【正文】 分者多不能存活。 2 ）臨床判定三個條件全部具備：深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸停止。 4 ）觀察時間：首次判定后觀察 12 小時仍無變化，方可判定腦死亡。 （ 7 ）用藥觀察 1 ）掌握給藥速度。 2. 基礎護理 （ 1 ）體位：平臥位或頭高腳低位，頭部抬高 15—30176。 （ 2 ）保持呼吸道通暢：必要時吸痰及口鼻腔內(nèi)分泌物。 （ 3 ）適當約束或安裝床擋，以防墜床，保證患者安全。 （ 2 ）預防并發(fā)癥 需要預防的并發(fā)癥有墜積性肺炎、角膜干燥、口腔感染、壓瘡、泌尿系感染等。 4. 健康宣教 包括急性期和恢復期，主要是針對患者家屬進行宣教。 （三）昏迷的救護程序 救護程序如上圖，首先要對患者進行病情評估，若處于昏迷狀態(tài)，要使患者仰臥、頭偏向一側(cè)，以保證其呼吸道通暢，給氧的同時建立靜脈通道。 腦血管疾?、拧⒍虝耗X缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷很多病人來就診時已無癥狀，因此診斷主要依靠病史。梅尼爾綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴及聽力下降三聯(lián)征。治療及預后 病因治療 如控制血壓、預防動脈硬化、糾正糖尿病、高脂血癥等。（2）、抗凝治療 如TIA發(fā)作頻繁，且無出血傾向、嚴重高血壓及肝腎疾患者，考慮應用肝素治療。（4）、其他 還可以選用活血化淤的中成藥，如川穹嗪等。未經(jīng)治療的TIA患者，1/3今后可發(fā)展為腦梗死，約1/3繼續(xù)有TIA發(fā)作，另外1/3自行緩解。鑒別診斷： 其他腦血管疾病。治療及預后急性期治療 ①一般處理：臥床休息，防治臥床并發(fā)癥，維持水電平衡及營養(yǎng)； ②調(diào)整血壓：使血壓保持在平時稍高水平，若大于180/110mmHg方給予溫和降壓藥； ③防治腦水腫：對于梗死面積較大，病情較重者，給予20%甘露醇靜滴，24次/日，連用7天，根據(jù)病情變化調(diào)整。腦血栓形成急性期死亡率約515%，多死于腦疝及臥床并發(fā)癥，存活者多遺留不同程度后遺癥，完全恢復者僅占30%。鑒別診斷：與其他腦血管疾病的鑒別。另外，對于心源性腦栓塞，為預防再栓塞，在無出血傾向時，可以考慮抗凝治療。急性期病死率5%15%，多由于腦疝、肺部感染及心力衰竭。⑷、腦出血診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查即可診斷。 一般處理 保持生命體征平穩(wěn)，翻身拍背防止臥床并發(fā)癥； 控制血壓 血壓過低易引起腦灌注不良，因此血壓大于200/120mmHg時，才開始降壓，控制血壓在平時稍高水平。要注意腎功及水電平衡。單純就腦出血者因其為壓迫止血，故不用止血藥。（基底節(jié)出血?30ml ，小腦出血?10 ml及腦室出血影響腦脊液循環(huán)） ⑸、珠網(wǎng)膜下腔出血診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)要點及輔助檢查即可診斷。一般處理 絕對臥床46周，避免血壓升高、用力排便、咳嗽、激動等；止血劑應用 應用抗纖溶藥物，抑制動脈瘤周圍凝血塊的溶解，預防再出血。 顱內(nèi)高壓的病因檢查和對癥處理　顱內(nèi)高壓征分為急性和慢性兩類；急性顱內(nèi)高壓征的病因：　　　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：各種病原引起的腦炎、腦膜炎（特別是流行性腦脊髓膜炎）、腦膜腦炎、腦膿腫、瑞氏綜合征等?！　　　。?）腦缺氧：顱腦損傷、心跳驟停、窒息、重度休克、呼吸衰竭、肺性腦病、一氧化碳中毒或氰化物中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等?！　。?）繼發(fā)性高血壓病：急性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎血管畸形、鉛中毒等所致的高血壓腦病。　?。?）迅速發(fā)展的腦腫瘤（如后顱窩腫瘤）及較大的顱內(nèi)血腫?！　