【文章內(nèi)容簡介】 ?；颊呷缧枰獜?fù)印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)??；復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內(nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時(shí)，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場處理。醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及其近親屬的身份證，②申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人的身份證，③死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本），④申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：①保險(xiǎn)合同復(fù)印件，②承辦人員的有效身份證明，③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；④患者死亡應(yīng)提供：；（身份證）；。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供①出具采集證據(jù)的法定證明，②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。復(fù)印病歷只能對客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印?？陀^病歷：門診病歷；住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。申請復(fù)印門診病歷者需到客服部申請；申請復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁數(shù)）。 申請復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。1復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。十、查對制度（一）、護(hù)理查對制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時(shí)查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真查對，有疑問或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須認(rèn)真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，夜間臨時(shí)醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（3）當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對。（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對前日大夜班護(hù)士所處理過的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對白班護(hù)士處理的醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對小夜班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（5）護(hù)士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對結(jié)果記錄在專用登記本上。（6）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術(shù)過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即與醫(yī)生核對復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并立即記錄。用后的空安瓿等暫時(shí)保留，便于核查。發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對”制度。（2）備藥前要檢查藥品的名稱、有無變質(zhì)、針劑有無裂痕、瓶口有無松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（3）給藥前注意詢問患者有無過敏史，多種藥物同時(shí)使用，要注意配伍禁忌。（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品時(shí)，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號，如不符合要求不得使用。（5）患者有疑義時(shí)，要再次認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對，用后保留安瓿，做好各項(xiàng)登記。（7）使用已開封的無菌液體時(shí)，應(yīng)檢查開瓶日期和時(shí)間。超過有效期不得使用。（8）用藥后注意觀察有無藥物反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)查對制度（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術(shù)前用藥情況，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，X片和病歷。（3）檢查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（4）胸腹腔或深部組織的手術(shù)，手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清點(diǎn)并做好記錄。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時(shí)登記并核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱。送往病理科的標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對并做好登記。供應(yīng)室查對制度（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無菌物品均在有效期內(nèi)。（2）回收待消毒物品時(shí)，要查對數(shù)量、性質(zhì)及清潔處理，要查情況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時(shí)對品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無菌物品時(shí)要查對名稱、滅菌標(biāo)記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療查對制度臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時(shí)應(yīng)對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（或門診號）進(jìn)行查對；（2）檢查、治療時(shí)要應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、（或門診號），特別是男科、體檢要查對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時(shí)應(yīng)查對處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯(cuò)。（2）檢驗(yàn)科①采集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名檢驗(yàn)項(xiàng)目；②收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；③檢驗(yàn)時(shí)查對試劑、項(xiàng)目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時(shí)重復(fù)查對一次；④發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目。（3）放射科①投照時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號；②診斷時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。（4）B超室①檢查時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。②診斷時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科①收集標(biāo)本時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。②制片時(shí)查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時(shí)查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷。④發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類、病理診斷。十一、分級護(hù)理制度（一）、特級護(hù)理：病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)術(shù)后的患者。嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫危重患者記錄單。為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。備齊搶救藥品和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時(shí)間更換。 （二）、一級護(hù)理重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識障礙的患者。生活不能完全自理，且隨時(shí)有發(fā)生意外的可能者。病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：每15－30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)治療性操作。按要求完成基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽性體征、異?；?yàn)檢查結(jié)果，以及患者的情緒。滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。對患者的客觀情況及各項(xiàng)護(hù)理措施及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。根據(jù)患者需要做好健康宣教。（三）、二級護(hù)理 因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理者。疾病恢復(fù)期，允許活動，有部分生活自理能力者；臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 1－2小時(shí)巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時(shí)隨時(shí)記錄。了解主要的化驗(yàn)和檢查結(jié)果。按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。（四）、三級護(hù)理 病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者。生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。 臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)： 每3－4小時(shí)巡視一次病房， 按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。督促、檢查患者做到“六潔”。 病情有變化隨時(shí)記錄。做好健康指導(dǎo)。（五）、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病情觀察（1）按護(hù)理常規(guī)要求，對患者進(jìn)行有針對性和特異性的觀察。（2）根據(jù)護(hù)理級別要求，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。（3）認(rèn)真、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理記錄單。（4）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確留取各項(xiàng)標(biāo)本?；A(chǔ)護(hù)理（1）準(zhǔn)確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒的情況下做到無壓傷。（4）新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生。病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時(shí)更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、患者安全管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕減少護(hù)理缺陷，提出以下預(yù)案：進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全體系建設(shè):實(shí)行責(zé)任護(hù)士—護(hù)士長—護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，各級指控人員職責(zé)明確，一級對一級負(fù)責(zé)，并實(shí)行問責(zé)制和責(zé)任追究制。落實(shí)完善護(hù)理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級護(hù)理人員在診療護(hù)理活動中，必須嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。（1）、強(qiáng)化崗位管理，明確崗位職責(zé)。（2）、嚴(yán)格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。（3）、健全護(hù)理管理制度，尤其毒、麻、精神、藥品及搶救物品的管理，時(shí)刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進(jìn)一步完善控制院內(nèi)感染。（5）、對護(hù)理缺陷嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度，輕中度缺陷24小時(shí)內(nèi)報(bào)科主任、護(hù)理部。重度缺陷及時(shí)上報(bào)科主任，護(hù)理部、分管院長。24小時(shí)內(nèi)有書面材料上報(bào)有關(guān)部門.繼續(xù)加強(qiáng)安全教育，防范差錯(cuò)隱患，每月進(jìn)行一次護(hù)理安全教育并做好記錄，各科室根據(jù)本科特點(diǎn)，制定護(hù)理缺陷防范和處置預(yù)案。強(qiáng)化職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、愛患者觀念。開展溫馨護(hù)理活動，提高服務(wù)意識，樹立良好的護(hù)士形象。以上預(yù)案，各護(hù)理單元要認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)理部將定期進(jìn)行護(hù)理安全檢查，督促落實(shí)，并對違規(guī)者進(jìn)行相應(yīng)處罰。十三、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度手術(shù)報(bào)告和審批程序：即手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，向患方告知，經(jīng)全科會診討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任簽字，填寫《重要手術(shù)審批單》，上報(bào)醫(yī)務(wù)部。我院界定的重大手術(shù)為：（1）、邀請?jiān)和鈱＜覅⒓拥氖中g(shù)。（2）、預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的整形美容手術(shù)。（3）、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士的手術(shù)。（5）、大型破壞性手術(shù)（6）、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 醫(yī)務(wù)部工作人員首先查閱《重要手術(shù)審批單》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會診情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務(wù)部備案一份。全員有關(guān)手術(shù)科室必須遵照本重大手術(shù)審批制度執(zhí)行。十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為確保新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展,滿足醫(yī)院發(fā)展的要求,提高醫(yī)療水平,早期識別在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展過程中可能出現(xiàn)的問題,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),特制定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的范圍（1）、凡是近年來在在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目 ( 即通過新手段取得的新成果 ),本學(xué)科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)開展的技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目。（2）、在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)已開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù) , 在本院尚未開展過的項(xiàng)