【文章內(nèi)容簡介】 反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或終止時間接近、保險年度內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進行提示。(八)理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進行補充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸崱蚀_、詳實。(九)理賠信息系統(tǒng)應具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作。鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統(tǒng)功能。(十)理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當簡化流程。(十一)理賠信息系統(tǒng)應加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號。第四十一條 公司應制訂應急處理機制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務(wù)工作及時有序進行。第二節(jié) 接報案第四十二條 公司應實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構(gòu)管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。第四十三條 公司應建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術(shù)詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標志，并應錄入具體原因。公司應對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機制。第四十五條 接報案時，理賠信息系統(tǒng)應自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應設(shè)警示標志，防止重復報案并降低道德風險。第四十六條 公司應積極引導被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構(gòu)或個人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。第四十七條 公司接報案受理人員應仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應盡可能詳盡，至少應包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。第三節(jié)調(diào)度第四十八條 公司應建立完善、科學的調(diào)度體系，利用信息化手段準確調(diào)度，提高效率。第四十九條 公司應通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。第四節(jié) 查勘第五十條 公司應通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。公司應加大對疑難重大案件復勘力度，并對第一現(xiàn)場、復勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進行統(tǒng)計。公司應建立查勘應急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。第五十一條 理賠案件查勘報告應真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫完整規(guī)范。重要項目至少應包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等?，F(xiàn)場照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術(shù)手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。查勘信息應及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調(diào)查取證。查勘人員應向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請?！八髻r須知”至少應包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。第五十三條 公司查勘人員應在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。第五十四條 公司應對委托外部機構(gòu)查勘嚴格管理。公司應制定外部合作機構(gòu)資質(zhì)標準，并與委托查勘機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機構(gòu)委托外部機構(gòu)查勘的，應經(jīng)總公司審批授權(quán)。第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽(標簽)，加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：(一)第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。(二)第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼。對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼。(三)水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。第五十六條 公司應嚴格按照《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責任。情形復雜的，應在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié) 立 案第五十七條 公司應加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應實行報案即立案。接到報案后應及時在理賠信息系統(tǒng)中進行立案處理。系統(tǒng)應設(shè)置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。第五十八條 公司應及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進行自動估損賦值的，應本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。第六節(jié) 定損(估損)第五十九條 公司定損人員應準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認損失部位和項目。第六十條 定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應征得客戶同意并簽字確認。第六十一條 公司應對委托外部機構(gòu)定損嚴格管控。第七節(jié) 報核價第六十二條 公司應建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。第六十三條 公司應維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。公司應采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準和認證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標準、有合法商標、質(zhì)量檢驗合格的配件。第八節(jié) 核 損第六十四條 公司應高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。第六十五條 核損人員應認真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責任。鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。第六十六條 核損人員應對定損人員提交的標的損失項目、修復方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標志。第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核第六十八條 總公司應建立人身傷亡案件(以下簡稱為“人傷”)審核專業(yè)管理團隊，省級及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤(調(diào)查)和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實務(wù)，應實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標。公司原則上應設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。公司應加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。人傷審核人員應主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結(jié)果。在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應及時就診療方案、用藥標準、后續(xù)治療費用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人