。?）嬰兒期應用四環(huán)素可發(fā)生顱內(nèi)高壓征，可于數(shù)小時至數(shù)日后出現(xiàn)前囟飽滿，甚至嘔吐、昏睡，停藥后可緩解。　?。?）急性維生素A及/或D中毒時，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征，患兒表現(xiàn)為激動、嘔吐、甚至前囟飽滿，停藥后可緩解。慢性顱內(nèi)高壓征的病因：可見于腦積水、顱內(nèi)腫瘤，慢性硬腦膜下血腫、較大的腦膿腫、顱內(nèi)靜脈栓塞、顱內(nèi)寄生蟲?。X型囊蟲病、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病、腦型瘧疾、阿米巴原蟲所致的腦膿腫等）。一般開始用量為地塞米松15mg/d(其他糖皮質(zhì)激素可按藥效折算)。對有潰瘍病糖尿病、出血性疾病者應慎用。(2) 滲透療法：應用滲透性利尿劑以減少腦細胞外液量和全身性水分。這類藥物進入血管后隨血管內(nèi)與細胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細胞間隙透過血腦屏障返回血管，并隨滲透性利尿劑由腎排出。在滲透療法時應適當限制液體入量，為配合滲透性利尿劑也可加用呋塞米。病變可以突然發(fā)生或隱匿進展。進行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦CT或MRI檢查，或其他特殊檢查，以確定臨床癥狀發(fā)生的原因，盡快采用內(nèi)科和(或)外科手段糾正主要病因。 頭痛一．首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等 .：（1）急性頭痛：病程在2周內(nèi)。（2）亞急性頭痛：病程在3個月內(nèi)。：（1）青年：偏頭痛。二．頭痛的問診：包括：可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等.（一）原因（二）部位：A分類：1. 全頭痛： 腦腫瘤、腰穿后（的頭痛）、緊張性頭痛。3. 前頭部疼痛： 叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)第一支痛。B分類：：（全頭都痛，說不出具體的部位，疼痛劇烈） 見于：顱內(nèi)外感染及出血性疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血）引起腦膜炎所致的頭痛。（3）頭部：（4）枕后：①一側(cè)枕部疼痛：一側(cè)枕大神經(jīng)病變。：所致的頭痛部位可相當精確，頭痛的部位常在病灶附近，提示病變的部位。②上唇、齒齦、頰部（亦有硬腭）疼痛者：三叉神經(jīng)第2支的疼痛。 （2）眼眶或眶額部、鼻根周圍疼痛：眼睛（青光眼所致頭痛）、鼻旁竇、牙齒病變。：引起頭痛的部位與病變部位不一定完全相符。（2）后枕部疼痛：小腦幕下病變引起的頭痛。（三）性質(zhì)：：①癥狀：一種鈍性疼痛，多呈持續(xù)性全頭痛，常同時伴有頭部脹大感，或伴以頭暈、頭沉。：①癥狀：病勢緩慢，呈持續(xù)性，是多種疼痛的概括（如脹痛，緊壓痛）。：、刺痛：①癥狀：在持續(xù)性隱痛的過程中，出現(xiàn)的尖銳的、不連續(xù)的快速疼痛，重者如鉆，輕者如刺。：①癥狀：疼痛呈規(guī)律的振動性。：①癥狀：頭痛伴有束緊感，壓迫感。：蛛網(wǎng)膜下腔出血。②見于：三叉神經(jīng)痛（為閃電樣刀割痛）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦膜炎等病之早期。②見于：顱神經(jīng)痛、偏頭痛等。②見于：肌緊張性頭痛、占位性病變所致壓迫性頭痛等。②見于：顱神經(jīng)痛，如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等。②見于：高血壓性頭痛、月經(jīng)期頭痛、偏頭痛等血管性頭痛。：緊張性頭痛。（五）規(guī)律：。(2)持續(xù)性頭痛有以下幾種情況： ①頭痛發(fā)生快（以分鐘計算）、呈持續(xù)性，既往無類似發(fā)作史者，若伴有陽性體征: 多見于動脈瘤或血管畸形所致的顱內(nèi)出血。