【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 成皮試溶液。（含50單位）做皮試內(nèi)注射（十一）各類(lèi)過(guò)敏試驗(yàn)的配制鏈霉素（SM）：，使成為每ml含25萬(wàn)單位的SM溶液；，加生理鹽水至1ml，；，則每ml含2500單位，即可供皮內(nèi)試驗(yàn)用。（含250單位）做皮內(nèi)注射。普魯卡因：取2%（%）破傷風(fēng)抗霉素（TAT）：用1ml注射器吸TAT藥液（1500u/ml），加生理鹽水至1ml（每ml含150u）。TAT脫敏注射法：；；；取余量TAT加生理鹽水至1ml。按上述安排每隔20分鐘皮下注射1次，至完成總劑量（TAT1500u）的注射。胸腺肽：含5mg胸腺肽內(nèi)注入5ml生理鹽水；，加生理鹽水至1ml；。；，即可供皮內(nèi)注射用。密鈣息、鮭降鈣：（）長(zhǎng)效西林：含120萬(wàn)單位長(zhǎng)效西林密封瓶?jī)?nèi)注入3ml生理鹽水并充分溶解；用針頭在表皮輕輕劃“井”字，以劃破皮膚而無(wú)出血為度；立即滴1滴長(zhǎng)效西林溶液，使藥液滲入皮膚內(nèi)。20分鐘后觀察結(jié)果，其結(jié)果判斷及出現(xiàn)過(guò)敏休克的搶救措施同PG。長(zhǎng)效西林每周使用1次，每次使用前均要皮試（劃痕法）。碘過(guò)敏試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)：。預(yù)防接種：按醫(yī)囑劑量取原液做皮內(nèi)注射。 25（十二）皮內(nèi)注射、各類(lèi)過(guò)敏試驗(yàn)評(píng)估：患者現(xiàn)病史、過(guò)敏史、既往史、心理狀態(tài)。注射盤(pán)、1ml和（或）5ml注射器、所需藥液（品）、急救盒、10ml生理鹽水、酒精正確配制藥液或皮試液（各類(lèi)皮試液的配制方法詳見(jiàn)附表）正確配置病人準(zhǔn)備：核對(duì)、解釋、在問(wèn)過(guò)敏史、進(jìn)食情況選擇部位：前臂掌側(cè)下1/3處（預(yù)防接種則在上臂三角肌外側(cè)）用75%酒精消毒皮膚，直徑＞5cm，抹手查對(duì)，排盡注射器內(nèi)空氣進(jìn)針注射：左手緊繃皮膚，右手持注射器，針頭斜面呈5176。角刺入至針尖完全進(jìn)入皮內(nèi)，放平注射器，左手拇指固定針?biāo)?，使局部呈圓隆起小皮丘，皮膚變白并顯露毛孔，迅速拔針，勿按。整理記錄：抹手核對(duì)，記錄皮試時(shí)間或接種時(shí)間。觀察病人情況交代注意事項(xiàng)。整理床單和用物，藥敏試驗(yàn)者將注射盤(pán)和急救盒放床旁桌上。藥敏試驗(yàn)20分鐘看結(jié)果；PPD48小時(shí)看第一次結(jié)果，72小時(shí)看第二次結(jié)果，并記錄在醫(yī)囑上、護(hù)理記錄上等。注意事項(xiàng)：執(zhí)行操作前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑單并做好三查八對(duì)，選擇正確的注射部位。進(jìn)行藥敏試驗(yàn)前要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，若有該類(lèi)藥物過(guò)敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。做完皮試后記錄觀察結(jié)果的時(shí)間，囑病人在此期間不要離床活動(dòng)，如有不適及時(shí)按呼叫儀。按時(shí)觀察結(jié)果，觀察結(jié)果時(shí)應(yīng)在自然光線下，態(tài)度要認(rèn)真，出現(xiàn)可疑陽(yáng)性者應(yīng)與另一位護(hù)士一同鑒別。及時(shí)準(zhǔn)確記錄結(jié)果，藥敏試驗(yàn)呈陽(yáng)性者在三測(cè)單上寫(xiě)上過(guò)敏藥物名稱(chēng)床頭掛上過(guò)敏牌；病歷夾外頁(yè)用紅筆寫(xiě)上姓名、床號(hào)和過(guò)敏藥物名稱(chēng)。PPD嚴(yán)禁作皮下注射，觀察結(jié)果的時(shí)間、部位應(yīng)在白板上。48小時(shí)看第一次結(jié)果，72小時(shí)看第二次結(jié)果，并記錄在醫(yī)囑上、治療本上等。碘過(guò)敏試驗(yàn)除做皮內(nèi)注射外，還可采用眼結(jié)膜（滴眼）、靜脈注射試驗(yàn)方法，其試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)同時(shí)記錄在病歷和檢查單上。 26第三部分:神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的7類(lèi)常見(jiàn)疾病的基本診療標(biāo)準(zhǔn)昏迷病人的搶救及護(hù)理一、昏迷的概念（一）昏迷的定義 昏迷 (a) 是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)。（二）意識(shí) 1. 意識(shí)定義 是機(jī)體對(duì)自身和環(huán)境的感知和對(duì)外界刺激做出恰當(dāng)反應(yīng)的能力。 2. 意識(shí)清晰度（覺(jué)醒狀態(tài)） 腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）激活大腦皮層，使其維持一定的興奮性，在此基礎(chǔ)上形成意識(shí)內(nèi)容。 3. 