【文章內(nèi)容簡介】 制度傷病員院內(nèi)護送及交接制度1請示報告制度1值班、交接班制度1病歷書寫制度1落實知情同意制度1軍隊醫(yī)院為部隊服務工作規(guī)定（一）首診醫(yī)師負責制度醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制?；颊邟焯柡笫状谓釉\的科室為首科，首次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診科室的醫(yī)務人員要熱情接待，不得以任何理由推諉患者或拒診。首診醫(yī)師應詳細詢問就診患者病史、查體，根據(jù)病情需要進行必要的輔助檢查，作出診斷并給予相應處置。發(fā)現(xiàn)傳染病患者應及時填寫傳染病報告卡。對非本?？萍膊』蛞呻y病患者，應由首診醫(yī)師負責轉診或組織會診。需轉科診治的患者，由首診醫(yī)師負責聯(lián)系相應科室。需會診的患者，由首診醫(yī)師聯(lián)系相應科室，病情較輕者，可自帶病歷資料前往會診；病情危重者，由被邀科室來人會診，在等待或會診過程中，由首診科室負責患者的病情觀察和相應處置。被邀會診的醫(yī)師考慮是本科疾病，由會診科室負責處置，否則，仍由首診科室負責。門（急）診接診的危、重癥患者的診治，必須由本科或相關專科主治醫(yī)師或以上職稱人員把關。 門（急）診患者的病歷資料，必須由接診、處置的醫(yī)務人員詳細記錄并簽名，及時完善各項醫(yī)療文書書寫及相關信息的登統(tǒng)計工作。對急診患者，接診護士應及時分診，接診醫(yī)師及時檢診，視情況送急救室、手術室實施搶救，不得延誤。醫(yī)務人員應依據(jù)分工，堅守崗位，服從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，對急診患者及時進行救治。凡重大搶救由急診科值班主任負責現(xiàn)場組織實施，批量搶救應報告醫(yī)務部值班室。對暫不能收住院的重?；颊?，應在急診EICU進行監(jiān)護和治療。需住院者，待病情允許時，由急診科派人護送到相關科室，辦理好交接手續(xù)。對危重患者，應堅持先行搶救，后辦理手續(xù)的原則。對親屬不在場，但因病情緊急需立即手術或特殊處置的危重患者，應及時報告醫(yī)務部值班室，做好展開手術或相應處置準備。接診軍隊患者，符合收治標準者，應積極主動協(xié)調(diào)收治。（二）三級查房制度經(jīng)治醫(yī)師每天必須查看住院患者2次以上，了解住院患者的思想、生活情況，觀察病情變化，適時調(diào)整診治方案，并及時告知病情。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師應做好準備，報告、分析病情，做好記錄。住院總醫(yī)師應帶領值班、經(jīng)治、進修和實習醫(yī)師進行下午和晚間查房。值班醫(yī)師每日中午（12：15）及晚上（21：30）必須帶領值班護士巡視病區(qū)，了解全科病員病情變化及在位情況。下午4：00，副班醫(yī)師須率住院總醫(yī)師和一線值班醫(yī)師巡查科室住院患者。主治醫(yī)師每日應當對本組患者進行1次查房，檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。正（副）主任醫(yī)師每天對全科或分組管理的危重患者查房至少1次，每周對全科患者進行1次大查房，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，指導診治，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學，全科人員參加。各級醫(yī)師對新入、重危、大手術前后及特殊檢查、治療后的患者，應加強檢診和巡視，掌握病情變化，及時處理。遇有疑難問題，及時報告上級醫(yī)師，必要時申請會診?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師醫(yī)療查房重點解決疑難病例、危重病例和新入院病例的診斷治療、大型手術的決策與特殊診療措施、審查新入院病例、檢查醫(yī)囑及病歷質(zhì)量、教學查房等。各科室每月必須組織1次教學查房，由科主任組織，全科高級職稱醫(yī)師輪流主持，全科醫(yī)務人員務必參加，重點討論疾病的診斷、治療及其進展等問題。各科將科主任醫(yī)療查房時間和教學查房時間固定并將查房時間與主持人姓名報醫(yī)務部醫(yī)療科備案?？浦魅螒獙⒔虒W查房的病例提前通知全科和主持人，以便作好準備。各科不得隨意更改醫(yī)療與教學查房時間。節(jié)假日，手術科室醫(yī)師必須到科查房，術者必須親自查看術后第一天患者；非手術科室各醫(yī)療小組安排一名上級醫(yī)師和值班醫(yī)師、住院總醫(yī)師到科室查房。院長、業(yè)務副院長定期到科室參加醫(yī)療或教學查房。（三）疑難病例討論制度入院1周尚不能確診或療效欠佳的病例，必須由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持、召集科內(nèi)全體醫(yī)師討論，或組織院內(nèi)相關專家討論，必要時邀請院外專家參與。討論記錄包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、病情分析、診斷意見、治療方案、療效分析及預后評估等。