③慢性持續(xù)性頭痛，呈緩慢進行性加重者:常見于腦瘤、顱內(nèi)血腫、膿腫等占位病變。（2）23小時或12天：偏頭痛、緊張性頭痛。（4）卒中樣發(fā)作、持續(xù)劇痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。（選擇對癥治療的依據(jù)）（七）伴發(fā)癥狀：：顱內(nèi)壓↑：偏頭痛。：感染性疾病。：見于顱內(nèi)器質(zhì)性病變時，如：腦腫瘤、硬膜下血腫、顱內(nèi)動脈瘤等。、咀嚼→顏面痛：三叉神經(jīng)痛。、搖頭、低頭、俯身、咳嗽、打噴嚏、→頭痛加重：顱內(nèi)高壓。三．頭痛常見原因：：腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)高壓癥、各種腦動脈炎、靜脈竇炎。：（1）偏頭痛（顱內(nèi)外血管擴張引起），（2）緊張性頭痛（顱頸部肌肉收縮引起），（3）神經(jīng)癥（失眠、抑郁、焦慮）四．頭痛的治療，患者首先應放下思想包袱，免除緊張情緒，起居規(guī)律，保證足夠的睡眠，飲 食宜清淡。2．副黏病毒屬（1）腮腺炎病毒；（2）麻疹病毒；（3）沙粒病毒；（4）淋巴細胞性脈絡膜腦膜炎病毒；（5）柯薩奇病毒、?？刹《?。真菌 隱球菌大多先感染肺部，由肺部進入血管侵犯腦膜。病毒性腦炎共同臨床特點:E 發(fā)熱\頭痛amp。肌張力增高等E 頸強\腦膜刺激征(+)181。二、免疫學診斷抗體標記技術，檢測腦脊液的抗原，此能夠采用的技術還存在敏度及特異性不夠等問題。b．淋巴細胞增多：可分為感染性和非感染性兩大類。c．單核細胞增多：多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性感染，如真菌性、結(jié)核性腦膜炎的慢性期；d．酸性粒細胞增多：最多見為腦寄生蟲病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)豬囊蟲病、血吸蟲病、弓形體病、肺吸蟲病等。2．生物化學檢查（1）蛋白：正常人腦脊液總蛋白含量150－450mg/L，％，其主要成分為白蛋白、免疫球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等。（2）葡萄糖：正常人腦脊液濃度為血糖的60％－70％左右，－，腦室內(nèi)要比腰椎穿刺腦脊液量高，新生兒高于成人。寄生蟲感染也可使CSF糖含量降低，但程度不如細菌、真菌感染明顯。糖尿病患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時腦脊液糖可增高。 腦脊液中氯化物降低，見于細菌、真菌感染時（糖酵解產(chǎn)生乳酸，使腦脊液PH↓，氯化物也隨之降低，病毒感染性疾病時可致腦脊液氯化物輕度增高，如果嚴重氯化物降低，常提示疾病預后差。由于濃度梯度關系，外周血循環(huán)中免疫球蛋白升高時，雖然血腦屏障的通透性正常，腦脊液中免疫球蛋白含量也相應升高。其缺點是可出現(xiàn)假陽性。 正常人免疫球蛋白 血清濃度 腦脊液濃度 腦脊液/血清 （均值） （均值） （比值）IgG 1200mg/dl IgA 260mg/dl 1/100IgM 100mg/dl 525181。g/dl ——IgE ——影像學診斷 細菌感染腦膿腫 CT、MRI增強掃描呈環(huán)形強化表現(xiàn)；化膿性腦膜炎 CT早期可陰性，進一步發(fā)展，平掃可顯示基底池、大腦縱裂和脈絡膜密度增高，CT增強后掃描，軟腦膜和皮質(zhì)呈細帶狀或腦回狀強化，炎癥波及室管膜和脈絡叢引起室管膜炎時，腦室壁出現(xiàn)局限性或彌漫性薄層線狀強化；MRI早期可陰性，進一步發(fā)展后T1WI顯示蛛網(wǎng)膜下腔不對稱，呈略高信號，T2WI呈高信號，增強掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則增強。病毒感染單純皰疹病毒腦炎 CT：第6天起可顯示顳，額葉邊界不清的低密度區(qū)，有占位效應。在有特異性抗單皰病毒藥物應用前，該病死亡率達40％－70％。HSV－1常引起牙齦、咽頰部粘膜產(chǎn)生成群皰疹，皰疹破裂形成潰瘍，病灶內(nèi)含大量病毒。