意識(shí)內(nèi)容 是大腦皮層廣泛聯(lián)系區(qū)活動(dòng)的結(jié)果，包括思想、記憶、定向、情感等，并通過(guò)視覺(jué)、語(yǔ)言、技巧性運(yùn)動(dòng)和復(fù)雜的機(jī)體反應(yīng)與外界環(huán)境保持正常的聯(lián)系。 4. 意識(shí)的組成部分 人的意識(shí)需要一個(gè)完整而正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持，其中重要部分為： （ 1 ）上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)； （ 2 ）丘腦； （ 3 ）丘腦下部激活系統(tǒng)； （ 4 ）大腦皮層。 當(dāng)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，均可導(dǎo)致意識(shí)障礙或昏迷。 （三）意識(shí)障礙 意識(shí)障礙指覺(jué)醒系統(tǒng)的不同部位受到損傷，產(chǎn)生意識(shí)清晰度和意識(shí)內(nèi)容的異常變化。 （ 1 ） 覺(jué)醒狀態(tài)有賴(lài)于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整； （ 2 ）意識(shí)內(nèi)容與行為有賴(lài)于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。 二、昏迷的原因 （一） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1. 局限性病變：腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等； 2. 彌漫性病變：腦炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。 （二） 全身性疾病 1. 糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、肝性腦病等； 2. 各種中毒：一氧化碳中毒、急性有機(jī)磷中毒、巴比妥類(lèi)中毒、酒精中毒等。 三、臨床表現(xiàn) （一）昏迷伴不同癥狀常見(jiàn)的病因 1. 伴抽搐者：癲癇、感染中毒性腦病等； 2. 伴顱內(nèi)壓升高者：腦水腫、腦炎等； 3. 伴發(fā)熱者：腦炎、中暑、甲亢危象等； 4. 伴有低體溫者：低血糖昏迷、安眠藥中毒等； 5. 伴有高血壓者：高血壓腦病腦卒中、子癇等； 6. 伴低血壓者：感染中毒性休克、心源性休克等； 7. 伴有深大呼吸者：代謝性酸中毒； 8. 伴有淺弱呼吸者：肺功能不全、藥物中毒； 9. 伴有特殊氣味：爛蘋(píng)果味、肝臭味、酒味； ：腦震蕩、腦挫裂傷。 （二）昏迷進(jìn)程的臨床特征 昏迷的進(jìn)程有如下臨床特征： 嗜睡（ somnolence ） 昏睡（ letharyg ） 淺昏迷 深昏迷，其血壓、脈搏、呼吸等生命體征不穩(wěn)定，處于“瀕死狀態(tài)”。 1. 嗜睡 昏迷初期表現(xiàn)，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被痛覺(jué)及其他刺激或言語(yǔ)喚醒，并能做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)反應(yīng)。醒覺(jué)狀態(tài)維持時(shí)間短，當(dāng)外界刺激停止即轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。 2. 昏睡 介于嗜睡和昏迷之間的一種狀態(tài)，醒覺(jué)功能?chē)?yán)重受損，需用較強(qiáng)烈的刺激才可以喚醒，無(wú)自主語(yǔ)言或語(yǔ)言含混。對(duì)指令無(wú)反應(yīng)或不正確，當(dāng)外界刺激停止，立即轉(zhuǎn)入昏睡。自發(fā)性言語(yǔ)較少見(jiàn)，?？梢?jiàn)到自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，對(duì)痛覺(jué)刺激呈現(xiàn)防御性回避動(dòng)作。 3. 昏迷 最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，醒覺(jué)狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)完全喪失?；杳园\昏迷和深昏迷。 （ 1 ）淺昏迷 強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激僅能引起肢體簡(jiǎn)單的防御性運(yùn)動(dòng)，但對(duì)外界一般的刺激無(wú)反應(yīng)。自發(fā)性言語(yǔ)及隨意性運(yùn)動(dòng)消失。腦干生理反射存在或遲鈍，生理反射正常、減弱或消失，可有病理反射。生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。 （ 2 ）深昏迷 所有反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，血壓下降、自主呼吸不規(guī)則，多伴有通氣不足，全身肌張力低下松弛，尿、便失禁或出現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)。 （三）鑒別診斷 1. 木僵 對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，四肢不動(dòng)、不語(yǔ)，不吃，不喝，身體呈蠟樣屈曲。