【文章內(nèi)容簡介】 反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或終止時間接近、保險年度內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。(八)理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進(jìn)行補充修正，確保客戶信息真實、準(zhǔn)確、詳實。(九)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作。鼓勵公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。(十)理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當(dāng)簡化流程。(十一)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號。第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務(wù)工作及時有序進(jìn)行。第二節(jié) 接報案第四十二條 公司應(yīng)實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構(gòu)管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。第四十三條 公司應(yīng)建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機制。第四十五條 接報案時，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報案并降低道德風(fēng)險。第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構(gòu)或個人代被保險人報案的，公司應(yīng)要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進(jìn)行核實。第四十七條 公司接報案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問并記錄報案信息，報案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。第三節(jié)調(diào)度第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。第四節(jié) 查勘第五十條 公司應(yīng)通過移動終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。公司應(yīng)加大對疑難重大案件復(fù)勘力度，并對第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計。公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。第五十一條 理賠案件查勘報告應(yīng)真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項目至少應(yīng)包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等?，F(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。查勘信息應(yīng)及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應(yīng)提交上級管理人員，對查勘人員進(jìn)行考核處罰。第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進(jìn)行調(diào)查取證。查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請?！八髻r須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。第五十四條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機構(gòu)委托外部機構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽(標(biāo)簽)，加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：(一)第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。(二)第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼。對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼。(三)水損事故中對損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。第五十六條 公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié) 立 案第五十七條 公司應(yīng)加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實行報案即立案。接到報案后應(yīng)及時在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。第五十八條 公司應(yīng)及時充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進(jìn)行自動估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應(yīng)根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。第六節(jié) 定損(估損)第五十九條 公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認(rèn)損失部位和項目。第六十條 定損人員應(yīng)及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過后的損失確認(rèn)書，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。第六十一條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)定損嚴(yán)格管控。第七節(jié) 報核價第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗合格的配件。第八節(jié) 核 損第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。第六十五條 核損人員應(yīng)認(rèn)真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責(zé)任。鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。第六十六條 核損人員應(yīng)對定損人員提交的標(biāo)的損失項目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進(jìn)行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件(以下簡稱為“人傷”)審核專業(yè)管理團(tuán)隊，省級及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤(調(diào)查)和醫(yī)療審核團(tuán)隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實務(wù)，應(yīng)實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標(biāo)。公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。人傷審核人員應(yīng)主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應(yīng)積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人