【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 模式，報(bào)告結(jié)果的不一致對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)是不可回避，也是目前醫(yī)療糾紛主要集中點(diǎn)和“結(jié)果互認(rèn)”的最大障礙，因此在減小室內(nèi)變異的同時(shí)必須引入陽(yáng)性和弱陽(yáng)性的報(bào)告方式。八、原始記錄ELISA檢測(cè)結(jié)果變異大，不同體系難以溯源，因結(jié)果不一致而引起的醫(yī)療糾紛逐日增多，因此ELISA檢測(cè)的原始存根必須完整而全面地保存，包括布局，原始吸光度值，檢測(cè)的陰陽(yáng)結(jié)果，檢測(cè)者，試劑廠(chǎng)家，批號(hào)，質(zhì)控品來(lái)源及批號(hào)等。嚴(yán)禁人為修改檢測(cè)結(jié)果。九、質(zhì)量控制（室內(nèi)質(zhì)控）ELISA定性試驗(yàn)的臨床意義在于是否檢出病原體，與檢出量無(wú)關(guān)，因此質(zhì)量控制（quality control, QC）要保證試驗(yàn)的靈敏度和重復(fù)性。目前定性實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控規(guī)則還還存在爭(zhēng)議，目前有以下幾種比較流行的理論：⑴室內(nèi)質(zhì)控品室內(nèi)質(zhì)控品的穩(wěn)定以及合適的濃度是運(yùn)用一切質(zhì)控規(guī)則的前提?？蛇x擇S/CO值減去精密度測(cè)定中得到的三倍批間C%（通常的ELISA測(cè)定批間變異（C%）在15%左右）與該S/CO值的乘積（意即三倍SD）仍大于1的質(zhì)控血清作監(jiān)測(cè)重復(fù)性的室內(nèi)質(zhì)控品用。 計(jì)算公式：S/CO（13C%）=S/CO3SD。同時(shí)選擇S/。⑵ “即刻性”質(zhì)控一些實(shí)驗(yàn)室不是每天進(jìn)行ELISA項(xiàng)目的檢驗(yàn)，而ELSIA部分試劑盒效期短 ，用同一批號(hào)試劑盒連續(xù)常規(guī)測(cè)20次，難度較大。采用即刻法質(zhì)控統(tǒng)計(jì)方法，只需連續(xù)測(cè)3次，即可對(duì)第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控。①先將測(cè)定值從小到大排列，X1最小，Xn最大 ；②計(jì)算X和s；③計(jì)算SI上限值和下限值。SI上=（X最小X）/S，SI下=（X最大X）/S；④對(duì)照SI表，檢查是否出控。SI上、下限≤規(guī)定值，在控； SI上或下限規(guī)定值，失控。⑶LeeyJennings質(zhì)控圖結(jié)合Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法LeeyJennings質(zhì)控圖以及Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法最早應(yīng)用于生化檢測(cè)的質(zhì)量控制，在ELISA檢測(cè)中仍為探索階段，一般認(rèn)為：①一 次超出3SD；②連續(xù)二次超出2SD；③3～5次連續(xù)處于一側(cè)的2SD之內(nèi)；④5～7次連續(xù)偏向橫軸的一側(cè)，均為失控。目前多采用一次超過(guò)2SD作為“告警”，一次超出3SD為“失控”。另外還有Westgard多規(guī)則質(zhì)控規(guī)則、累積和（CUSUM）質(zhì)控規(guī)則等質(zhì)控方法。⑷衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心確定的質(zhì)控方法：室內(nèi)質(zhì)控品：定性測(cè)定的室內(nèi)質(zhì)控品，除了試劑盒附帶的陰陽(yáng)性對(duì)照外，實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)該選擇至少2個(gè)室內(nèi)質(zhì)控品，其中一個(gè)為弱陽(yáng)性質(zhì)控品，接近Cutoff值，S/Co值應(yīng)該為2～4之間；另一個(gè)為陰性質(zhì)控品。定量測(cè)定則至少要求一個(gè)水平的質(zhì)控品。測(cè)定頻度：每臺(tái)儀器，每次檢測(cè)患者樣本時(shí)至少測(cè)定一次室內(nèi)質(zhì)控品；ELISA測(cè)定每塊板都要測(cè)定室內(nèi)質(zhì)控品。質(zhì)控圖繪制：定性測(cè)定可采用弱陽(yáng)性質(zhì)控品的S/Co值作質(zhì)控圖。定量測(cè)定參照臨床化學(xué)的繪制方法。質(zhì)控判斷規(guī)則：定性測(cè)定為弱陽(yáng)性的質(zhì)控品不能測(cè)定為陰性；陰性質(zhì)控品不能測(cè)定為陽(yáng)性。重復(fù)性的判斷規(guī)則為12S（警告限），13S為失控限。定量測(cè)定參照臨床化學(xué)的判斷規(guī)則。