【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 全面客觀地評(píng)價(jià)各項(xiàng)侵入性操作醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)性，則應(yīng)采取逐步回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法才能得出令人信服的結(jié)論。二、免疫抑制治療惡性腫瘤疾病如各種實(shí)體瘤、血液、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤等，免疫應(yīng)答過(guò)度表達(dá)的病人如牛皮癬、紅斑狼瘡、慢性腎病，以及各種感染中毒性休克垂危病人及臟器移植病人等，均需要接受各種免疫抑制療法，如放射治療(直線加速器、鈷60等)、化學(xué)治療(細(xì)胞毒藥物、抗細(xì)胞代謝類藥物等)及激素治療等。這一類治療的共同弊端即為對(duì)機(jī)體抗感染免疫機(jī)能的嚴(yán)重?fù)p傷，如放療、化療對(duì)骨髓造血功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能抑制，使周圍血中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞減少、抑制其抗體產(chǎn)生；殺傷增殖迅速的正常上皮細(xì)胞，尤對(duì)腸道粘膜柱狀上皮的損傷，導(dǎo)致腸壁粘膜上皮壞死、潰瘍出血，破壞了正常腸道抗細(xì)菌定植的免疫、機(jī)械屏障作用，為細(xì)菌易位洞開了門戶，成為內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)理。類固醇類激素應(yīng)用，尤其大量、持續(xù)應(yīng)用，抑制正常腎上腺皮質(zhì)功能，并促使腎上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制細(xì)胞吞噬作用，使T細(xì)胞功能衰退，封閉淋巴因子、抗體的產(chǎn)生，從而抑制機(jī)體對(duì)炎癥應(yīng)答反應(yīng)，抑制抗體及干擾素的活性。三、抗菌藥物應(yīng)用：抗菌藥物使用不當(dāng)、濫用，與人體正常微生態(tài)失衡導(dǎo)致內(nèi)源性感染密切相關(guān)。感染病原微生物監(jiān)測(cè)制度一、監(jiān)測(cè)意義，對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制起到指導(dǎo)作用。、消毒效果。、感染環(huán)節(jié)，揭示傳播途徑，剖析感染的高危因素，是保護(hù)易感人群的重要依據(jù)。，是指導(dǎo)、評(píng)價(jià)抗生素合理使用的重要依據(jù)。二、病原體特點(diǎn)、厭氧菌及真菌、病毒、支原體、原蟲等病原體，但90％以上為條件致病菌(機(jī)會(huì)病原體)，極大部分是原來(lái)人體正常的微生物群。、葡萄糖不發(fā)酵陰性菌(銅綠假單胞菌)占極大多數(shù)，按菌株數(shù)量排列名列一、三位。、厭氧菌的感染率正在增多，真菌中幾乎60％～80％的為白色念珠菌。白色念珠菌在正常人體的口腔、腸道、陰道中存在，只有當(dāng)廣譜抗生素長(zhǎng)期使用，機(jī)體免疫力下降時(shí)才導(dǎo)致菌群失調(diào)出現(xiàn)白色念珠菌感染。厭氧菌以類桿菌、消化球菌、梭菌檢出率增加。：醫(yī)院感染病原菌在機(jī)體感染后，受到體內(nèi)吞噬細(xì)胞、溶菌酶、補(bǔ)體、膽汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治療誘導(dǎo)，又受外環(huán)境中各種消毒液的影響下，均可使其細(xì)胞壁缺損、丟失，形成L型菌，成為重癥感染、L型菌所致敗血癥的誤診的主要原因，也是反復(fù)發(fā)作慢性感染患者中常見的一種耐藥性極強(qiáng)的特殊形式的菌型感染。三、病原微生物監(jiān)測(cè)任務(wù)(1)提高標(biāo)本送檢率。臨床醫(yī)生必須在治療前做到有樣必采，并要求達(dá)到正確采樣，尤在懷疑厭氧菌感染時(shí)更為重要。(2)標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送。檢驗(yàn)科技術(shù)人員深入臨床第一線指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)各類標(biāo)本的正確采集，探討標(biāo)本最佳采集時(shí)間，以及運(yùn)送、接種等注意事項(xiàng)。