【文章內(nèi)容簡介】 制度傷病員院內(nèi)護(hù)送及交接制度1請示報告制度1值班、交接班制度1病歷書寫制度1落實知情同意制度1軍隊醫(yī)院為部隊服務(wù)工作規(guī)定（一）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)院實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制?；颊邟焯柡笫状谓釉\的科室為首科，首次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診科室的醫(yī)務(wù)人員要熱情接待，不得以任何理由推諉患者或拒診。首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問就診患者病史、查體，根據(jù)病情需要進(jìn)行必要的輔助檢查，作出診斷并給予相應(yīng)處置。發(fā)現(xiàn)傳染病患者應(yīng)及時填寫傳染病報告卡。對非本?？萍膊』蛞呻y病患者，應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診或組織會診。需轉(zhuǎn)科診治的患者，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系相應(yīng)科室。需會診的患者，由首診醫(yī)師聯(lián)系相應(yīng)科室，病情較輕者，可自帶病歷資料前往會診；病情危重者，由被邀科室來人會診，在等待或會診過程中，由首診科室負(fù)責(zé)患者的病情觀察和相應(yīng)處置。被邀會診的醫(yī)師考慮是本科疾病，由會診科室負(fù)責(zé)處置，否則，仍由首診科室負(fù)責(zé)。門（急）診接診的危、重癥患者的診治，必須由本科或相關(guān)?？浦髦吾t(yī)師或以上職稱人員把關(guān)。 門（急）診患者的病歷資料，必須由接診、處置的醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄并簽名，及時完善各項醫(yī)療文書書寫及相關(guān)信息的登統(tǒng)計工作。對急診患者，接診護(hù)士應(yīng)及時分診，接診醫(yī)師及時檢診，視情況送急救室、手術(shù)室實施搶救，不得延誤。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)分工，堅守崗位，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，對急診患者及時進(jìn)行救治。凡重大搶救由急診科值班主任負(fù)責(zé)現(xiàn)場組織實施，批量搶救應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部值班室。對暫不能收住院的重危患者，應(yīng)在急診EICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。需住院者，待病情允許時，由急診科派人護(hù)送到相關(guān)科室，辦理好交接手續(xù)。對危重患者，應(yīng)堅持先行搶救，后辦理手續(xù)的原則。對親屬不在場，但因病情緊急需立即手術(shù)或特殊處置的危重患者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部值班室，做好展開手術(shù)或相應(yīng)處置準(zhǔn)備。接診軍隊患者，符合收治標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)積極主動協(xié)調(diào)收治。（二）三級查房制度經(jīng)治醫(yī)師每天必須查看住院患者2次以上，了解住院患者的思想、生活情況，觀察病情變化，適時調(diào)整診治方案，并及時告知病情。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，報告、分析病情，做好記錄。住院總醫(yī)師應(yīng)帶領(lǐng)值班、經(jīng)治、進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行下午和晚間查房。值班醫(yī)師每日中午（12：15）及晚上（21：30）必須帶領(lǐng)值班護(hù)士巡視病區(qū)，了解全科病員病情變化及在位情況。下午4：00，副班醫(yī)師須率住院總醫(yī)師和一線值班醫(yī)師巡查科室住院患者。主治醫(yī)師每日應(yīng)當(dāng)對本組患者進(jìn)行1次查房，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。正（副）主任醫(yī)師每天對全科或分組管理的危重患者查房至少1次，每周對全科患者進(jìn)行1次大查房，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，指導(dǎo)診治，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)，全科人員參加。各級醫(yī)師對新入、重危、大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的患者，應(yīng)加強檢診和巡視，掌握病情變化，及時處理。遇有疑難問題，及時報告上級醫(yī)師，必要時申請會診?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師醫(yī)療查房重點解決疑難病例、危重病例和新入院病例的診斷治療、大型手術(shù)的決策與特殊診療措施、審查新入院病例、檢查醫(yī)囑及病歷質(zhì)量、教學(xué)查房等。各科室每月必須組織1次教學(xué)查房，由科主任組織，全科高級職稱醫(yī)師輪流主持，全科醫(yī)務(wù)人員務(wù)必參加，重點討論疾病的診斷、治療及其進(jìn)展等問題。各科將科主任醫(yī)療查房時間和教學(xué)查房時間固定并將查房時間與主持人姓名報醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科備案?？浦魅螒?yīng)將教學(xué)查房的病例提前通知全科和主持人，以便作好準(zhǔn)備。各科不得隨意更改醫(yī)療與教學(xué)查房時間。節(jié)假日，手術(shù)科室醫(yī)師必須到科查房，術(shù)者必須親自查看術(shù)后第一天患者；非手術(shù)科室各醫(yī)療小組安排一名上級醫(yī)師和值班醫(yī)師、住院總醫(yī)師到科室查房。院長、業(yè)務(wù)副院長定期到科室參加醫(yī)療或教學(xué)查房。（三）疑難病例討論制度入院1周尚不能確診或療效欠佳的病例，必須由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持、召集科內(nèi)全體醫(yī)師討論，或組織院內(nèi)相關(guān)專家討論，必要時邀請院外專家參與。討論記錄包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情分析、診斷意見、治療方案、療效分析及預(yù)后評估等。