【文章內(nèi)容簡介】 380 C,24h 后可自行緩解，用解熱止痛藥后可緩解。 色素沉著：大多數(shù)患者在放療后 23 周發(fā)生不同程度的色素沉著。 嚴重黏膜炎：常發(fā)生在骨髓移植后 2 日，由于 CTX、中性粒細胞減少等原因，可持續(xù)至粒細胞計數(shù) 109/L . （三）骨髓移植階段處理常規(guī) 、術(shù)后供者 處理常規(guī) 2 日前：完成詳細病史、體檢及常規(guī)檢查。 1 日： 禁食，測血壓。 備皮。 氟美松 8mg im 安定 10mg im 睡前半小時。 中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（對照不用）。 0 日： 采髓（見后）。 采髓后臥床休息、進常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測血壓 q4h、如 ABO 血型 不合 ，回輸自體紅細胞或血漿、換敷料 1 次，觀察采髓部位出血情況。 +1 日：查血常規(guī)，局部消毒 1 次，換敷料 1 次。 +2 日：查血常規(guī)，局部消毒 1 次，換敷料 1 次。 +3 日：查血常規(guī)，局部消毒 1 次，換敷料 1 次。 無特殊情況可出院，帶藥：鐵劑 Tid 30d 術(shù)前準備： 1）、 1640 保養(yǎng)液 500ml+肝素 37250（ 支）。 2）、核實 HLA 配型、供受者 ABO 及其血型、患者體重。 3）、帶病歷。 4）、一次性注射器（ 20ml） 1 個，玻璃注射器（ 5ml） 1 個， 16號及 9 號針頭個 1 個，骨穿針（普通骨穿針即可） 1 個。 麻醉：局部浸潤麻醉。 操作及輔助人員：穿刺人員 2 名、抽 1640 液 +肝素、骨髓過濾 2 名。 采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。 采髓過程： 1）、每管 1 次性注射器先抽好含肝素的 1640 液后，進針骨穿，每 點抽髓量不超過 10 ml，其中骨髓血與 1640 液之 比為 3/1。 2）、抽得的骨髓分別經(jīng) 16 號和 9 號針頭過濾 1 次，最后將骨髓注 射到消毒的朔料袋內(nèi)。 采髓過程中的注意事項： 1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為 1/。每抽一袋骨髓（ 250ml）應(yīng)核實此比例 1 次。 2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時或交替輸入。 3）、采髓不宜太快，每采 500ml 的時間不少于 30 分鐘。 4）、如供者煩躁不安，或血壓比 平時降低 30mmHg 以上，應(yīng)暫停抽骨髓，監(jiān)測心電圖。 5）、對年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應(yīng)放慢。 骨髓血檢查： 1）、白細胞計數(shù)。 2）、細胞活性。 3）、 CD34 計數(shù)。 供者、受者 ABO 血型大不合（ A/B/AB→ O 或 AB→ A/B）： 此情況受者血漿中含有凝集供者紅細胞的抗體，會引起溶血反應(yīng)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng) 6%羥乙基淀粉處理去除紅細胞后再輸給受者。骨髓血 +6%羥乙基淀粉（體積比為 4/1）混勻后靜置半小時，去其上層輸給受者，下層紅細胞 輸給供者。 供者、受者 ABO 血型小不合（ O→ A/B/AB 或 A/B→ AB）： 此情況供者血漿中含有凝集受者紅細胞的抗體，如抗體滴度 1/200，可引 起受者紅細胞破壞，故應(yīng)離心去除供者骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者。 （四）骨髓輸注常規(guī) 甲基強的松龍 100mg iv 小壺（輸骨髓前半小時）。 非那根 25mg im （輸骨髓前半小時）。 骨髓血應(yīng)在抽出后 6 小時內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最后 10ml 應(yīng)留在輸液管中棄去。 計算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量： 中和肝素的魚精蛋白量（ mg） =術(shù)中所用 1640 液量 50/80 魚精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入， iv 小壺。 （五）骨 髓移植后受者檢查及治療常規(guī) A 檢查常規(guī) 第一個月： 1）、血常規(guī) +BPC+RC Qod 尿 Rt、大便常規(guī) +OB w1d 2）、生化 20+電解質(zhì) w1d 3）、咽、痰細菌和霉菌培養(yǎng) w1d 4）、血氣分析 必要時 5）、胸片 必要時 6）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色 體分析、 DNA 倍體 免疫標志分析、基因分（如 APL 的RAR 基因、 CML 的 bcr/abl 基因等有特異基因標志者） +30 天。 7）、病毒學檢查：乙肝二對半、 HCVAb、抗 CMVIgM、抗 CMVIgG。 第二個月： 1）、血常規(guī) QW 2）、電解質(zhì) +肝、腎功能 w1d 3）、大便常規(guī) +OB w1d 4）、尿 Rt w1d 5）、血型抗體滴度 w1d 6）、胸片 w1d 7）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、 DNA 倍體 免疫標志分析、基因分（如 APL的 RAR 基因、 CML 的 bcr/abl 基因等有特異基因標志者） +60 天。 