記錄要把握要點與主題，歸納討論綜合意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。疑難病例討論應進行登記。（四）危重患者搶救制度對急、危、重癥患者，接診醫(yī)師應采取緊急措施及時進行診治，不得拒絕急救處置，不得借故推諉或不顧病情垂危，將患者轉院、轉科。接診急、危、重癥患者后必須在5分鐘內(nèi)開始處置。 急、危、重癥患者的搶救，必須有一名副高以上職稱醫(yī)師負責指導、把關。院內(nèi)急會診，被邀請科室的會診醫(yī)師必須在接到請求后10分鐘內(nèi)到位。搶救程序規(guī)范，時間、診療措施和病情變化記錄完整。未能及時書寫病歷時，相關醫(yī)務人員應當在搶救結束6小時內(nèi)，據(jù)實補記，并加以書面說明。搶救醫(yī)師在不影響患者救治的情況下，須盡快向患者家屬或單位領導詳細交待病情，認真履行簽字手續(xù)。同時向科主任、上級醫(yī)師匯報，特殊情況向醫(yī)務部報告。參加搶救的醫(yī)務人員必須嚴密觀察病情，科學果斷處理，不得擅離職守，貽誤搶救時機。（五）會診制度凡遇疑難病例及涉及多學科問題時應及時申請會診。各科必須安排住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師進行科間會診。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師及在讀研究生不得單獨會診?？崎g會診：醫(yī)療組與患者及家屬溝通后提出，填寫會診單（急診要注明）、開醫(yī)囑、交主班護士執(zhí)行。1)凡遇到傷病情危重、診斷不明確、診治方案不確定的傷病員，需請相關科室協(xié)助診斷救治時，應申請院內(nèi)緊急會診。院內(nèi)緊急會診一般應由臨床科主治醫(yī)師以上人員提出。由申請科室電話通知有關?？婆舍t(yī)師會診，并向會診醫(yī)師匯報會診目的（氣管插管等緊急情況例外）。被邀請科室醫(yī)生必須在接到會診單或請求急診會診電話后10分鐘內(nèi)到位。若同時請兩個以上科室會診，應由邀請科室主任或副班主任主持會診。急診科傷病員需專科緊急會診時，由急診科值班醫(yī)師提出。若同時邀請三個以上科室醫(yī)師緊急會診時，必須由急診科值班主任主持會診。應邀參加緊急會診者必須是科室主治醫(yī)師以上人員或住院總醫(yī)師，特殊情況可由值班醫(yī)師完成。各值班醫(yī)生前往會診的同時必須通知本科室二線班人員到位，并向其匯報會診情況。2)平診會診則要求被邀請科室醫(yī)師必須在接到會診單后48小時內(nèi)完成。申請會診與被邀請會診科室必須如實登記會診單送達時間與接受會診單人員的姓名。經(jīng)管患者的醫(yī)師應陪同會診。院內(nèi)與院外會診：科主任組織全科醫(yī)師討論后,由科主任提出,報醫(yī)務部,確定會診時間,聯(lián)系有關醫(yī)療機構、科室和專家，申請會診科室主任或主任醫(yī)師主持會診,醫(yī)務部派人參加。被邀會診科室應及時派醫(yī)師會診，會診中，自身難以判斷或處置時，會診醫(yī)師應及時向其上級醫(yī)師或科主任匯報。急會診后，低年資會診醫(yī)師必須向其上級醫(yī)師匯報其診斷及處理意見，如發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師會診意見有不妥之處，上級醫(yī)師和科主任有責任和義務到請求會診科室補充和完善會診意見。門診疑難患者不愿住院時，如有必要，可由門診部領導組織相關科室專家會診。（六）術前討論制度除門、急診小手術外，原則上所有手術都應進行術前討論(含內(nèi)科臨床治療性手術操作如介入治療、射頻消融術、ERCP等)。中、小常規(guī)定型手術術前討論由小組負責醫(yī)師組織，組內(nèi)全體醫(yī)師參加，并由1名具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師簽署同意手術。大型手術、高風險手術、探查術、器官切除或截肢術、病情危重又必須手術（含血管造影、灌注化療等大型介入性診療術）、師以上干部手術、涉及開展新業(yè)務新技術的手術必須由科主任或主任醫(yī)師主持討論，全科醫(yī)師及進修、實習醫(yī)師參加。涉及多學科的手術和特殊麻醉需求的手術應邀請相關科室（含麻醉科）副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師參加術前討論。經(jīng)管醫(yī)師要詳細記錄討論內(nèi)容。術前討論記錄按《武漢總醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》要求書寫。術前討論記錄內(nèi)容包括術前準備情況、診斷、診斷依據(jù)、手術名稱、麻醉方式、手術指征、有無禁忌癥、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。需進行術前討論的急診手術需有1名副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師參加討論，涉及需急診進行血管造影、栓塞等介入性診療的，應由提出介入診療科室和放射科各1名副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師參加討論，共同決定。術者必須根據(jù)術前討論制定的方案實施手術，術中不得隨意更改手術方案。