常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，如流涎、尿潴留、低體溫等。常見(jiàn)于精神分裂癥患者。（見(jiàn)右圖） 2. 精神抑郁狀態(tài) 起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，僵臥不語(yǔ)，呼吸急促或屏氣，四肢用力伸直或亂動(dòng)，雙眼瞼急速輕眨，翻開(kāi)上眼瞼可見(jiàn)眼球活動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。常見(jiàn)于癔癥。 3. 去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 患者能睜、閉雙眼或凝視、無(wú)目的眼球活動(dòng)，表現(xiàn)貌似清醒。意識(shí)內(nèi)容喪失 ( 呼之不應(yīng)，缺乏表情、思維、記憶、語(yǔ)言及情感活動(dòng) ) ，但仍保持有覺(jué)醒與睡眠的周期規(guī)律?；颊唠p上肢呈屈曲狀，雙下肢強(qiáng)直性伸直，四肢肌張力增高，深反射亢進(jìn)。 4. 閉鎖綜合征 只有眼球活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)。其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)。（見(jiàn)右圖） 5. 無(wú)動(dòng)性緘默 患者主要表現(xiàn)安靜臥床，緘默無(wú)語(yǔ)。但給予較強(qiáng)的疼痛刺激時(shí)，患者肢體出現(xiàn)躲避反應(yīng)。四肢所以不活動(dòng)是因?yàn)橐庾R(shí)障礙之故?；颊哂X(jué)醒與睡眠周期尚正常。覺(jué)醒時(shí)雖能睜眼和眼球追隨活動(dòng)，但均為無(wú)意識(shí)和無(wú)目的而且也無(wú)表情。常伴有二便失禁。 6. 暈厥 是一組綜合征，常因一時(shí)性全腦供血不足導(dǎo)致大腦功能障礙或呈抑制狀態(tài)從而引起意識(shí)喪失。突然發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短暫，很快恢復(fù)。 四、病情評(píng)估 （一）評(píng)估流程 1. 急救流程 （ 1 ）急救的同時(shí)檢查生命體征，包括意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等。 （ 2 ）保持呼吸道通暢：清除氣道分泌物和異物，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)。 （ 3 ）迅速做出病因診斷。 2. 病情評(píng)估流程 病情評(píng)估流程見(jiàn)上圖： (1) 急救：同時(shí)判斷患者生命體征是否穩(wěn)定。 (2) 問(wèn)診：詢(xún)問(wèn)患者家屬哦或陪伴人員患者發(fā)病情況。 (3) 體格檢查：包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體。 (4) 輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查和其它方面檢查。 （二）病史及癥狀 1. 病史包括：既往史、外傷史、酗酒史等。 2. 癥狀包括突然昏迷則考慮腦出血、腦栓塞或高血壓腦病；短暫昏迷考慮一過(guò)性腦供血不足；昏迷前劇烈頭痛、嘔吐考慮顱內(nèi)壓增高，腦腫瘤等。 3. 昏迷伴隨的癥狀有：噴射性嘔吐；尿、便失禁；抽搐；高熱；體溫降低；呼吸氣味的異常；不自主運(yùn)動(dòng)；偏癱；腦膜刺激征；面色、皮膚、眼底異常等。 （三）體格檢查 1. 體溫：體溫高達(dá) 39℃以上多為腦干、腦室出血及顱內(nèi)感染。 2. 呼吸：潮式呼吸和畢奧氏呼吸多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 3. 脈搏：強(qiáng)弱、快慢不均多見(jiàn)與房顫引起的腦栓塞。 4. 血壓：升高 — 顱內(nèi)壓升高、高血壓腦病、腦出血等；降低 — 感染性休克、糖尿病性昏迷、藥物中毒等。 5. 其它 （ 1 ）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔大小及對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、腦干功能及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、各種反射和腦膜刺激征。 （ 2 ）眼底檢查。 （ 3 ）水腫、脫水、皮疹、外傷等。 （四）實(shí)驗(yàn)室檢 1. 血、尿常規(guī)、血糖、尿素、肌酐、血?dú)夥治?、血氨及電解質(zhì)； 2. 腦脊液檢查以了解顱內(nèi)壓、有無(wú)顱內(nèi)感染及出血； 3. 肝功能、腎功能及血液生化檢查； 4. 腦電圖、頭顱 CT 、核磁共振（見(jiàn)右圖）、血管造影等。 （五）昏迷的診斷流程 1. 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷； 2. 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷； 3. 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。 五、急救與護(hù)理 （一）急救處理原則 1. 保持呼吸道通暢，吸氧，應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管，行人工輔助通氣。 