【文章內(nèi)容簡介】 科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、血型、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)沙墊、紗布、棉球、敷料和器械數(shù)并準(zhǔn)確登記，“雙簽”、“雙登”。凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時登記，核對科別、姓名、部位、標(biāo)本名稱。（三）、藥局配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對藥袋標(biāo)簽與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）、血庫血型鑒定和血交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。（五）、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量。檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。（六）、病理科收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時，查對單位。（七）、放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。（八）、理療室、針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量并質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)及有無斷針。（九）、儀檢科檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。（十）、供應(yīng)室、手術(shù)準(zhǔn)備室準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。手術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)是手術(shù)科室醫(yī)生治療病人的重要手段，為使手術(shù)科室醫(yī)生在本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)縱深鉆研、發(fā)展，保證病人醫(yī)療質(zhì)量與安全，制定本制度：骨外科應(yīng)從事本專業(yè)科目內(nèi)的手術(shù)。神經(jīng)外科限于“頭部”手術(shù)范圍,包括椎管內(nèi)神經(jīng)瘤。兒外科可從事14周歲以下兒科范疇及普外科丙類以下手術(shù)。胸外科限于開胸手術(shù)范圍（賁門癌開胸手術(shù)歸胸科）。肛腸科手術(shù)限于肛門及直腸腺瘤（不開腹）手術(shù)，不得行涉及腸道及肛管癌類手術(shù)。腫瘤外科限于直腸、乳腺腫瘤類手術(shù)，胃癌與大腸癌收到普外與腫瘤外科均可，病人收到哪個科可在哪個科行手術(shù)（僅限于以上兩個科室）。普外科除不得行乳腺、直腸腫瘤類手術(shù)外，可行腹部本專業(yè)內(nèi)的一切手術(shù)。泌尿外科、眼科應(yīng)行本專業(yè)疾病科目手術(shù)外科系統(tǒng)術(shù)中涉及他科疾病，均應(yīng)及時請相應(yīng)科室專業(yè)人員到場參加手術(shù)，不可包辦代替。耳鼻喉、口腔科應(yīng)各行自己專業(yè)手術(shù)，不可越科。1本制度下發(fā)后發(fā)生跨科手術(shù)，無論任何原因一經(jīng)查出，病人全部收入劃歸應(yīng)手術(shù)科室，院將另處經(jīng)濟(jì)處罰。手術(shù)審批制度 中型以下手術(shù)，手術(shù)前應(yīng)書寫“術(shù)前小結(jié)”，經(jīng)主治醫(yī)師同意并審批簽字后可行手術(shù)。 中型、中型以上手術(shù)、甲類、探查、復(fù)雜疑難手術(shù)均需進(jìn)行“術(shù)前討論”，并做好討論記錄，由科主任簽署手術(shù)通知單方可手術(shù)。 至殘、截肢手術(shù)、器官摘除、新開展的手術(shù)，大型、疑難、復(fù)雜、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)，術(shù)前要填寫《重?；颊撸ɑ虼螅┦中g(shù)審批單》，經(jīng)科主任、主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)處備案方可行手術(shù)，手術(shù)通知單由科主任填寫。 未按以上規(guī)定執(zhí)行或未完成手術(shù)審批手續(xù)，不得施術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。醫(yī)師值班、交接班制度各科室實(shí)施24小時值班制度。內(nèi)科一線班為住院醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)師）、主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生值二線班；外科各科主任為二線值班醫(yī)生，婦、兒、五官等其它各科室具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師獨(dú)立值班。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)班內(nèi)病房各項(xiàng)臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；完成新入院病人的各項(xiàng)檢查及病志的書寫，并給予必要的醫(yī)療處置；值班結(jié)束時應(yīng)向接班人清楚交代對病人應(yīng)觀察的問題，不做交班出現(xiàn)問題的由值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。對危重病人應(yīng)做好病程記錄及搶救措施記錄。值班醫(yī)師要主動巡視病房，對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，接到值班護(hù)士和病人家屬的病情報(bào)告，應(yīng)立即前往視診。值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示二線或相應(yīng)的上級醫(yī)師，必要時請科主任到班會診、處理。值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人，新病人、一級護(hù)理病人及其它特殊病人病情及處理事項(xiàng)記入交接班本,并向接班醫(yī)師做好病人交接工作，交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定作息時間準(zhǔn)時上崗交接班。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病人情況，接班醫(yī)師認(rèn)為交清病情后，交班醫(yī)師方能離開工作崗位。醫(yī)師值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍，不得從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診等事宜需暫時離開科室，內(nèi)、外科醫(yī)生應(yīng)向二線醫(yī)生、其它科室醫(yī)生應(yīng)向同班醫(yī)生、護(hù)士做好交待，說明去向，會診完畢后應(yīng)盡快返回崗位。夜間值班醫(yī)師必須留宿值班室，不得離崗，午夜12點(diǎn)后可在值班室歇息，臨睡前應(yīng)再次全面巡視病室，重點(diǎn)巡視新病人、危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人、一級護(hù)理的病人，并向護(hù)士做好交班。次晨6：30分前必須起床再次巡視病房，并做好危重病人、一級護(hù)理病人、新入院病人以及夜間處理病人的病情記錄及交班準(zhǔn)備。每晨交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況向全科匯報(bào)并重點(diǎn)向主治醫(yī)師和科主任報(bào)告，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。值班醫(yī)師值班當(dāng)日午后可休息半日，值班次日處理完畢日常工作后可離崗 休息一日。二線班值班醫(yī)師當(dāng)日午后三時離崗，次日午后可休息半日。醫(yī)療告知制度 在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。 告知項(xiàng)目：醫(yī)療活動中按醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動包括（1）特殊檢查（2）特殊治療（3）手術(shù)（4）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（5）輸血（6）特殊用藥（7）患者病情危重 告知方法：手術(shù)由主刀醫(yī)生、麻醉由主麻醫(yī)生、治療由主治醫(yī)生，用病人能夠理解的語言（或圖繪）等方式告之，直至病人或家屬徹底理解并簽字為止。 告知程序：由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；病人如果是搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。附：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，特殊檢查、特殊治療包括以下內(nèi)容：a) 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。b) 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。c) 臨床試驗(yàn)性檢查和治療。收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使