記錄要把握要點與主題，歸納討論綜合意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。疑難病例討論應(yīng)進(jìn)行登記。（四）危重患者搶救制度對急、危、重癥患者，接診醫(yī)師應(yīng)采取緊急措施及時進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置，不得借故推諉或不顧病情垂危，將患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科。接診急、危、重癥患者后必須在5分鐘內(nèi)開始處置。 急、危、重癥患者的搶救，必須有一名副高以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、把關(guān)。院內(nèi)急會診，被邀請科室的會診醫(yī)師必須在接到請求后10分鐘內(nèi)到位。搶救程序規(guī)范，時間、診療措施和病情變化記錄完整。未能及時書寫病歷時，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)，據(jù)實補記，并加以書面說明。搶救醫(yī)師在不影響患者救治的情況下，須盡快向患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)交待病情，認(rèn)真履行簽字手續(xù)。同時向科主任、上級醫(yī)師匯報，特殊情況向醫(yī)務(wù)部報告。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)密觀察病情，科學(xué)果斷處理，不得擅離職守，貽誤搶救時機。（五）會診制度凡遇疑難病例及涉及多學(xué)科問題時應(yīng)及時申請會診。各科必須安排住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師進(jìn)行科間會診。進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師及在讀研究生不得單獨會診。科間會診：醫(yī)療組與患者及家屬溝通后提出，填寫會診單（急診要注明）、開醫(yī)囑、交主班護(hù)士執(zhí)行。1)凡遇到傷病情危重、診斷不明確、診治方案不確定的傷病員，需請相關(guān)科室協(xié)助診斷救治時，應(yīng)申請院內(nèi)緊急會診。院內(nèi)緊急會診一般應(yīng)由臨床科主治醫(yī)師以上人員提出。由申請科室電話通知有關(guān)?？婆舍t(yī)師會診，并向會診醫(yī)師匯報會診目的（氣管插管等緊急情況例外）。被邀請科室醫(yī)生必須在接到會診單或請求急診會診電話后10分鐘內(nèi)到位。若同時請兩個以上科室會診，應(yīng)由邀請科室主任或副班主任主持會診。急診科傷病員需專科緊急會診時，由急診科值班醫(yī)師提出。若同時邀請三個以上科室醫(yī)師緊急會診時，必須由急診科值班主任主持會診。應(yīng)邀參加緊急會診者必須是科室主治醫(yī)師以上人員或住院總醫(yī)師，特殊情況可由值班醫(yī)師完成。各值班醫(yī)生前往會診的同時必須通知本科室二線班人員到位，并向其匯報會診情況。2)平診會診則要求被邀請科室醫(yī)師必須在接到會診單后48小時內(nèi)完成。申請會診與被邀請會診科室必須如實登記會診單送達(dá)時間與接受會診單人員的姓名。經(jīng)管患者的醫(yī)師應(yīng)陪同會診。院內(nèi)與院外會診：科主任組織全科醫(yī)師討論后,由科主任提出,報醫(yī)務(wù)部,確定會診時間,聯(lián)系有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、科室和專家，申請會診科室主任或主任醫(yī)師主持會診,醫(yī)務(wù)部派人參加。被邀會診科室應(yīng)及時派醫(yī)師會診，會診中，自身難以判斷或處置時，會診醫(yī)師應(yīng)及時向其上級醫(yī)師或科主任匯報。急會診后，低年資會診醫(yī)師必須向其上級醫(yī)師匯報其診斷及處理意見，如發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師會診意見有不妥之處，上級醫(yī)師和科主任有責(zé)任和義務(wù)到請求會診科室補充和完善會診意見。門診疑難患者不愿住院時，如有必要，可由門診部領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)科室專家會診。（六）術(shù)前討論制度除門、急診小手術(shù)外，原則上所有手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論(含內(nèi)科臨床治療性手術(shù)操作如介入治療、射頻消融術(shù)、ERCP等)。中、小常規(guī)定型手術(shù)術(shù)前討論由小組負(fù)責(zé)醫(yī)師組織，組內(nèi)全體醫(yī)師參加，并由1名具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師簽署同意手術(shù)。大型手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、探查術(shù)、器官切除或截肢術(shù)、病情危重又必須手術(shù)（含血管造影、灌注化療等大型介入性診療術(shù)）、師以上干部手術(shù)、涉及開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)的手術(shù)必須由科主任或主任醫(yī)師主持討論，全科醫(yī)師及進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師參加。涉及多學(xué)科的手術(shù)和特殊麻醉需求的手術(shù)應(yīng)邀請相關(guān)科室（含麻醉科）副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師參加術(shù)前討論。經(jīng)管醫(yī)師要詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。術(shù)前討論記錄按《武漢總醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》要求書寫。術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)指征、有無禁忌癥、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。需進(jìn)行術(shù)前討論的急診手術(shù)需有1名副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師參加討論，涉及需急診進(jìn)行血管造影、栓塞等介入性診療的，應(yīng)由提出介入診療科室和放射科各1名副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師參加討論，共同決定。