(3)提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。大力推廣先進(jìn)的微生物檢驗(yàn)技術(shù)，減少繁重的人工勞作，廣泛應(yīng)用自動(dòng)、半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)和藥敏測(cè)試儀，采用微量峰值法藥鑒定，能準(zhǔn)確測(cè)出MIC，此外應(yīng)用DNA擴(kuò)增儀，能作出早期鑒定，對(duì)危重病人可采用“分級(jí)報(bào)告”方法，先報(bào)細(xì)菌涂片，初步培養(yǎng)，日后再報(bào)告完整的細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果。建立細(xì)菌耐藥性定期監(jiān)測(cè)信息反饋制度，定期按地區(qū)、醫(yī)院不同級(jí)別通報(bào)各自的醫(yī)院感染菌株及耐藥譜情況，指導(dǎo)臨床合理用藥，改變經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性。、報(bào)告和防患于未然較短時(shí)間內(nèi)在同一病區(qū)或于某一病人群體中連續(xù)發(fā)生數(shù)例同源病原體的醫(yī)院內(nèi)感染，稱為醫(yī)院感染的暴發(fā)，如其發(fā)生率超過(guò)本底感染發(fā)生率的3倍，稱為暴發(fā)流行。醫(yī)院感染暴發(fā)流行不像甲肝、霍亂等那樣有典型傳染特征，因此，病區(qū)監(jiān)控人員難以早期發(fā)現(xiàn)，但病原微生物檢驗(yàn)人員熟悉全院各病區(qū)醫(yī)院感染病原微生物的分布和變化。常見感染病原體短時(shí)增多、新的耐藥菌株出現(xiàn)以及罕見感染病原體的發(fā)現(xiàn)，必須進(jìn)行流行病原體同原性鑒定，一般采用表型鑒定(血清、噬菌體、耐藥譜、細(xì)菌素等)，如有條件，開展質(zhì)粒圖譜、核酸內(nèi)切酶圖譜、核酸探針等基因分型方法鑒定，達(dá)到快速、特異診斷，對(duì)某些不易培養(yǎng)或費(fèi)時(shí)很長(zhǎng)的病原體，如病毒、厭氧菌等也不失是一種有效的方法。，提高學(xué)術(shù)研究水平及醫(yī)院感染管理水平(1)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)入目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)感染重點(diǎn)科室、多發(fā)部位的感染進(jìn)行研究。(2)要結(jié)合臨床開展腸道正常菌群的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，研究侵入性操作對(duì)腸道微生態(tài)平衡的影響，外科預(yù)防性抗生素使用對(duì)腸道微生態(tài)平衡的影響，圍手術(shù)期用藥在預(yù)防醫(yī)院感染中的價(jià)值，選擇性消化道去污染治療在預(yù)防醫(yī)院感染中的意義等。抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)制度抗菌藥物廣泛使用，破壞了人體內(nèi)正常存在的微生物群與宿主(人體)的生態(tài)平衡，導(dǎo)致正常微生物群在定量、定位方面的生物學(xué)行為改變，由原不致病的或在特定條件才致病的機(jī)會(huì)病原體成為致病的病原體，引發(fā)內(nèi)源性感染。為規(guī)范抗菌藥物的使用管理，特制定本監(jiān)測(cè)制度，請(qǐng)各臨床醫(yī)師遵照?qǐng)?zhí)行。一、抗菌藥物使用率監(jiān)測(cè)高抗生素使用率是抗生素不合理使用的標(biāo)志之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的抗生素使用率為20％～30％，本院要求抗生素使用率控制在20%～30%以內(nèi)。二、抗菌藥物使用合理性的監(jiān)測(cè)針對(duì)醫(yī)院的抗生素使用率，從適應(yīng)癥、劑量、療程、預(yù)防用藥等方面分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作為教育醫(yī)務(wù)人員的資料。三、外科系統(tǒng)科室預(yù)防用藥監(jiān)測(cè)對(duì)臨床抗生素使用監(jiān)測(cè)，還需從治療用藥、預(yù)防用藥兩大部分監(jiān)測(cè)分析。