【正文】 查視，根據(jù)病情抓住時(shí)機(jī)積極妥善處理。，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，積極處理，及時(shí)記錄病程日志，并及時(shí)向上級醫(yī)師請示匯報(bào)，必要時(shí)請上級醫(yī)師共同診治和搶救。，如簡要地審閱病歷，查看前一天所送檢的有關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單，了解患者夜間病情變化等，力爭對所查患者做到心中有數(shù)。主查醫(yī)師原則上站于患者右側(cè)（特殊情況除外），其他人員站在主查醫(yī)師的對面或病床周圍。，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成三級醫(yī)師查房。節(jié)假日應(yīng)安排值班醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行查房。三級醫(yī)師查房的目的和任務(wù)，在于及時(shí)了解、檢查和解決住院患者的疾病、心理與生活情況，發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，制定合理的治療、護(hù)理方案，監(jiān)督落實(shí)，提高療效；并結(jié)合查房，介紹有關(guān)診療護(hù)理等方面的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)進(jìn)展，進(jìn)行臨床教學(xué)以培養(yǎng)、提高醫(yī)護(hù)人員的理論和技術(shù)水平。，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)檢查，及時(shí)作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再向上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。如遇會診及床邊X線、B超檢查等特殊情況離開崗位時(shí)應(yīng)向有關(guān)人員交待去向。對規(guī)定交接的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)面交清。、手術(shù)后及危重患者的病情和尚待處理的事項(xiàng)等值班情況認(rèn)真填入“值班記錄”，做好交班準(zhǔn)備。交接班時(shí)，應(yīng)巡視科室和病房，了解科室情況和病房所有患者病情，尤其是病重、當(dāng)日手術(shù)后的患者情況，對危重患者應(yīng)做好床前交接。，藥劑科值班需由具有四年以上調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)的藥士及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。若對方拒絕或拖延進(jìn)行尸檢，經(jīng)辦醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知超過尸檢規(guī)定時(shí)間，影響對死因的判斷，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。（如使用呼吸機(jī)等），家屬要求繼續(xù)留院治療，又要求停止使用人工輔助器械者，應(yīng)當(dāng)拒絕家屬要求。，病人家屬不同意醫(yī)院對病人實(shí)施搶救性醫(yī)療措施時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須明確向家屬告知不接受治療將可能出現(xiàn)的不良后果，醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任。、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合法律規(guī)定的相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。無直系、近親屬者，可由其所在單位、街道辦事處等機(jī)構(gòu)指定人員擔(dān)任。，醫(yī)院方不能僅有一人，應(yīng)有相關(guān)其他人員出席；聽取病人意見時(shí)病人方也應(yīng)包括第二人參加。，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須如實(shí)告知病人及家屬所進(jìn)行的治療屬實(shí)驗(yàn)性治療，并告知治療的風(fēng)險(xiǎn)性和可能造成的危害。，麻醉醫(yī)生必須向病人及家屬詳細(xì)交待麻醉方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，經(jīng)病人或家屬知情同意并簽署麻醉同意書后，方可施行麻醉。，嚴(yán)格掌握診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥和禁忌癥并嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)施行。根據(jù)病人的病情、診療行為的風(fēng)險(xiǎn)情況，通常有口頭告知和書面告知兩種形式。、方法、預(yù)期效果、成功率以及術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛在的危險(xiǎn)性等。，主要醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)專長、技術(shù)職稱等。在獲知有關(guān)情況后，有權(quán)決定同意或拒絕。并由家屬代表在病歷上簽署拒絕尸檢的意見。，對擬行術(shù)中冰凍病理檢查的患者，應(yīng)在術(shù)前辦理知情同意簽字手續(xù)。并且將上述內(nèi)容詳細(xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和患者家屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者家屬要求。，應(yīng)由患者與擬委托代理人共同簽署《授權(quán)委托代理書》，與被委托代理人的身份證明、證實(shí)與患者關(guān)系的戶籍資料等材料一起放入病歷存檔，以備查驗(yàn)。，在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，由其本人行使知情同意權(quán)。，應(yīng)根據(jù)不同情況界定患方行使知情同意權(quán)人員。、新業(yè)務(wù)，必須首先向醫(yī)院申報(bào)，得到準(zhǔn)入批準(zhǔn)。，嚴(yán)格掌握診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥和禁忌癥并嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)施行。根據(jù)患者的病情、診療行為的風(fēng)險(xiǎn)情況，通常有口頭告知和書面告知兩種形式。、方法、預(yù)期效果、成功率以及術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛在的危險(xiǎn)性等。，主要醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)專長、技術(shù)職稱等。在獲知有關(guān)情況后，有權(quán)決定同意或拒絕。、醫(yī)技、行政科主任、副主任、護(hù)士長或同級負(fù)責(zé)人員外出、學(xué)習(xí)、休假超過1天時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部處或護(hù)理部，超過3天應(yīng)報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。、新療法、新技術(shù)，自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)事先填寫“新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)表”報(bào)醫(yī)務(wù)部處（護(hù)理部），按《新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定》執(zhí)行。（含性?。┗颊邥r(shí)，應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》嚴(yán)格管理，做好疫情報(bào)告。