第三個月： 1）、血常規(guī) +BPC+RC QW 2）、電解質(zhì)、肝、腎功能 w1d 3）、大便常規(guī) +OB w1d 4）、尿 Rt w1d 5）、血型抗體滴度 w1d 6）骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、 DNA 倍體 免疫標志分析、基因分（如 APL 的RAR 基因、 CML 的 bcr/abl 基因等有特異基因標志者） +90 天。 B 骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間） 無菌飲食、無菌護理 包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護理。 口服腸道消毒藥 1）、 SMZco 1 Bid 2）、氟康唑 150mg qd 3）、氟哌酸 Tid 預(yù)防性抗生素 應(yīng)用 粒細胞 109/L 時， T＞ ℃，使用抗生素，如美洛培南等抗格蘭陰性菌藥物；體溫呈上升趨勢繼續(xù)加用替考拉寧等抗格蘭陽性菌藥物；體溫仍呈上升趨勢，加用抗真菌藥物靜滴。粒細胞 109/L 后，視病情而定。 無環(huán)鳥苷 無環(huán)鳥苷 Tid po (0+30 日、 +60+90 日 ) MTX +1 日： 15mg/m2 iv gtt + + +11 日： 10 mg/m2 iv gtt 甲酰四氫葉酸鈣 + +4 日、 +7 日、 +11日： 6mg iv 小壺（ 9Am、 10Am 各 1 次） %NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。 甲酰四氫葉酸鈣 6mg / CSA 1 日 +35日： 5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA +36 日 83日： CSA 4mg/kg po Bid +84 日 97日 ： CSA 3mg/kg po Bid +98 日 +119 日 ： CSA 2mg/kg po Bid +120日 180 日 ： CSA 1mg/kg po Bid 一般根據(jù)患者的血 CSA 濃度、腎功能、 GvHD 等情況進行調(diào)整。 GMCSF、 GCSF 根據(jù)病情使用 GMCSF 或 GCSF，使用時，將 +6 日的 MTX 移到 +5 日， +6 日開始使用GMCSF 或 GCSF，共用 20 日或粒細胞 1 109/L 后 3 日停止使用。用法為 5ug/kg/d h qd 乳化脂肪 乳化脂肪 500ml iv gtt qd （ +1 日 +30 日 ），以后視病情而定。 Vit K Vit K 10mg po/im qd 每周 1 次。 1 多種維生素 骨髓移植后 1 年之內(nèi)，多種維生素 1 qd。 1 葉酸 葉酸 1 qid po (用 MTX 期間 )。 1 液體量 每日進水量至少 3000ml，有額外失水者應(yīng)適當增加，維持每日液體出入平衡。 1 營養(yǎng) 維持每日營養(yǎng)需求，口服不足者，經(jīng)靜脈補充或 TPN（詳見后）。 1 抗癆 骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用 2 種抗癆藥治療。 1 鞘注 MTX 全部 ALL 患者在 BMT 后均應(yīng)鞘注 MTX 4 次，每隔 3 周 1 次 。 （六）骨髓移植后營養(yǎng)支持 A 骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表 水：至少 3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫 38 0C，增加 5001000ml）。 氮： （ 1g 氮 = 蛋白質(zhì)）。 熱卡： 40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加 50%。 鉀： 1g=510mEq（ 15%KCl 2060ml）。 鎂： 1g=3mEq(25%MgSO4 )。 鈉： 50100mEq （ 5%GNS 或 %NS 5001000ml ）。 鈣： 510mEq （ 48mg/kg ， 10%葡萄糖酸鈣 16ml ） . 磷酸鹽： 15mEq/1500kcal (復合磷注射液 )。 微量元素： Zn： 3575umol Se： 1015ug Cu： 1520umol Fe： 1mg I： 0,10,2umol Mn： 2040umol Cr： 維生素： VitA 25000u 泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mg VitB2 6mg 葉酸 VitB6 510mg VitC 500mg VitB12 1015mg VitD 100u VitK3 10mg VitE 5mg B 每日出入水量計算 入量：包括飲水量（ ml）、內(nèi)生水量（ 300ml）、固體食物（蛋白質(zhì) 100g=41ml 水、脂肪11g=118ml 水、糖類 244g=135294 水）。 出量：包括尿量（ ml）、不顯性蒸發(fā)（ 600800ml）、呼吸蒸發(fā)（ 350400ml）、糞便排出（約 100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷 中等出汗水 500ml、鈉 25mmol；持續(xù)中等出汗水 1000ml、鈉 50mmol；持續(xù)大量出汗水 2020ml、鈉 75mmol）。 C 完全胃腸外營養(yǎng)（ TPN）方法 計算每日需要量 根據(jù)骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表計算出患者每日液體入量、氮（氨基酸）、