目前抗生素預(yù)防應(yīng)用中存在不少問(wèn)題，尤其在外科，術(shù)后預(yù)防用藥幾乎占100％，對(duì)藥物的選擇、劑量、療程、聯(lián)合用藥指征的監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)不少弊端。不少臨床醫(yī)生試圖用抗生素來(lái)彌補(bǔ)手術(shù)操作中的缺陷。術(shù)后盲目、長(zhǎng)期給藥只會(huì)起到破壞宿主與正常菌群的生態(tài)平衡的作用，增加內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)對(duì)之進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，盡量避免使用抗菌藥物。四、根據(jù)醫(yī)院感染病原菌、藥敏譜監(jiān)測(cè)臨床用藥的合理性，各部位常見病原菌、藥敏譜不一，即使同類細(xì)菌，其藥敏譜也完全不一樣，用藥前必須做到心中有數(shù)，應(yīng)急情況下憑臨床經(jīng)驗(yàn)用藥無(wú)可非議，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)出來(lái)后，應(yīng)該及時(shí)修正用藥方案。，病情輕重程度不一，用藥習(xí)慣不一，既往用藥史不一，因此醫(yī)院內(nèi)甚至病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染菌種、株、耐藥譜也不完全一致，對(duì)此也應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。，應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床各科用藥方案的正確性、合理性。感染暴發(fā)控制措施（此部分內(nèi)容回復(fù)后才能看到，請(qǐng)進(jìn)入論壇瀏覽）感染控制制度一、消毒：指采用物理、化學(xué)方法殺滅或消除外環(huán)境或傳染媒介上除芽孢以外的病原微生物及其他有害微生物，達(dá)到無(wú)害化的一種方法。滅菌：指采用物理、化學(xué)方法殺滅一切微生物的措施。二、清潔工作規(guī)定主要運(yùn)用物理清除、洗滌、去污的方法，清除病原微生物環(huán)境儲(chǔ)源，去除物體表面的大部分細(xì)菌及潛在的病原微生物，保持潔凈、干燥的環(huán)境，切斷傳播途徑，避免發(fā)生因接觸被病人病原體污染的地面、墻面及病房?jī)?nèi)的物品而產(chǎn)生的接觸性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、體液形成氣溶膠固體、液體、微粒產(chǎn)生空氣傳播。(設(shè)備)的清潔、除污：采用清潔消毒劑清除其表面的血液、粘液等有機(jī)物及大部分病原微生物，確保消毒、滅菌質(zhì)量。清潔措施十分重要性，因?yàn)楦黝愊緞o(wú)論高水平、低水平消毒，其消毒效果都將受到有機(jī)物污染的影響。：醫(yī)院內(nèi)廢棄物有生活垃圾及醫(yī)療污物，主要為后者。診療、護(hù)理和衛(wèi)生處置而產(chǎn)生的病人的血、體液、分泌物、排泄物、檢驗(yàn)標(biāo)本、污染敷料、布類制品、針筒、輸液器、引流管(袋)、各種導(dǎo)管、一次性手套、手術(shù)標(biāo)本、切除的病變組織器官、術(shù)中血液、體液及病原體污染的外用鹽水，成為傳染疾病的主要傳染源，不妥善處理將導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。(1)醫(yī)療污物分類、統(tǒng)一收集。(2)初步浸泡消毒、全封閉運(yùn)送，防止醫(yī)源性污染，尤其是病人血液、體液、排泄物的污染，根據(jù)傳染性及危害性，分門別類裝袋。對(duì)尖銳金屬、一次性醫(yī)療器械，有條件的可用耐刺容器密封標(biāo)記說(shuō)明。傳染病及特異性感染病人的敷料、布類尤其要保證消毒效果。(3)焚燒：大多數(shù)固體廢物可以焚燒，對(duì)一次性塑料制品如注射器、輸液器則必須毀形。病區(qū)液體廢物應(yīng)集中定時(shí)運(yùn)出，加入一定比例的漂白粉或含氯制劑消毒后倒入化糞池。三、正確選擇滅菌、消毒方法：首選壓力蒸氣滅菌，尤其是手術(shù)器械、內(nèi)窺鏡、呼吸機(jī)的部分金屬部件、口腔科器械。如不能耐受高壓的，可采用干熱滅菌，如銳利器械、刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高壓、高溫消毒的，則可采用低溫滅菌，如生物制品、各類導(dǎo)管、人造血管、人造瓣膜等。