、重大交通事故或其他意外災(zāi)害、三人以上中毒或群傷、甲類傳染病，或必須動(dòng)員全院力量進(jìn)行搶救時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)部處、護(hù)理部，并院領(lǐng)導(dǎo)。需請上級醫(yī)師及他科會診時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，并認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師及他科會診醫(yī)師醫(yī)囑。首診科室的會診材料必須齊全，轉(zhuǎn)診手續(xù)必須完備。，并作為醫(yī)院管理的重要評審內(nèi)容。、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)醫(yī)院上級有關(guān)要求，結(jié)合本科院醫(yī)療工作實(shí)際和具體條件，制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。首診負(fù)責(zé)制度，首先接診的科室為首診科室，首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。參與會診的科室應(yīng)詳細(xì)填寫會診意見。危重患者必須陪同、護(hù)送患者前往有關(guān)科室或住院部病房，必要時(shí)可請有關(guān)科室人員來首診現(xiàn)場會診、搶救。、政治問題的患者時(shí)，知名人士、臺胞、正處級以上領(lǐng)導(dǎo)住院治療時(shí)，病情存在爭議或不能及時(shí)確診超過7天時(shí)，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)部處及主管院長報(bào)告并通知院辦、保衛(wèi)科等相關(guān)部門。普通病室發(fā)生傳染病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染時(shí)，應(yīng)立即采取措施，同時(shí)報(bào)院感科并院領(lǐng)導(dǎo)。、醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，或有醫(yī)療事故糾紛隱患時(shí)，應(yīng)按《醫(yī)療護(hù)理事故差錯(cuò)登記處理報(bào)告制度》規(guī)定及時(shí)上報(bào)。，有義務(wù)如實(shí)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況告知患者。操作較為復(fù)雜、可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判斷的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告知同意手續(xù)。、治療（手術(shù)）前，必須向患者及家屬詳細(xì)交代病情、檢查治療的目的、必要性、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，在患者及家屬知情同意的情況下，履行《有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）同意書》簽字手續(xù)后，方可進(jìn)行。并且要明確向患者及家屬交代有關(guān)情況，在患者及家屬知情同意并簽署書面同意文件后，方可進(jìn)行。、委托代理人行使知情同意權(quán)。，但如實(shí)告知病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，可能造成對患者不利影響，進(jìn)而影響醫(yī)療工作進(jìn)行時(shí)，由患者委托相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。，正在進(jìn)行搶救性治療的患者，家屬要求終止治療將患者接出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，由科室主治醫(yī)生以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向家屬充分交代清楚，明確告知由此造成的一切不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。對術(shù)中臨時(shí)決定進(jìn)行冰凍病理檢查者，由手術(shù)者或指定醫(yī)生與患者家屬補(bǔ)辦術(shù)中冰凍病理檢查知情同意簽字手續(xù)。對于既不同意尸檢又不簽署意見者，由經(jīng)辦醫(yī)生將談話的內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員等情況詳細(xì)記錄在病歷上，以備查驗(yàn)。，有義務(wù)如實(shí)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況告知病人。操作較為復(fù)雜、可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判斷的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告知同意手續(xù)。、治療（手術(shù)）前，主管醫(yī)生必須向病人及家屬詳細(xì)交待病情、檢查治療的目的、必要性、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，在病人及家屬知情同意的情況下，履行有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）同意書簽字手續(xù)后，方可進(jìn)行。重大手術(shù)或高危麻醉應(yīng)由副主任醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)師進(jìn)行知情告知。在病人及家屬知情同意的情況下，簽署接受實(shí)驗(yàn)性治療知情同意書，然后安排治療，否則不得進(jìn)行。，應(yīng)根據(jù)不同情況界定患方行使知情同意權(quán)人員。，在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，由其本人行使知情同意權(quán)。，應(yīng)由病人與擬委托代理人共同簽署《授權(quán)委托代理書》，與被委托代理人的身份證明、證實(shí)與病人關(guān)系的戶籍資料等材料一起放入病歷存檔，以備查驗(yàn)。并且將上述內(nèi)容詳細(xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，存入病歷檔案，方可同意病人家屬要求。，對擬行術(shù)中冰凍病理檢查的病人，應(yīng)在術(shù)前辦理知情同意簽字手續(xù)。并由家屬代表在病歷上簽署拒絕尸檢的意見。其他檢查科室需由經(jīng)醫(yī)院審批的具有簽發(fā)報(bào)告的人員值班。，負(fù)責(zé)患者和新入院患者的臨時(shí)醫(yī)療處置和科間急會診，書寫新入院患者的首次病程記錄，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后患者的病情變化，必要時(shí)做好病程記錄；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)護(hù)士的工作?！俺繒奔w交接班，科主任主持，全體在班人員參加，值班人員報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情變化。，履行職責(zé)，不得擅自離開。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。檢診制度，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢診，最遲不得超過1小時(shí)。、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。三級醫(yī)師查房包括：住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房。：由住院醫(yī)師進(jìn)行。三級醫(yī)師查房時(shí)，所有參加查房的人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真，衣帽整齊。各級醫(yī)師在查房中均負(fù)有對下級醫(yī)師及實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)的責(zé)任，查房要有計(jì)劃性，定期定時(shí)，遇有特殊情況或臨時(shí)任務(wù)不能查房者，應(yīng)請人代查或擇期補(bǔ)查。