術(shù)者必須根據(jù)術(shù)前討論制定的方案實施手術(shù)，術(shù)中不得隨意更改手術(shù)方案。因病情需要，術(shù)中需調(diào)整手術(shù)方案，術(shù)者必須向科主任或主任醫(yī)師匯報，并與家屬重新談話，家屬簽字認(rèn)可后方可繼續(xù)手術(shù)。（七）傷病員危重、死亡報告制度患者病情危重時，科室應(yīng)填寫“病危通知”（一式三份），患方簽字。一份病歷留存，一份交患者近親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)，一份交醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，并由主治醫(yī)師以上醫(yī)師正式與其談話，履行病情談話手續(xù)?；颊咚劳龊螅剖覒?yīng)及時通知患者近親屬或所在單位。軍隊師以上干部死亡，由醫(yī)務(wù)部值班員收回保健證，并報醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)和分管院首長。本院及軍隊患者死亡后應(yīng)報總值班室。其善后處置工作由政治部、院務(wù)部和軍隊傷病員管理辦公室負(fù)責(zé)?；颊咚劳龊?，科室應(yīng)及時將患者病案資料行出院操作，及時完善其住院期間的病案資料并歸檔，經(jīng)核算后存病案室。（八）死亡病例討論制度凡死亡病例，皆應(yīng)及時討論。一般應(yīng)在死后1周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。意外死亡的病例，不論有無醫(yī)療糾紛，均應(yīng)單獨討論。尸檢病例，待收到病理報告后進(jìn)行，但不遲于2周。落實死亡病例點評制度。進(jìn)行死亡病例討論前報醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，機關(guān)派人參加，必要時請院部首長參加，進(jìn)行點評。死亡病例討論由科主任主持，全科醫(yī)師和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷。死亡討論記錄為主觀病歷資料，不復(fù)制給死亡患者親屬及他人。死亡討論記錄應(yīng)客觀、扼要記錄患者住院期間的病情變化、診斷治療，重點分析與記錄病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過與措施、死亡的主要原因和經(jīng)驗教訓(xùn)。 經(jīng)驗教訓(xùn)另紙記錄，不記載入病歷。（九）查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號、ID號。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”；三查：處置前、處置中、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。麻醉科、手術(shù)室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、病歷及X線片等。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)2人清點所有敷料和器械，并登記簽名。核對手術(shù)標(biāo)本無誤后進(jìn)行登記，再送病理科。手術(shù)應(yīng)用的一切無菌物品均需查對滅菌效果指示劑，證明已達(dá)到滅菌指標(biāo)方可使用。藥劑科配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。輸血科1．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。收集?biāo)本時，查對科別、床號、ID號、姓名、性別、檢驗?zāi)康暮褪盏綐?biāo)本時間。檢驗時，查對試劑、項目、檢驗單與標(biāo)本是否相符。檢驗后，查對檢驗?zāi)康?、檢驗結(jié)果。必要時行危機值報告。發(fā)報告時，查對科別、檢驗?zāi)康?。病理科收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、ID號、標(biāo)本、固定液。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對科室、姓名、檢查目的。放射線科檢查時，查對科別、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別、目的?？祻?fù)理療科各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，應(yīng)檢查體表,體內(nèi)有無金屬物存在。高壓氧治療時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁危險品攜帶入氧倉針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。各功能檢查科室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝、內(nèi)鏡檢查等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，查對科室、床號、姓名、性別、檢查目的。消毒供應(yīng)科準(zhǔn)備器械包時，查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。發(fā)出器械包時，查對名稱、數(shù)量及滅菌日期。收回器械包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。滅菌時，查溫度、壓力、時間，滅菌后，查滅菌指示劑、溫度計及有無濕包情況，達(dá)到要求后方可發(fā)出使用。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。（十）傷病員院內(nèi)護(hù)送及交接規(guī)定在手術(shù)室施行常規(guī)麻醉手術(shù)的傷病員一律由麻醉科負(fù)責(zé)接送。急診科和各臨床科室需緊急送入手術(shù)室搶救的傷病員，由急診科或傷病員所在科室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入手術(shù)室，并面交麻醉科工作人員，手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)師送回相關(guān)收治科室。各科室在接送傷病員時必須認(rèn)真做好病歷資料、病情、治療方案和注意事項等有關(guān)事項的交接工作。施行血管內(nèi)介入診療的傷病員，一律由臨床科室負(fù)責(zé)接送，并派醫(yī)生全程監(jiān)護(hù)處置。放射科負(fù)責(zé)導(dǎo)管室急救物品的準(zhǔn)備