【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腔。 一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ) (一)脊柱和椎管 病人仰臥時(shí)，C3和L3所處位置最高，T5和S4最低，這對(duì)腰麻時(shí)藥液的分布有重要影響。 (二)韌帶 作椎管內(nèi)麻醉時(shí)，穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬脊膜外腔→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔。 (三)脊髓、脊膜與腔隙 脊髓下端成人一般終止于Ll椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣，并隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上移。故成人作腰椎穿刺應(yīng)選擇L2 以下的腰椎間隙，而兒童則在L3以下間隙。二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 又稱脊椎麻醉或腰麻。 (一）并發(fā)癥 1．術(shù)中并發(fā)癥 (1)血壓下降、心率減慢：腰麻時(shí)血壓下降可因脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域的血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排出量降低所致。血壓明顯下降者可先快速靜脈輸液200～300ml，以擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可靜注麻黃堿。 (2)惡心嘔吐：常見(jiàn)于(1)麻醉平面過(guò)高；(2)迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；(3)牽拉腹腔內(nèi)臟；(4)病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感。 2．術(shù)后并發(fā)癥 (1)腰麻后頭痛：發(fā)生率3％～30％，常出現(xiàn)于麻醉后2～7天，年輕女性病人較多見(jiàn)。其特點(diǎn)是抬頭或坐起時(shí)頭痛加重，平臥后減輕或消失。由于硬脊膜和蛛網(wǎng)膜的血供較差，穿刺孔不易愈合，因腦脊液漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。為預(yù)防腰麻后頭痛，應(yīng)采用細(xì)穿刺針穿刺，避免反復(fù)多次穿刺，圍術(shù)期輸入足量液體并防止脫水。發(fā)生腰麻后頭痛者應(yīng)平臥休息，可服鎮(zhèn)痛或安定類藥，針灸或用腹帶捆緊腹部也有一定療效。頭痛嚴(yán)重者可于硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水，或5％葡萄糖液，或右旋糖酐1530ml，療效較好，必要時(shí)可采用硬膜外充填療法。 (二)適應(yīng)證和禁忌證 腰麻適用于2～3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)，如闌尾切除、疝修補(bǔ)、半月板摘除、痔切除、肛瘺切除術(shù)等。禁忌證：不能合作者，如小兒或精神病病人，一般不用腰麻。 三、硬膜外阻滯 將局麻藥注射到硬脊膜外腔。 (一)常用局麻藥和注藥方法 常用藥物為利多卡因、丁卡因和布比卡因。 (二)適應(yīng)證 最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間的限制。還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。 第七章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇一、初期復(fù)蘇(心肺復(fù)蘇) 初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABC：A(airway)指保持呼吸道順暢，B(breathing)指進(jìn)行有效的人工呼吸，c(circulation)指建立有效的人工循環(huán)。 (一)人工呼吸 保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件。 (二)心臟按壓 1．胸外心臟按壓 選擇劍突以上4～5cm處，即胸骨上2／3與下1／3的交接處為按壓點(diǎn)。使胸骨下陷4～5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢復(fù)原位但雙手不離開胸壁。按壓與松開的時(shí)間比為l：1時(shí)心排出量最大，按壓頻率以80～100次／分為佳。胸外按壓與人工呼吸的比例為30：2。 2．開胸心臟按壓 開胸的切口位于左側(cè)第4肋間，起于距離胸骨左緣2～2．5cm處，止于左腋前線。開胸后術(shù)者將手掌伸進(jìn)胸腔并將心臟托于掌心，以除拇指以外的四指握住心臟對(duì)準(zhǔn)大魚際肌群部位進(jìn)行按壓。忌用指端著力，以免損傷心肌。按壓頻率以6080次為宜。 二、復(fù)蘇后治療 腦復(fù)蘇 腦復(fù)蘇的主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能。 主要措施包括：①降溫。②脫水：通常選用20％甘露醇、25％山梨醇(1～2g)。聯(lián)合使用呋塞米(首次20～40mg，必要時(shí)增加至100～200m9靜脈注射)。③防治抽搐：地西泮10mg靜脈注射。④高壓氧治療。 第八章 疼痛治療癌痛的三階梯療法 基本原則：①根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物；②口服給藥，一般以口服藥為主；③按時(shí)服藥；④個(gè)體化用藥。1．第一階梯 輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。 2．第二階梯 在輕、中度疼痛時(shí)，應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果。代表藥物為可待因。 3．第三階梯 選用強(qiáng)阿片類藥，代表藥物是嗎啡。 4．輔助用藥 輔助藥有：①弱安定藥，如地西洋和艾司唑侖等；②強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗憂郁藥，如阿米替林。第九章 圍手術(shù)期處理第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備按照手術(shù)的時(shí)限性，外科手術(shù)可分為三種：① 急癥手術(shù)：例如外傷性腸破裂。② 限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根除術(shù)。③擇期手術(shù)：例如一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。