，明確告知患者自己是其主管醫(yī)師，并應(yīng)詳細(xì)了解病情，認(rèn)真進(jìn)行體檢，分析各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)結(jié)果，提出診斷治療意見。（），并查看送檢回報(bào)的各種化驗(yàn)及特殊檢查報(bào)告單。對夜間所進(jìn)行的診治工作要做好病程記錄和交班工作。、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對重點(diǎn)患者的病情變化要及時(shí)向主任醫(yī)師匯報(bào)解決。，審查對新入院、待診、重?；颊叩脑\斷和治療方案；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；聽取下級醫(yī)師、護(hù)士對治療護(hù)理的意見；檢查醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，抽查病歷，糾正治療及護(hù)理方面的錯(cuò)誤和缺點(diǎn)，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。，參加查房的各級人員事先應(yīng)將工作安排好，不得在查房開始后臨時(shí)離去或插入。主任醫(yī)師檢查病歷后要對患者進(jìn)行必要的體檢、病情分析，結(jié)合病情向下級醫(yī)師提問，并提出對診斷、診療方案的補(bǔ)充或修改意見，重點(diǎn)確認(rèn)危重、疑難病例的診療方案。、碳素墨水，門急診病歷及需要復(fù)寫的病歷可用藍(lán)或黑色圓珠筆。進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在接受其進(jìn)修的科室確認(rèn)其能夠勝任本專業(yè)工作，由醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后方可書寫病歷。因搶救危重者，其法定代理人、近親屬、關(guān)系人不能及時(shí)簽字時(shí)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)解決。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。，無論其是否使用門、急診手冊，接診醫(yī)師均應(yīng)書寫門、急診病歷。，由經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志，分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化的情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、生活起居、飲食等一般情況的變化，與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。：應(yīng)按系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。，綜合分析后作出初步診斷，如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。 患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)書寫24小時(shí)入出院記錄。：，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診療計(jì)劃避免寫“完成病歷書寫”、“完善常規(guī)檢查”、“請示上級醫(yī)師” 、“對癥治療”等。、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步治療意見。書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)在書寫上級醫(yī)師查房記錄時(shí)注明上級醫(yī)師的姓名、職稱并劃線標(biāo)明查房，主治醫(yī)師查房用藍(lán)筆劃一條底部線，主任（副主任）醫(yī)師用紅筆劃一條底部線。，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)出記錄及轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄包括入院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括申請記錄和會診意見記錄。，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及出現(xiàn)意外的防范措施，參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者簽名等。術(shù)后密切觀察患者的病情變化，連續(xù)三天書寫病程記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情變化、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。：有效期在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格按指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由具有處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及病情變化按時(shí)下達(dá)，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；用量、用法應(yīng)上下對齊?！北硎?。自帶或外購藥注明：（自備）。 醫(yī)囑不得涂改，需要更改或撤銷醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)按新入院處理重新下達(dá)醫(yī)囑。，毒、麻、精神藥品按相應(yīng)管理制度執(zhí)行。后在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名。 護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次，每班、每次查對后應(yīng)簽名。 一般情況下，無醫(yī)囑護(hù)士不得對患者作對癥處理，如在搶救危重患者的緊急情況下，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要的處置，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。，獲得執(zhí)業(yè)資格并注冊，可申請?zhí)幏綑?quán)。：本院主治醫(yī)師以上，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部正式申報(bào)，衛(wèi)生局批準(zhǔn)，取得毒麻藥品處方資格，并在本院醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部、藥劑科備案者。，必須正規(guī)書寫，能正常辨認(rèn)。，對違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥品者，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，情況嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院正式職工，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)來院的進(jìn)修醫(yī)師，方可行使處方權(quán)，實(shí)習(xí)醫(yī)師及來院見習(xí)醫(yī)師的處方須經(jīng)上級醫(yī)師簽字后方有效。處方開出后，各項(xiàng)目均不得涂改，如需修改，修改處須有醫(yī)師簽字，已涂改而無醫(yī)師簽字的處方為作廢處方，藥劑人員不予調(diào)配。單位用克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）表示；片、丸、膠囊以片、丸、粒為單位，標(biāo)明劑量；口服液、注射液以瓶、支為單位，標(biāo)明數(shù)量；沖劑以最小劑量袋為單位。處方須寫明患者姓名，年齡，日期，門診號（病歷號），病情及診斷，并有麻醉藥處方權(quán)的醫(yī)師簽字。臨床確診的晚期癌癥患者，確需