如條件設(shè)備限制，也可選擇高效消毒劑如2％戊二醛。：選擇高效消毒劑，如纖維內(nèi)窺鏡、體溫表等的消毒。：采用中效、低效消毒劑，但有傳染病病原體污染可疑時(shí)需按十危醫(yī)療物品處理。對(duì)全院的侵人性診療操作器械根據(jù)檢查部位、對(duì)人體損傷程度及感染后導(dǎo)致的后果分類建檔，并確定相應(yīng)的滅菌消毒方法及具體消毒劑選用、消毒時(shí)間、消毒液更換時(shí)間，采取輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測(cè)滅菌消毒質(zhì)量，并記錄在案。四、確保滅菌、消毒質(zhì)量開展滅菌消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)并非可絕對(duì)保證滅菌消毒效果，監(jiān)測(cè)的質(zhì)量受許多因素影響，如不排除諸多干擾，滅菌消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)就會(huì)失控。、指標(biāo)劑質(zhì)量的論證：要注意察看生產(chǎn)日期、有效期、批號(hào)、產(chǎn)地，不用即將過(guò)期的產(chǎn)品，否則會(huì)出現(xiàn)假陰性。生物指示劑是壓力蒸氣滅菌最可靠的滅菌效果檢測(cè)手段，而我們常規(guī)只是1～3個(gè)月檢測(cè)一次，有人作同步檢測(cè)對(duì)照，化學(xué)指示劑(管)％的漏查率。作為滅菌效果監(jiān)測(cè)的化學(xué)指標(biāo)卡(管)產(chǎn)地不同，批號(hào)不同，其質(zhì)量也不一致，我們?cè)鴮⒍€(gè)不同生產(chǎn)企業(yè)的化學(xué)指示卡(管)放人測(cè)試包，在預(yù)真空壓力無(wú)菌器中，進(jìn)行對(duì)照研究，并同時(shí)放置留點(diǎn)溫度計(jì)。當(dāng)留點(diǎn)溫度計(jì)指示最高溫128℃時(shí)(未達(dá)到滅菌溫度)，某廠家的化學(xué)指示卡未轉(zhuǎn)變成標(biāo)準(zhǔn)黑色，而呈淺黑發(fā)亮色彩，提示滅菌未達(dá)標(biāo)，蒸氣質(zhì)量存在問(wèn)題，也可能有冷凝氣團(tuán)存在，影響滅菌質(zhì)量，但另一廠家的化學(xué)指示管卻結(jié)晶完全，顯示達(dá)到滅菌要求。諸如此類，不同產(chǎn)地的消毒液監(jiān)測(cè)試卡會(huì)對(duì)測(cè)試效果產(chǎn)生不同影響。紫外線物理滅菌，常采用紫外線輻射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)儀，通常每年都要計(jì)量部門檢驗(yàn)以保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。此外，對(duì)紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)儀的維護(hù)，及時(shí)清除表面塵埃也很重要。某市防疫部門對(duì)市、縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院自我檢測(cè)結(jié)果差異很大。壓力蒸氣滅菌器的閥門、儀表、管道檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也同樣重要，稍有疏忽也將嚴(yán)重影響滅菌質(zhì)量。對(duì)使用中的無(wú)菌器械的滅菌效果監(jiān)測(cè)：如持物鉗(敷料鉗)、長(zhǎng)鑷子等，即使用壓力蒸氣滅菌容器干燥保存，有人監(jiān)測(cè)12小時(shí)細(xì)菌已嚴(yán)重污染，％的細(xì)菌污染，帶血者更甚。也有用新潔爾滅等消毒液保存的，但這種本身低效的消毒液，再在容器放入紗布，使消毒液中潔爾滅濃度大大降低，極易造成滅菌器械兩次污染。有人對(duì)使用中的生理鹽水棉球監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)30％左右的有細(xì)菌污染，污染細(xì)菌成千上萬(wàn)，甚至無(wú)法計(jì)數(shù)。使用中的消毒液細(xì)菌超標(biāo)率隨著使用時(shí)間及浸泡消毒物品性質(zhì)及頻率(如浸入性操作器械污染強(qiáng))不一，難以保證滅菌消毒效果，兩次污染機(jī)會(huì)大大增高。即使是滅菌質(zhì)量可靠的醫(yī)療用品，如果不很好地貯存，也會(huì)帶來(lái)污染。