(一)一般準(zhǔn)備 包括心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備兩方面。 2．生理準(zhǔn)備 (1)為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。 (2)預(yù)防感染：下列情況需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。 (3)胃腸道準(zhǔn)備：①?gòu)男g(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中的嘔吐而引起窒息或吸人性肺炎。②有幽門梗阻的病人，需在術(shù)前進(jìn)行洗胃。③如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2～3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。 (二)特殊準(zhǔn)備 1．心血管病 病人血壓在160／100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。 2．肺功能障礙 戒煙l～2周。術(shù)前鼓勵(lì)病人呼吸訓(xùn)練，增加功能殘氣量，可以減少肺部并發(fā)癥。急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后l～2周；如系急癥手術(shù)，需加用抗生素。 3．腎疾病 輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。 4．糖尿病 重癥糖尿病患者施行擇期手術(shù)前，血糖和尿糖控制標(biāo)準(zhǔn)：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（～）、尿糖＋～＋＋。 第二節(jié) 術(shù)后處理 一、體位 （1）全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè)；（2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，平臥或頭低位12小時(shí)；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。①頭顱手術(shù)后，如無(wú)昏迷，可取15176?！?0176。頭高腳低 斜坡位；防止腦水腫②頸胸手術(shù)后多采取高坡臥位；膈肌下移使呼吸通暢③腹部手術(shù)后多取低半坐位；降低刀口處張力④脊柱或臀部手術(shù)后，可采取俯臥或仰臥位。⑤休克病人，頭和軀干抬高20—30176。，下肢抬高15—20176。 二、各種不適的處理 1．惡心、嘔吐 術(shù)后惡心、嘔吐的常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)。 2．腹脹 術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。 3．尿潴留 全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等，都是常見(jiàn)原因。先可安定病人情緒，如無(wú)禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛。 當(dāng)引流尿量500ml時(shí)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1—2天。 三、活動(dòng) 早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。 四、飲食 1．非腹部手術(shù) 局部麻醉下實(shí)施的手術(shù)，體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)飲食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯的，需待2～3日后方可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后3～6小時(shí)即可進(jìn)飲食。全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后，方可進(jìn)食。 2．腹部手術(shù) 擇期胃腸道手術(shù)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)(約需2～3日)，可以開始飲水，進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食、半流質(zhì)，第7～9日可以恢復(fù)普通飲食。五、縫線拆除 （1）頭、面、頸部在術(shù)后4～5天拆線；（2）下腹及會(huì)陰部6～7天；胸部、上腹部、背部和臀部7～9天；（3）四肢部10～12天（近關(guān)節(jié)部位可延長(zhǎng)一些時(shí)間）；（4）減張縫線14天拆除（尤其二次縫合者）。有時(shí)采取間隔拆線，青少年可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良者，可延長(zhǎng)拆線時(shí)間。 　　六、引流的拔除乳膠片引流，一般在術(shù)后1～2天拔除；煙卷引流，大都要在術(shù)后4～7天才能拔除；胃腸減壓管，一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。七、創(chuàng)口分類 ：（1）清潔切口，用“Ⅰ”表示，如甲狀腺大部切除術(shù)；（2）可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除術(shù)；皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者（3）污染切口，用“Ⅲ”表示，如闌尾穿孔切口、腸梗阻壞死的手術(shù)。：甲級(jí)愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；乙級(jí)愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口。 第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治 （一)術(shù)后發(fā)熱 發(fā)熱 發(fā)熱是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來(lái)得早(．7日)。 (二)術(shù)后感染 1．傷口感染 表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物(淺表傷口感染)，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理原則：在傷口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)。 2．