⑸室內(nèi)質(zhì)控的現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)措施免疫質(zhì)控品制作困難，不管是自制血清或者購(gòu)于其它機(jī)構(gòu)，其穩(wěn)定性和濃度很難達(dá)到要求，加之ELISA影響因素較多，失控后很難找到確切的原因。因此如何開(kāi)展ELISA室內(nèi)質(zhì)控一直困擾著臨床檢測(cè)者?；诖?，不同實(shí)驗(yàn)室采取了不同的應(yīng)對(duì)措施，舉例如下：①選擇衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心（NCCL）的低值質(zhì)控血清作為室內(nèi)質(zhì)控品，儲(chǔ)備量以3個(gè)月，采用一次超過(guò)2SD作為“告警”，一次超出3SD為“失控”的質(zhì)控規(guī)則，（但該法對(duì)于HBeAb（4NCU/ml）、 HBcAb(2NCU/ml)檢測(cè)不適用，因?yàn)榧词官|(zhì)控在控，其結(jié)果也可能為陰性）；②由于質(zhì)控品不穩(wěn)定，每個(gè)月需重新設(shè)立靶值 ，并根據(jù)常規(guī)C設(shè)定SD（SD= C175。）；③陰陽(yáng)性對(duì)照正常，室內(nèi)弱陽(yáng)性和陰性質(zhì)控正常，且沒(méi)有出現(xiàn)“花板”（洗板不干凈，背景顏色深）的情況下認(rèn)為該檢測(cè)批有效，但仍需對(duì)位于“灰區(qū)”和弱陽(yáng)性的HBsAg、HBeAg結(jié)果及少見(jiàn)模式結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，避免偶然因素及孔間差對(duì)結(jié)果造成影響；④若陰陽(yáng)性對(duì)照、陰性質(zhì)控異常，或出現(xiàn)“花板”的情況則必須整批復(fù)查；⑤在陰陽(yáng)性對(duì)照、陰性質(zhì)控正常且未出現(xiàn)“花板”的情況下，弱陽(yáng)性質(zhì)控S/Co超出3SD時(shí)復(fù)查位于“灰區(qū)”標(biāo)本，超出+3SD時(shí)則復(fù)查弱陽(yáng)性標(biāo)本；⑥對(duì)于抗體檢測(cè)，尤其是競(jìng)爭(zhēng)法檢測(cè)HBeAb、HbcAb，由于不同試劑盒、不同檢測(cè)方法間CO值存在差異及變異系數(shù)大等因素，結(jié)果缺乏可比性，失控后的處理很難滿(mǎn)意地解決，在沒(méi)有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)、較小的變異系數(shù)及明確的臨床意義的情況下，引入弱陽(yáng)性報(bào)告方式在臨床實(shí)踐中證明可行；⑦室內(nèi)質(zhì)控的評(píng)價(jià)：認(rèn)真分析每一次室內(nèi)質(zhì)控失控的原因，并對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)的均值，C等進(jìn)行月與月之間的比較分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)試劑盒檢出能力的變化及操作中存在的問(wèn)題，并采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)提高檢測(cè)的精準(zhǔn)性。（室間質(zhì)評(píng)）室間質(zhì)評(píng)是一種回顧性評(píng)價(jià)，主要是控制實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，也是某些定量實(shí)驗(yàn)量值的溯源。作為臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)積極參與各級(jí)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃，其要點(diǎn)是保證同病人標(biāo)本一樣對(duì)待室間質(zhì)評(píng)物。必須強(qiáng)調(diào)的是室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果必須同室內(nèi)質(zhì)控一并分析，查找原因以期改進(jìn)工作中的不足，同時(shí)指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室選擇合適的試劑盒。十、免疫檢驗(yàn)存在的問(wèn)題HB基因組變異對(duì)病毒HBsAg和HBeAg測(cè)定影響問(wèn)題，以及如何評(píng)價(jià)試劑盒對(duì)這些變異株的檢測(cè)效能；HBcAb檢測(cè)在保證輸血安全中的意義；HBeAb、HBcAb溯源性問(wèn)題；HBcAb檢測(cè)模式的問(wèn)題等均困擾著臨床檢測(cè)者。[1] 李金明. 臨床酶免疫測(cè)定技術(shù). 第1版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：87105.[2] 沈霞. 