因病情需要，術中需調(diào)整手術方案，術者必須向科主任或主任醫(yī)師匯報，并與家屬重新談話，家屬簽字認可后方可繼續(xù)手術。（七）傷病員危重、死亡報告制度患者病情危重時，科室應填寫“病危通知”（一式三份），患方簽字。一份病歷留存，一份交患者近親屬或單位領導，一份交醫(yī)務部醫(yī)療科，并由主治醫(yī)師以上醫(yī)師正式與其談話，履行病情談話手續(xù)?；颊咚劳龊?，科室應及時通知患者近親屬或所在單位。軍隊師以上干部死亡，由醫(yī)務部值班員收回保健證，并報醫(yī)務部領導和分管院首長。本院及軍隊患者死亡后應報總值班室。其善后處置工作由政治部、院務部和軍隊傷病員管理辦公室負責。患者死亡后，科室應及時將患者病案資料行出院操作，及時完善其住院期間的病案資料并歸檔，經(jīng)核算后存病案室。（八）死亡病例討論制度凡死亡病例，皆應及時討論。一般應在死后1周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。意外死亡的病例，不論有無醫(yī)療糾紛，均應單獨討論。尸檢病例，待收到病理報告后進行，但不遲于2周。落實死亡病例點評制度。進行死亡病例討論前報醫(yī)務部醫(yī)療科，機關派人參加，必要時請院部首長參加，進行點評。死亡病例討論由科主任主持，全科醫(yī)師和有關人員參加，討論情況記入病歷。死亡討論記錄為主觀病歷資料，不復制給死亡患者親屬及他人。死亡討論記錄應客觀、扼要記錄患者住院期間的病情變化、診斷治療，重點分析與記錄病情轉危過程、搶救經(jīng)過與措施、死亡的主要原因和經(jīng)驗教訓。 經(jīng)驗教訓另紙記錄，不記載入病歷。（九）查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號、ID號。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”；三查：處置前、處置中、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。麻醉科、手術室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥、病歷及X線片等。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前、縫合前、縫合后經(jīng)2人清點所有敷料和器械，并登記簽名。核對手術標本無誤后進行登記，再送病理科。手術應用的一切無菌物品均需查對滅菌效果指示劑，證明已達到滅菌指標方可使用。藥劑科配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。輸血科1．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、床號、ID號、姓名、性別、檢驗目的和收到標本時間。檢驗時，查對試劑、項目、檢驗單與標本是否相符。檢驗后，查對檢驗目的、檢驗結果。必要時行危機值報告。發(fā)報告時，查對科別、檢驗目的。病理科收集標本時，查對科別、姓名、性別、床號、ID號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對科室、姓名、檢查目的。放射線科檢查時，查對科別、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對科別、姓名、性別、目的。康復理療科各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，應查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，應檢查體表,體內(nèi)有無金屬物存在。高壓氧治療時，應嚴格執(zhí)行標準，嚴禁危險品攜帶入氧倉針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。各功能檢查科室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝、內(nèi)鏡檢查等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時，查對科室、床號、姓名、性別、檢查目的。消毒供應科準備器械包時，查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。發(fā)出器械包時，查對名稱、數(shù)量及滅菌日期。收回器械包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。滅菌時，查溫度、壓力、時間，滅菌后，查滅菌指示劑、溫度計及有無濕包情況，達到要求后方可發(fā)出使用。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。（十）傷病員院內(nèi)護送及交接規(guī)定在手術室施行常規(guī)麻醉手術的傷病員一律由麻醉科負責接送。急診科和各臨床科室需緊急送入手術室搶救的傷病員，由急診科或傷病員所在科室醫(yī)護人員護送入手術室，并面交麻醉科工作人員，手術結束后由麻醉醫(yī)師送回相關收治科室。各科室在接送傷病員時必須認真做好病歷資料、病情、治療方案和注意事項等有關事項的交接工作。施行血管內(nèi)介入診療的傷病員，一律由臨床科室負責接送，并派醫(yī)生全程監(jiān)護處置。放射科負責導管室急救物品的準備