肺不張、肺炎 常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后。 預(yù)防和治療：保持順暢的呼吸活動(dòng)是主要的預(yù)防措施：①術(shù)前鍛煉深呼吸②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎。③術(shù)前6周應(yīng)停止吸煙。④鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物。⑤防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。 （三)切口裂開 切口裂并常發(fā)生手術(shù)后l周之內(nèi)。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺(jué)切口疼痛和突然松液體有淡紅色液體自切口溢出。處理：加用減張縫線。第十章 外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝第一節(jié) 人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝正常機(jī)體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為0．8～1．0g／(1kgd)，應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量則增加，可達(dá)1．2～1．5g／(Kgd)。正常成人的熱卡需要量約為104．6K(25—30kcal)／(kgd)，刨傷、感染時(shí)視其嚴(yán)重程度可增加20％～40％不等。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 ①人體測(cè)量：體重、上臂周徑；②三甲基組氨酸測(cè)定；③內(nèi)臟蛋白測(cè)定，血清蛋白（白蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白；④淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)；⑤氮平衡試驗(yàn)。血小板計(jì)數(shù)不是病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的依據(jù)。 第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） (一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 EN的實(shí)施基本上均需經(jīng)導(dǎo)管輸入。 (二)并發(fā)癥的防治1．誤吸 2．腹脹、腹瀉 發(fā)生率3％～5％。與輸入速度及溶液濃度有關(guān)，與溶液的滲透壓也有關(guān)。 (三)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 1．胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人(腦外傷等)、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后及危重病癥(非胃腸道疾病)等。這類病人胃腸道功能基本正常，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 2．胃腸道功能不良者。例如消化道瘺、短腸綜合征等。 3．胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，例如糖尿病或肝腎衰竭者。 第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN） 凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5～7天的病人，都是腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的適應(yīng)證。從外科角度，營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與膿毒癥、大面積燒傷，以及肝腎衰竭等，都是應(yīng)用PN的指征。復(fù)雜手術(shù)后應(yīng)用PN有利于病人康復(fù)，特別是腹部大手術(shù)之后。 (一)腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 周圍靜脈輸注適宜于用量小、PN支持不超過(guò)2周者。對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持者，則以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入為宜。該導(dǎo)管常經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入至上腔靜脈。 (二)腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 1．技術(shù)性并發(fā)癥 并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致氣胸、血管損傷，神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等。空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2．代謝性并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥有：①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成。②膽汁淤積及肝酶譜升高。③腸屏障功能減退。 腸外營(yíng)養(yǎng)的感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克。應(yīng)考慮導(dǎo)管性膿毒癥已經(jīng)存在。處理：拔除中心靜脈導(dǎo)管。第十一章 外科感染第一節(jié) 概 論 分類 (一)按病菌種類和病變性質(zhì)歸類 1．非特異性感染 亦稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。常見(jiàn)有癤、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、急性乳腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎等。 2．特異性感染 結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病等屬特異性感染。(二)按病程區(qū)分 外科感染可分為急性、亞急性與慢性感染三種。（1）病程在3周以內(nèi)的外科感染為急性感染，大多數(shù)非特異性感染屬于此類。（2）病程超過(guò)2個(gè)月或更久的感染為慢性感染。（3）病程介于急性與慢性感染之間的稱亞急性感染。 第二節(jié)