【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 和手術(shù)后患者，應(yīng)連續(xù)3天嚴(yán)密觀察病情變化并記錄病程。要有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步治療意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)查證上述記錄，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。危重患者入院后應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)查房并記錄。書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)師應(yīng)在書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)注明上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)并劃線標(biāo)明查房，主治醫(yī)師查房用藍(lán)筆劃一條底部線，主任（副主任）醫(yī)師用紅筆劃一條底部線。、主持人及參加人姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論意見(jiàn)等。（接）班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)交（接）班記錄，對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要的總結(jié)記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)接班記錄。，應(yīng)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄及轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄包括入院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。，應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)，記錄搶救時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。，分別由申請(qǐng)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的目的和理由，申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科室（單位）名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。，經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，對(duì)患者病情進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方法、注意事項(xiàng)等。，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及出現(xiàn)意外的防范措施，參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論日期、記錄者簽名等。，麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄單，不得缺項(xiàng)。，術(shù)者應(yīng)完成手術(shù)記錄，特殊情況下手術(shù)記錄可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但術(shù)者應(yīng)檢查并簽名，具體內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病床位號(hào)、病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方法、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后密切觀察患者的病情變化，連續(xù)三天書(shū)寫(xiě)病程記錄。（診斷、治療）如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等措施實(shí)施后應(yīng)書(shū)寫(xiě)詳細(xì)記錄，包括施術(shù)前的準(zhǔn)備、與患者談話并簽字、施術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后患者的感覺(jué)有無(wú)不良反應(yīng)、生命體征的變化、術(shù)中是否采集了標(biāo)本、是否送檢等。，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)出院記錄（小結(jié)），對(duì)患者此次住院診療情況進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。特殊原因延至出院后24小時(shí)內(nèi)完成以上出院記錄，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成死亡記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情變化、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。、討論，并書(shū)寫(xiě)完成死亡病例討論記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。醫(yī)囑制度：有效時(shí)間超過(guò)24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動(dòng)停止。：有效期在24小時(shí)以?xún)?nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格按指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)做記錄。 凡用于患者的各類(lèi)藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由具有處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及病情變化按時(shí)下達(dá)，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。 醫(yī)囑要求用藍(lán)色、藍(lán)黑鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，層次分明，內(nèi)容準(zhǔn)確清楚，字體端正。應(yīng)用國(guó)際通用縮寫(xiě)符號(hào)。 醫(yī)囑單上的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，日期用對(duì)角線表示，如16/5；時(shí)間應(yīng)具體準(zhǔn)確到分鐘。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書(shū)寫(xiě)，不得空格；用量、用法應(yīng)上下對(duì)齊。一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫(xiě)于第二行，并簽全名。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需在第一行及最后一行寫(xiě)明時(shí)間，采用封頭、封尾簽名，中間可用“”表示。 時(shí)間的寫(xiě)法，應(yīng)以24小時(shí)為計(jì)，午夜12時(shí)后為次日，如12時(shí)5分應(yīng)寫(xiě)為0：05。 開(kāi)具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學(xué)名或商品名，不得用化學(xué)元素符號(hào)代替；鑒于輸液較多，下列大液體可簡(jiǎn)寫(xiě)：10％(10%葡萄糖注射液)、5％(5%葡萄糖注射液)、%(%氯化納注射液)、5％（5%葡萄糖氯化納注射液）。有劑量的藥品要準(zhǔn)確注明濃度、劑量，無(wú)劑量的藥品要規(guī)范使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購(gòu)藥注明：（自備）。