臨床免疫學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)新技術(shù). 第1版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1219.[3] ：人民衛(wèi)生出版社，1999：140.[4] 李金明. 乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物測(cè)定及結(jié)果解釋的若干問(wèn)題. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，29（5）：385389.[5] 衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床檢驗(yàn)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》及配套文件，2006：1011.在定性免疫測(cè)定中，確定合適的陰陽(yáng)性判斷值對(duì)減少假陽(yáng)性和假陰性具有重要意義。處于陽(yáng)性判斷值定值域中的測(cè)定結(jié)果可歸為可疑，即ELISA測(cè)定的“灰區(qū)”。目前國(guó)內(nèi)用做傳染性病原體抗原或抗體檢測(cè)的ELISA試劑盒沒(méi)有統(tǒng)一在定性免疫測(cè)定中，確定合適的陰陽(yáng)性判斷值對(duì)減少假陽(yáng)性和假陰性具有重要意義。處于陽(yáng)性判斷值定值域中的測(cè)定結(jié)果可歸為可疑，即ELISA測(cè)定的“灰區(qū)”。目前國(guó)內(nèi)用做傳染性病原體抗原或抗體檢測(cè)的ELISA試劑盒沒(méi)有統(tǒng)一的“灰區(qū)”設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，而僅僅以“陽(yáng)性判斷值”（Cut off Value，Co值）來(lái)判斷陰陽(yáng)性結(jié)果，這就會(huì)涉及到檢測(cè)結(jié)果低于但接近Co值的血液是否合格的問(wèn)題。根據(jù)ELISA測(cè)定的Co值來(lái)判斷結(jié)果，假陽(yáng)/陰性不可能完全避免，其只不過(guò)是將假陽(yáng)/陰性降低到較低的比例而已。那么“灰區(qū)”范圍設(shè)置多大才比較合適，我們就此問(wèn)題進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報(bào)告如下。1 材料與方法 1．1 樣本 2007年5月—9月，本中心初、復(fù)檢抗HCV結(jié)果不一致但復(fù)核結(jié)果為陰性的樣本1 394份。2006年1月—2007年9月抗HCV陽(yáng)性報(bào)廢的血液樣本643份，并特意收集這期間初、復(fù)檢結(jié)果不一致且陰性結(jié)果協(xié)方差值（Cov值）≥050的樣本44份。1 NCU/ml抗HCV定值血清(批號(hào)0802)由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。樣本采集、保存與運(yùn)輸按照“全血及成分血質(zhì)量要求（GB18469—2001）”中“全血的質(zhì)量要求”收集全血，在血液采集后4—6 h內(nèi)以1 500 r/min，15 min離心取上清收集血漿并分成3份，分別用于ELISA方法 抗HCV、FQPCR方法HCV RNA檢測(cè)和復(fù)核檢測(cè)。20℃下保存期為3個(gè)月、70℃下保存期為1年，運(yùn)輸采用干冰。 1．2 試劑與儀器 酶聯(lián)免疫試劑盒初檢試劑(廈門(mén)新創(chuàng)公司)、復(fù)檢試劑（上?？迫A公司）、病毒核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒（達(dá)安基因股份有限公司，批號(hào)：H10762）；（上海浩源生物科技有限公司，批號(hào)：20070021）、復(fù)核試劑測(cè)試系統(tǒng)［COBAS公司 AmpliScreen HCV Test (V20)，批號(hào)：H10762］。核酸擴(kuò)增實(shí)時(shí)熒光基因分析儀（達(dá)安基因股份有限公司，DA7600）、核酸自動(dòng)提取系統(tǒng)（Chemagen公司，Magnetic Separation Module I型）、核酸提取儀（TBG公司，EZ Beads32）、PCR核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（ABI公司，7500實(shí)時(shí)PCR分析系統(tǒng)）、全自動(dòng)樣品處理機(jī)（TECAN公司，RSP200/8型）、全自動(dòng)酶免分析儀（Microlab公司，F(xiàn)AME 24/20型）。 1．3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 初復(fù)檢篩查實(shí)驗(yàn)采用ELISA方法，對(duì)初次具反應(yīng)性的樣本用相同試劑再次雙孔復(fù)試，所有陰性樣本再用FQPC