2. 開(kāi)放靜脈通道維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。 3. 急查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?4. 顱壓高者給予降顱壓藥物，如 20% 甘露醇、呋塞米，必要時(shí)行腦室穿刺引流。 5. 控制高血壓及過(guò)高體溫。 6. 預(yù)防或抗感染治療 7. 控制癲癇發(fā)作，用地西泮、苯巴比妥等。 8. 糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 9. 給予腦代謝促進(jìn)劑，如 ATP 、輔酶 A 、胞二磷膽堿等。 ，如納洛酮、醒腦靜等。 指在直立或直立傾斜試驗(yàn)（ HUT 試驗(yàn)）的 10 分鐘內(nèi)心率增加超過(guò) 35 次 / 分（或心率達(dá) 120 次 / 分），伴有頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng)及嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受的癥狀。 Stewart 等在 1999 年提出兒童體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征 (postural orthostatic tachycardia syndrome ， POTS) 。 2. 與血管迷走性暈厥的區(qū)別 （ 1 ）血流動(dòng)力學(xué)不同； （ 2 ）直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)不同； （ 3 ）體位性心動(dòng)過(guò)速平時(shí)會(huì)有頭痛、疲勞或胸悶等；血管迷走性暈厥平時(shí)基本正常，沒(méi)有太多癥狀，只有病情發(fā)作時(shí)，才有暈厥的癥狀表現(xiàn)。 （二）護(hù)理 １．病情觀察 （ 1 ）生命體征的觀察 1 ）體溫 — 丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受累導(dǎo)致中樞性高熱，體溫在 39~40℃以上，多見(jiàn)于腦干病變、腦出血及腦炎。 2 ）脈搏 — 慢而洪大見(jiàn)于腦出血、酒精中毒。 3 ）呼吸 — 節(jié)律、頻率變化， 24 次/分為呼吸增快， 10 次/分為呼吸減慢。呼吸節(jié)律不整為腦干損傷。 4 ）血壓 — 收縮壓低于 80mmHg 時(shí)，心腦等重要臟器血流減少，過(guò)高易導(dǎo)致腦卒中。 5 ）瞳孔 — 正常瞳孔大小 34 mm 。擴(kuò)大： 5mm 顱內(nèi)壓增高、腦疝晚期、阿托品等藥物中毒?？s?。?2mm 嗎啡中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、橋腦損傷等。 （ 2 ）昏迷程度的觀察 常用格拉斯哥昏迷評(píng)分（ GCS ）的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)昏迷程度進(jìn)行評(píng)估。其內(nèi)容包括：睜眼反應(yīng)（ 4 分）；言語(yǔ)反應(yīng)（ 5 分）；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（ 6 分）。正常值為 15 分，表示為 E4V5M6 。睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 評(píng)分 正常睜眼 呼喚睜眼 刺痛睜眼 無(wú)反應(yīng) 回答正確 回答錯(cuò)亂 含混不清 只有聲嘆 無(wú)反應(yīng) 按吩咐運(yùn)動(dòng) 刺痛時(shí)能定位 刺痛時(shí)躲避 刺痛時(shí)身體屈曲 刺痛時(shí)肢體過(guò)伸 無(wú)反應(yīng) 6 5 4 3 2 1 （ 3 ）注意事項(xiàng)： 1 ）插管不能言語(yǔ)的患者囑睜眼閉眼； 2 ）失語(yǔ)的患者要注明； 3 ）患者四肢癱時(shí)評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓患者伸舌； 4 ）偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)應(yīng)選擇健側(cè)肢； 5 ）疼痛刺激方法壓眶上神經(jīng)、捏耳。 （ 4 ）意識(shí)與 GCS 的相關(guān)性 GCS 總分 15 分，最低 3 分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。 1214 分為輕度昏迷； 911 分為中度昏迷； 8 分以下為重度昏迷； 47 分者，預(yù)后極差， 3 分者多不能存活。 我國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn) 1 ）先決條件：昏迷原因明確。 2 ）臨床判定三個(gè)條件全部具備：深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸停止。 3 ）確認(rèn)實(shí)驗(yàn)：腦電圖呈電靜息狀態(tài)。 4 ）觀察時(shí)間：首次判定后觀察 12 小時(shí)仍無(wú)變化，方可判定腦死亡。 （ 6 ）WHO腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)