，可用拉丁文縮寫(xiě)或漢字表示。各種注射方法可簡(jiǎn)寫(xiě)成：皮下注射為“”或“皮下”，皮內(nèi)注射為“”或“皮內(nèi)”，肌肉注射為“”或“肌注”，靜脈注射為“”或靜注，靜脈輸液為“ drop”或靜滴。用藥次數(shù)每日3次可寫(xiě)成tid或3/d，每4小時(shí)可寫(xiě)成q4h。 醫(yī)囑不得涂改，需要更改或撤銷(xiāo)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。 停止長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項(xiàng)注明日期和時(shí)間，并簽名。，如停止其中一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)停該項(xiàng)全部醫(yī)囑后，再書(shū)寫(xiě)新醫(yī)囑。，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)按新入院處理重新下達(dá)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)3頁(yè)或不便查對(duì)、執(zhí)行時(shí)，應(yīng)由醫(yī)師重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑應(yīng)保留有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間。手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時(shí)應(yīng)在原最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅色橫線（表示紅線以上醫(yī)囑全部作廢），橫線以下如有空欄用紅筆從左上至右下頂格劃一斜線。另起頁(yè)在醫(yī)囑欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆寫(xiě)“術(shù)后（產(chǎn)后）醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等字樣，在日期時(shí)間欄寫(xiě)明當(dāng)天日期和時(shí)間。，毒、麻、精神藥品按相應(yīng)管理制度執(zhí)行。，禁止不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑；醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚；下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在病程上記錄下達(dá)或變更醫(yī)囑的理由，并及時(shí)向患者說(shuō)明溝通。，分別建立或撤消各項(xiàng)執(zhí)行單（卡），通知治療班執(zhí)行。及時(shí)錄入護(hù)士工作站，并打印領(lǐng)藥清單交送藥房， 醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行；執(zhí)行口服藥長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名；執(zhí)行注射等其他長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士。后在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。，由護(hù)士執(zhí)行后填寫(xiě)結(jié)果，陽(yáng)性者用紅鋼筆記作“陽(yáng)性”，陰性者用藍(lán)色或藍(lán)黑鋼筆作記“陰性”。 內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視患者服下后再離去。 需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。 護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間并簽名。 一般情況下，無(wú)醫(yī)囑護(hù)士不得對(duì)患者作對(duì)癥處理，如在搶救危重患者的緊急情況下，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要的處置，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。，應(yīng)由主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)調(diào)處理。處方權(quán)的審批與管理制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法》的規(guī)定，必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，經(jīng)注冊(cè)后并從事臨床工作的醫(yī)師才具有藥品處方資格。：、從事臨床醫(yī)療工作的正式醫(yī)師。，獲得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)，可申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。，根據(jù)其原技術(shù)職稱(chēng)給可予相應(yīng)處方權(quán)。：，至少進(jìn)修三個(gè)月以上，經(jīng)進(jìn)修科室主任同意并申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部審核符合條件者后給予。，符合條件者后給予。：本院主治醫(yī)師以上，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部正式申報(bào)，衛(wèi)生局批準(zhǔn)，取得毒麻藥品處方資格，并在本院醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部、藥劑科備案者。急救時(shí)，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。：，需由科室主任同意并提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部審批。，均需建立處方權(quán)簽字留樣登記卡，醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部建檔備存，并轉(zhuǎn)藥劑科、檢驗(yàn)科、功能檢查科、放射科留存。，必須正規(guī)書(shū)寫(xiě)，能正常辨認(rèn)。，離、退休、返聘或進(jìn)修期滿等各種原因離院，辦理離院手續(xù)時(shí)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部均應(yīng)注銷(xiāo)處方權(quán)，并通知相關(guān)科室。、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不享受處方權(quán)，須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查并簽字后方為有效。，醫(yī)師不得事先在處方上簽字后，交給無(wú)處方權(quán)者及下級(jí)醫(yī)師；任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字；各級(jí)醫(yī)師不得為自已及其親屬開(kāi)方取藥。，對(duì)違反規(guī)定、亂開(kāi)處方、濫用藥品者，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，情況嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部。藥劑師無(wú)修改處方權(quán)，無(wú)論是處方中的任何差錯(cuò)和疏漏，都必須經(jīng)醫(yī)師修改；如缺藥，建議代用品，也必須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方，或修改簽字后方可調(diào)配。 中藥處方權(quán)（中成藥除外）：除中醫(yī)專(zhuān)業(yè)及經(jīng)中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)人員按規(guī)定審批享有中藥處方權(quán)外，其余人員均不得開(kāi)中藥處方。