【文章內(nèi)容簡介】 重要器官摘除、截肢手術(shù)九、手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程手術(shù)安全核查確認(rèn)是衛(wèi)生部《患者安全目標(biāo)》的主要內(nèi)容，為確保手術(shù)患者安全，特別對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式及手術(shù)物品等要進(jìn)行嚴(yán)格的安全核查確認(rèn)，以準(zhǔn)確無誤的完成手術(shù)操作和治療，杜絕嚴(yán)重醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院特制定本制度、流程，望各科室遵照?qǐng)?zhí)行。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前，科室批準(zhǔn)醫(yī)師要求對(duì)手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備全部完成方可簽批手術(shù)通知單，下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑。麻醉師術(shù)前訪視，手術(shù)室接病人時(shí)，均要對(duì)手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作進(jìn)行進(jìn)一步安全核查確認(rèn)，對(duì)準(zhǔn)備不周，影響手術(shù)安全的實(shí)施“暫?！背绦?，與手術(shù)科室溝通，待術(shù)前準(zhǔn)備周全后方可接入手術(shù)室。通過急診“綠色通道”進(jìn)入手術(shù)室的患者，麻醉師和手術(shù)室護(hù)士要對(duì)急診手術(shù)必備的術(shù)前準(zhǔn)備工作進(jìn)行安全核查，在不影響搶救的前提下，監(jiān)督（必要時(shí)協(xié)助）完成所必需的術(shù)前準(zhǔn)備工作，以確保手術(shù)安全。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)時(shí)，要主動(dòng)邀請(qǐng)患者或患者家屬、監(jiān)護(hù)人共同進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者進(jìn)行三方核對(duì)，再次對(duì)患者身份及患者手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)進(jìn)行安全核查確認(rèn)，核查無誤方可進(jìn)行手術(shù)患者交接。麻醉前實(shí)施“暫?！背绦颍陕樽韼?、手術(shù)室巡回護(hù)士、器械護(hù)士、患者在麻醉開始前執(zhí)行確認(rèn)程序，進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)患者身份及手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)無誤后，方可開始實(shí)施麻醉。手術(shù)前實(shí)施“暫停”程序，由手術(shù)醫(yī)生、第一助手、麻醉師、手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)開始前執(zhí)行確認(rèn)程序，進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式無誤后，方可開始實(shí)施手術(shù)。對(duì)進(jìn)行內(nèi)植入物，植入前要實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)醫(yī)生、第一助手、手術(shù)室器械護(hù)士及巡回護(hù)士在內(nèi)植入物植入前，進(jìn)行四方核對(duì)，確認(rèn)核查內(nèi)植入物的產(chǎn)地、型號(hào)無誤后，方可進(jìn)行植入操作。對(duì)于開放體腔及具有創(chuàng)腔的手術(shù)，手術(shù)室器械護(hù)士、巡回護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生，在術(shù)前，關(guān)閉體腔或創(chuàng)腔前后對(duì)手術(shù)物品進(jìn)行三方核對(duì)，確認(rèn)核查無誤后方可關(guān)閉體腔或創(chuàng)腔和結(jié)束手術(shù)。十、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)，特制定本制度。涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前病例討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行“+”形體表標(biāo)識(shí)，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。十一、手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)示管理流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識(shí)無“+”標(biāo)識(shí)有“+”標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確實(shí)施麻醉醫(yī)師手術(shù)你們十二、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定（一）病理科應(yīng)有專人驗(yàn)收普通活體組織病理學(xué)檢查（常規(guī)活檢）申請(qǐng)單和送檢的標(biāo)本。（二）病理科驗(yàn)收人員必須：同時(shí)接受同一患者的申請(qǐng)單和標(biāo)本。認(rèn)真核對(duì)每例申請(qǐng)單與送檢標(biāo)本及其標(biāo)志（聯(lián)號(hào)條或其他寫明患者姓名、送檢單位和送檢日期等的標(biāo)記）是否一致。對(duì)于送檢的微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對(duì)送檢容器內(nèi)或?yàn)V紙上是否確有組織及其數(shù)量。發(fā)現(xiàn)疑問時(shí)，應(yīng)立即向送檢方提出并在申請(qǐng)單上注明情況。認(rèn)真檢查標(biāo)本的標(biāo)志是否牢附于放置標(biāo)本的容器上。認(rèn)真查閱申請(qǐng)單的各項(xiàng)目是否填寫清楚，包括：①患者基本情況［姓名、性別、年齡，送檢單位（醫(yī)院、科室）、床位、門診號(hào)/住院號(hào)、送檢日期、取材部位、標(biāo)本數(shù)量等］，②患者臨床情況［病史（癥狀和體征）、化驗(yàn)/影象學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)（包括內(nèi)鏡檢查）所見、既往病理學(xué)檢查情況（包括原病理號(hào)和診斷）和臨床診斷等］。在申請(qǐng)單上詳細(xì)記錄患者或患方有關(guān)人員的明確地址、郵編及電話號(hào)碼，以便必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，并有助于隨訪患者。（三）驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。（四）下列情況的申請(qǐng)單和標(biāo)本不予接收：申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制做切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。病理科不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本一律當(dāng)即退回，不予存放。（五）臨床醫(yī)師采取的標(biāo)本應(yīng)盡快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即10%中性福爾馬林）的容器內(nèi)，固定液至少為標(biāo)本體積的5倍。對(duì)于需作特殊項(xiàng)目檢查（如微生物、電鏡、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)等）的標(biāo)本，應(yīng)按相關(guān)的技術(shù)要求進(jìn)行固定或預(yù)處理。（六）病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理診斷負(fù)責(zé)。（七）病理科應(yīng)建立與送檢方交接申請(qǐng)單和標(biāo)本的手續(xù)制度。十三、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程 手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生取下病理標(biāo)本。洗手護(hù)士妥善保管。手術(shù)結(jié)束。手術(shù)醫(yī)生填寫病檢單。洗手護(hù)士將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋并標(biāo)明病室、姓名、床號(hào)、標(biāo)本名稱。洗手護(hù)士將病檢單及標(biāo)本共同放置在標(biāo)本室并倒入甲醛后妥善保管。專人清理所有標(biāo)本及送檢單送至病檢科。專人與病理科工作人員逐一核對(duì)標(biāo)本及病檢單，檢查無誤后由病理科工作在送標(biāo)本本上逐一打鉤，簽字。十四、術(shù)后患者管理制度手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄十五、術(shù)后患者管理流程搬運(yùn)患者。保持正確體位：全麻術(shù)后患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，腰麻術(shù)后平臥6小時(shí)；頸，胸，腹部手術(shù)患者清醒后可改為半臥位，抬高床頭30—40度；頭部手術(shù)患者清醒后可改為半臥位，抬高床頭15—30度，脊柱手術(shù)后患者需臥硬板床；四肢手術(shù)后患者應(yīng)抬高患肢。病情觀察：（1）監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)麻醉方式測(cè)量血壓、呼吸、脈搏，直至平穩(wěn)。（2）保持呼吸道通暢，防止誤吸。（3）觀察傷口滲血，滲液情況。（4）準(zhǔn)確記錄出入量。（5）各種引流管的護(hù)理：妥善固定引流管，防止脫落、扭曲，保證引流通暢，觀察引流物的顏色，性質(zhì)和量。十六、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本管理制度。本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié)：開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》，《手術(shù)安全核查表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié)：按照《手術(shù)安全核查表》查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié)：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)教科，對(duì)于緊急手術(shù)應(yīng)