神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)細胞是病毒潛伏的主要場所（三叉神經(jīng)半月節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)），當人體受到各種非特異性刺激，如發(fā)熱、寒冷、日曬、過勞、月經(jīng)、細菌或病毒感染、使用腎上腺皮質(zhì)激素等，潛伏的病毒會被激活，轉(zhuǎn)為增殖性感染，此時病毒沿感覺神經(jīng)纖維軸索下行到末梢感染臨近的粘膜或皮膚，再增殖引起復發(fā)性局部皰疹，沿三叉神經(jīng)節(jié)、嗅球上行到顱內(nèi)（額葉底部、顳葉底部、顳角為主，也可累及枕葉、頂葉）。單皰病毒腦炎的發(fā)病原因可能：（1）病毒直接的細胞毒性；（2）宿主免疫反應的降低。2．前驅(qū)期 2－12天，多數(shù)4天左右，表現(xiàn)為。3．中樞神經(jīng)功能障礙期：前驅(qū)期后進入腦功能障礙期精神癥狀：由于病毒侵入顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)，故在嚴重意識障礙前多有人格改變、行為異常、幻覺等精神癥狀（如行動懶散、呆坐、記憶力↓）及失語。腦膜刺激癥狀：占成人HSE的86％，小兒50％。顱內(nèi)高壓：少數(shù)患者腦實質(zhì)出血壞死發(fā)展迅速，表現(xiàn)為明顯的顱內(nèi)高壓癥→腦疝形成。2．EEG：早期即出現(xiàn)異常（發(fā)病后2－15天，平均7天）。3．頭顱影像檢查：CT：第6天起可顯示顳，額葉邊界不清的低密度區(qū)，有占位效應。4．HSV或HSV抗原檢測腦活檢 將腦組織細胞培養(yǎng)病毒分離，光鏡可見細胞核內(nèi)包涵體，電鏡檢查可見細胞中的病毒；CSF聚合酶鏈反應（PCR) 將CSF中單皰病毒極微量的DNA迅速擴大幾百萬倍，敏感性和特異性均高，是早期快速診斷HSE的最佳方法。鑒別診斷乙型腦炎：蚊蟲傳播，夏秋季流行，80％－90％集中在7－9月分，（6070%）為兒童（＜10歲）；急性起病，伴高熱，抽搐和意識障礙；初期發(fā)熱T3839℃（13天），第4天起高熱T＞40℃；全腦癥狀；腦脊液初25天中性粒細胞占優(yōu)勢，以后淋巴細胞為多，蛋白度輕度↑或正常，糖正?；蚱?，IgM第4日開始↑，三周內(nèi)7090％；腦脊液和血清中：乙腦抗體陽性；EEG彌漫性改變；頭顱CT和MRI無特異性改變。 化膿性腦膜炎：全身感染中毒癥狀重。 帶狀皰疹病毒腦炎：病原體為水痘―帶狀皰疹病毒，帶狀皰疹可能是潛伏在組織內(nèi)的水痘病毒重新復活所致，病毒沿神經(jīng)纖維傳至皮膚→皰疹（先有面部、軀干、四肢帶狀皰疹），通常為單側(cè)一條神經(jīng)根（也有多條神經(jīng)根簇分布）→顱內(nèi)→腦實質(zhì)；全腦和局灶癥狀，腦干癥狀，小腦癥狀；CSF，WBC↑（500/mm3），以淋巴為主，但單核細胞也↑，蛋白↑，糖、氯化物正常；在皮膚損害的細胞內(nèi)可找到帶狀皰疹病毒核內(nèi)包涵體。一般治療：（1）保持呼吸道通暢，防止心肺部感染，必要時氣管切開；（2）保持水電解質(zhì)平衡；（3）注意營養(yǎng)－鼻飼。10mg/kg，靜脈滴注，每次滴1小時，q8h，14－21天一療程。腦脊液的濃度為血濃度的50％。激素：早期 大劑量 短期使用，以減輕非特異性炎癥反應，保護血腦屏障，解毒、消除腦水腫，地塞米松2030mg/d，分34次靜注，數(shù)天后逐漸減量。 癲癇癲癇的分類：部分性發(fā)作： 異常放電起源于一側(cè)大腦半球的某個部位1)單純部分性發(fā)作（ 無 意 識 缺 失）2)復雜部分性發(fā)作（ 有 意 識 缺 失）3)部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作全身性發(fā)作：同步起源自雙側(cè)半球1)失神發(fā)作和不典型失神發(fā)作2)全身性強直陣攣發(fā)作（ GTCS）3)肌陣攣發(fā)作4)陣攣發(fā)作5) 強直發(fā)作6) 失張力發(fā)作不能分類的發(fā)作 肌無力52 /