處方制度，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，登記備案，并將本人簽字及簽字章留樣于藥劑科。醫(yī)院正式職工，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)來(lái)院的進(jìn)修醫(yī)師，方可行使處方權(quán)，實(shí)習(xí)醫(yī)師及來(lái)院見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的處方須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字后方有效。因工作調(diào)離（包括本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）或其他原因取消處方權(quán)者，應(yīng)及時(shí)通知藥劑科注銷(xiāo)簽字。、碳素筆，或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，要求字跡清楚，一律采用中文書(shū)寫(xiě)。處方內(nèi)容應(yīng)包括門(mén)診病歷號(hào)或住院號(hào)，年、月、日，科別，患者姓名，性別，年齡（不能寫(xiě)成人），診斷，藥品名稱(chēng)，劑型，規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字（或印章）及收費(fèi)印章，配方人，核對(duì)發(fā)藥人簽字等。處方開(kāi)出后，各項(xiàng)目均不得涂改，如需修改，修改處須有醫(yī)師簽字，已涂改而無(wú)醫(yī)師簽字的處方為作廢處方，藥劑人員不予調(diào)配。藥劑科人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師修改后配制。，不可隨意簡(jiǎn)化藥名，急診處方應(yīng)蓋有“急診”圖章，可優(yōu)先劃價(jià)取藥。、數(shù)量用法定計(jì)量單位和阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。單位用克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）表示；片、丸、膠囊以片、丸、粒為單位，標(biāo)明劑量；口服液、注射液以瓶、支為單位，標(biāo)明數(shù)量；沖劑以最小劑量袋為單位。，醫(yī)師按其不同用途，分別使用。處方開(kāi)藥量，急診處方一般不超過(guò)3天，門(mén)診以一周為限，對(duì)某些慢性疾病或者特殊情況，可酌情延長(zhǎng)，用藥須在病歷上記錄。處方須寫(xiě)明患者姓名，年齡，日期，門(mén)診號(hào)（病歷號(hào)），病情及診斷，并有麻醉藥處方權(quán)的醫(yī)師簽字。每張?zhí)幏接昧浚鹤⑸鋭┮话悴怀^(guò)一日常用量，片劑、酊劑、糖漿等不超過(guò)三日常用量，連續(xù)使用不得超過(guò)七天。處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)完整，使用鋼筆或碳素筆，簽全名以資核查。配方嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)雙簽名。臨床確診的晚期癌癥患者，確需麻醉藥品止痛者，應(yīng)按藥品管理制度中有關(guān)麻醉品的規(guī)定執(zhí)行。毒、精神藥品每次處方不得超過(guò)一日極量，限劇藥不得超過(guò)兩日極量。，按醫(yī)保規(guī)定，急性病不超過(guò)三日量，慢性病不超過(guò)七日量，行動(dòng)不便的可開(kāi)兩周量，離退休人員患醫(yī)保規(guī)定的十種病可開(kāi)不超過(guò)一個(gè)月量。每張?zhí)幏剿幤贩N類(lèi)西藥不超過(guò)六種，中成藥不超過(guò)三種。出院帶藥不超過(guò)兩周量，西藥不超過(guò)六種，中成藥不超過(guò)三種。，特殊情況不超過(guò)三日。超過(guò)期限者，須由醫(yī)師同意，改簽日期并簽名后，藥劑師方可調(diào)配。，使用劑量，應(yīng)以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，如超過(guò)說(shuō)明書(shū)劑量時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽名方可調(diào)配。，避免重復(fù)用藥，注意配伍禁忌。西藥一張?zhí)幏阶疃嗖怀^(guò)六種。醫(yī)師開(kāi)具處方讓患者外購(gòu)時(shí)，須經(jīng)門(mén)診辦公室審核蓋章，、合理用藥，對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。，對(duì)處方中的配伍禁忌，用法用量錯(cuò)誤，計(jì)價(jià)錯(cuò)誤等進(jìn)行登記，定期上報(bào)職能部門(mén)。各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度（如攝片、透視、心電圖、腦電圖、超聲波、病理檢查、內(nèi)窺鏡、CT等）必須由具有正式處方權(quán)的臨床醫(yī)師開(kāi)具（見(jiàn)習(xí)及進(jìn)修生須由指導(dǎo)醫(yī)師簽名）。（或藍(lán)色圓珠筆）書(shū)寫(xiě)。注明申請(qǐng)科室、患者病案號(hào)、醫(yī)師簽全名，要求字跡清楚，嚴(yán)禁涂改。，為特殊診斷分析提供必要的臨床依據(jù)，尤其是：；；；；，應(yīng)按書(shū)寫(xiě)規(guī)范將影像所見(jiàn)做準(zhǔn)確、科學(xué)、全面描述并結(jié)合臨床做出影像及圖形診斷。報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)字跡清楚、工整、簡(jiǎn)練、不得涂改。，登記資料應(yīng)予完好保存。，醫(yī)技科室有權(quán)退回臨床科室重新填寫(xiě)，但應(yīng)避免引起醫(yī)患糾紛。對(duì)不符合要求的報(bào)告單，臨床科室有權(quán)進(jìn)一步要求醫(yī)技科室予以完善。醫(yī)療查對(duì)制度 ，應(yīng)查對(duì)科別、患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左、右），配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。，并認(rèn)真查對(duì)病歷資料（CT、X光片等）。器械護(hù)士查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。，縫合前應(yīng)清點(diǎn)核對(duì)紗墊、紗布、紗（棉）球、縫針、線軸數(shù)、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核1次。，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱(chēng)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢，并及時(shí)登記?！斗?、注射、輸液查對(duì)制度》要求進(jìn)行查對(duì)。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品需經(jīng)2人查對(duì)無(wú)誤后，方可使用。在調(diào)配處方和核查發(fā)藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)做到“四查十對(duì)”：：對(duì)科別、對(duì)姓名、對(duì)年齡。：對(duì)藥品規(guī)格、對(duì)數(shù)量、對(duì)標(biāo)簽。：對(duì)藥品性質(zhì)、對(duì)用法、用量。：對(duì)臨床診斷。（血庫(kù)）查對(duì)制度，2人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”；1人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。，應(yīng)當(dāng)與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量、血量、血類(lèi)，雙方簽字方可取走。，受血者的血標(biāo)本應(yīng)保留24小時(shí)備查。：查對(duì)科別、床號(hào)