(shí)的使用性質(zhì)是否與承保情況相符,車輛有無進(jìn)行改裝或加裝設(shè)備,是否存在危險(xiǎn)程度顯著增加。(8)涉及第三方車輛的,應(yīng)查驗(yàn)并記錄第三方車輛的車牌號碼、車型,以及第三方車輛的交強(qiáng)險(xiǎn)保單號、駕駛?cè)诵彰?、?lián)系方式等信息。(9)結(jié)合車輛損失狀況、現(xiàn)場痕跡、報(bào)案人對出險(xiǎn)經(jīng)過的陳述,核實(shí)事故的真實(shí)性。重點(diǎn)注意節(jié)假日午后或夜間發(fā)生的嚴(yán)重交通事故是否存在酒駕,碰撞痕跡不符的案件是否擅自移動(dòng)現(xiàn)場或謊報(bào)出險(xiǎn)地點(diǎn),是否存在違反安全裝載規(guī)定以及是否為事故發(fā)生直接原因,兩次事故出險(xiǎn)時(shí)間接近的案件是否存在重復(fù)索賠。對老舊車型出險(xiǎn)和存在疑點(diǎn)的案件,應(yīng)對事故真實(shí)性和出險(xiǎn)經(jīng)過重點(diǎn)調(diào)查。(10)結(jié)合承保情況和查勘情況,判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或存在條款列明的責(zé)任免除的、加扣免賠情形的,應(yīng)收集好相關(guān)證據(jù),并在查勘記錄中注明。暫時(shí)不能對保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行判斷的,應(yīng)在查勘記錄中寫明理由,后續(xù)參考事故部門的認(rèn)定進(jìn)行處理。(11)根據(jù)受損車輛、貨物及其他財(cái)產(chǎn)的損失程度,參照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),盡可能準(zhǔn)確的估計(jì)事故損失金額。(12)事故照片必須使用移動(dòng)終端或者公司PICC專用相機(jī)進(jìn)行拍攝。照片應(yīng)包含反映事故現(xiàn)場的全景全貌照片,反映受損車輛車牌號碼、VIN碼/車架號的照片,反映車輛、財(cái)產(chǎn)損失部位、損失程度的照片,并與交通事故查勘筆錄的有關(guān)記載保持一致;拍攝內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、全面的反映被攝對象;拍攝事故痕跡時(shí),可使用合適的測量工具對高度、長度進(jìn)行參照拍攝。特別強(qiáng)調(diào):采集事故照片時(shí),不得要求拍攝客戶與事故車的人車合影照片。(13)指導(dǎo)客戶填寫索賠申請,并請客戶在所需理賠單證正確位置簽字或蓋章。(14)單證收集①領(lǐng)款人信息使用移動(dòng)查勘定損終端,要在“單證收集”功能下進(jìn)行完整的領(lǐng)款人信息錄入和采集。對收集的信息要認(rèn)真核對并準(zhǔn)確錄入。未使用移動(dòng)查勘定損終端,要完整記錄領(lǐng)款人信息,或使用PICC專用相機(jī)拍照采集。②單證收集使用移動(dòng)查勘定損終端,對案件所需單證類別進(jìn)行勾選,并對應(yīng)相關(guān)單證進(jìn)行拍照。未使用移動(dòng)查勘定損終端,則使用PICC專用相機(jī)對相關(guān)單證進(jìn)行拍照采集。(15)遇重特大事故、群死群傷事故、偏僻地區(qū)出險(xiǎn)事故,應(yīng)雙人共同前往現(xiàn)場開展查勘工作;22時(shí)至次日8時(shí)出險(xiǎn)的案件,鼓勵(lì)雙人查勘,保證事故查勘信息的真實(shí)性、完整性;最大程度保證查勘人員的自身安全。(二)在線查勘方式要點(diǎn)、掌上人保等手機(jī)軟件,通過對操作方法耐心細(xì)致的講解,讓客戶通過自助理賠模式,方便快捷的
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