供應(yīng)室、手術(shù)室滅菌物品貯放，應(yīng)按Ⅱ類環(huán)境要求貯放，環(huán)境要求潔凈、干燥，最好有層流設(shè)施，南方相對(duì)濕度大，必要時(shí)可配備除濕器。紫外線滅菌設(shè)施應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，物體表面要用消毒液擦拭，工作人員穿隔離衣，戴口罩、帽子，如果環(huán)境潮濕、塵土飛揚(yáng)、屋頂滲漏、流程有逆流，貯存滅菌物品必將會(huì)被污染，即使存放在有效期內(nèi)的物品，仍可發(fā)現(xiàn)滅菌物品外包裝上有霉斑出現(xiàn)。感染隔離預(yù)防控制制度醫(yī)院感染是由病原微生物通過(guò)一定的傳播途徑而進(jìn)入易感宿主體內(nèi)而引起的感染，病原體及其貯菌源、傳播途徑、易感宿主三個(gè)環(huán)節(jié)組成了外源性醫(yī)院感染的感染鏈。當(dāng)這三個(gè)環(huán)節(jié)同時(shí)存在、互相促進(jìn)時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致感染。切斷任何一個(gè)環(huán)節(jié)，將大大降低感染的發(fā)病率。隔離預(yù)防正是對(duì)感染病原體采取的一種控制醫(yī)院感染的重要措施之一。一、隔離預(yù)防的目的隔離預(yù)防，旨在防止或最大限度地減少感染性疾病的傳播，是針對(duì)外源性感染，切斷其傳播途徑、降低醫(yī)院感染發(fā)生率的一項(xiàng)重要的保護(hù)性措施。一是對(duì)感染源的隔離，包括感染病人、病原體攜帶者及周圍污染環(huán)境的隔離；二是保護(hù)性隔離，對(duì)免疫受損、高危易感者的隔離，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為隔離只對(duì)傳染病而言，似乎只有傳染病才會(huì)流行暴發(fā)。其實(shí)，隨著現(xiàn)代對(duì)醫(yī)院感染的深入研究，在醫(yī)院內(nèi)即使是非致病性或低毒的病原體，也很易在免疫機(jī)能低下的各種原發(fā)疾病的患者中引發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染，甚至流行暴發(fā)也非少見，因此，應(yīng)該正確理解隔離的含義。二、隔離類型：針對(duì)病原微生物傳播途徑而采取的隔離系統(tǒng)。CDC推薦在隔離室門外或病人床頭、墻上安置不同顏色的卡片以表示不同性質(zhì)的隔離，告誡醫(yī)生、護(hù)理人員及其他人必須遵守。黃色——嚴(yán)密隔離橙色——接觸隔離離藍(lán)色——呼吸道隔離灰色——結(jié)核病隔離棕色——腸道隔離綠色——引流／分泌物隔離粉紅色——血液／體液隔離(1)嚴(yán)密隔離：黃色預(yù)防高度傳染性或毒力強(qiáng)的病原體經(jīng)由空氣、接觸等多種途徑傳播。?病種：鼠疫、天花、艾滋病等，以及醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行趨勢(shì)的某種感染亦入此類隔離。?措施：①收住專用隔離室(同病種)。②工作人員進(jìn)入該室需穿隔離衣、戴口罩和手套。③接觸過(guò)病人及可能的污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格洗手。④室內(nèi)物品專用，視作污染，運(yùn)出醫(yī)療污物用耐刺容器或雙層袋裝，標(biāo)記，嚴(yán)格消毒或焚燒。(2)接觸隔離：橙色預(yù)防高度傳染性、在流行病病原學(xué)上有重要意義的病原微生物，經(jīng)由直接、間接接觸、飛沫接觸三種途徑傳播的疾病。?病種：?jiǎn)渭儼捳?、風(fēng)疹、狂犬病、嬰兒急性呼吸道感染、新生兒淋球菌結(jié)膜炎、帶狀皰疹及病毒性感染、大面積皮膚傷口、燒傷感染創(chuàng)面、有重要流行病意義的多重耐藥菌株感染、定植(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐氨基甙類革蘭氏陰性桿菌)等歸入此類隔離。?措施：①收住專用隔離病房，同類病人可住一室，暴發(fā)流行期有相同呼吸道癥狀的嬰兒可住一室。②密切接觸病人時(shí)戴口罩和帽子，必要時(shí)穿隔離衣，接觸傳染病物品時(shí)戴手套。③診療病人或接觸重度污染物品，或診療、護(hù)理另一個(gè)病人前，應(yīng)認(rèn)真洗手。④污染性物品應(yīng)裝污物袋，作好標(biāo)記后運(yùn)出，銷毀或徹底消毒處理。(3)呼吸道隔離：藍(lán)色防止飛沫短距離傳播或空氣傳播的疾病，包括少見的經(jīng)由直接／間接接觸傳播的感染。?病種：麻疹