【正文】 第一章 無菌術(shù) 無菌術(shù)就是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。 滅菌，是指殺滅一切活的微生物。消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽胞等)。 應(yīng)用于滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，其中在醫(yī)院內(nèi)以高溫的應(yīng)用最為普遍。第一節(jié) 滅菌、消毒法 （一)高壓蒸氣法 這種滅菌法的應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠。當(dāng)蒸氣壓力達(dá)到104．0～137．3kPa時，溫度可達(dá)121～126176。C。在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。 高壓蒸氣滅菌法用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，各種物品的滅菌所需時間有些不同。 (二)煮沸法 此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100176。C并持續(xù)15～20分鐘，一般細(xì)菌即可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需煮沸1小時才能被殺滅。 (三)火燒法 (四)藥液浸泡法 ％中性戊二醛水溶液 浸泡時間為30分鐘。滅菌時間為10小時。藥液宜每周更換一次。 ％甲醛溶液 浸泡時間為20～30分鐘。 ％酒精 浸泡30分鐘。用途與戊二醛溶液相同。目前較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。酒精應(yīng)每周過濾，并核對濃度一次。 ：l 000苯扎溴銨(新潔爾滅)溶液 浸泡時間為30分鐘。 (五)甲醛蒸氣熏蒸法 熏蒸1小時即可達(dá)消毒目的。但滅菌需6～12小時。 凡屬銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷口，或乙型肝炎抗原陽性病人，所用的布類、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量選用一次性物品，用后即焚燒處理，以免交叉感染。 第二節(jié) 手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備 (一)手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備 1．一般準(zhǔn)備 手術(shù)人員進(jìn)手術(shù)室后，先要換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染時，不能參加手未。 2．手臂消毒法 如果無菌性手術(shù)完畢，手套未破，在需連續(xù)施行另一手術(shù)時，可不用重新刷手，僅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上無菌手術(shù)表和戴手套即可。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則接連施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。 (二)病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備 目的是消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮時，供皮區(qū)的消毒可用70％酒精涂擦2～3次。 注意事項：①涂擦上述藥液時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口，或為肛門區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。第三節(jié) 手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則 無菌操作規(guī)則包括： 1．手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛В煌瑯?，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單。 2．不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。 3．手術(shù)中如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌布單。 4．在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置，以防觸及對方背部不潔區(qū)。 5．手術(shù)開始前要清點器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口。 6．切口邊緣應(yīng)以無菌大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達(dá)到相同目的。 7．作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%精再涂擦消毒皮膚一次。 8．切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。 第二章 外科病人的體液失調(diào)第一節(jié) 概 述 細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290 310mmol／L。滲透壓的穩(wěn)定對維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡具有非常重要的意義。 酸堿平衡的維持 人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調(diào)節(jié)作用。血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3／H2C03最為重要。兩者比值HCO3／H2C03=20：1。 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 一、水和鈉的代謝紊亂 水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型： （一)等滲性缺水 等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。此時水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍。等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。 治療 可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補充。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療等滲性缺水比較理想。單用等滲鹽水，可引起高氯性酸中毒的危險。 (二)低滲性缺水 低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol／L以下，中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol／L以下，重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol／L以下。 治療 可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5％氯化鈉溶液)200～300ml。 (三)高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。 治療 可靜脈滴注5％葡萄糖溶液或低滲的0．45％氯化鈉溶液，補充已喪失的液體。 二、體內(nèi)鉀的異常 體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2％，～／L。 (一)低鉀血癥 血鉀濃度低于3．5mmol／L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有：①長期進(jìn)食不足；②丟失過多：應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等利尿劑、持續(xù)胃腸減壓；③分布異常：大量輸注葡萄糖和胰島素，或堿中毒時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn) 最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。低鉀性堿中毒時患者的尿卻呈酸性(反常性酸性尿)。 治療 補鉀量可參考血鉀濃度降低程度，約每天補氯化鉀3～6g。靜脈補充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g)。待尿量超過40ml／h后，再靜脈補充鉀。 （二)高鉀血癥 血鉀濃度超過5．5mmol／L。常見的原因為：①大量輸入保存期較久的庫血等；②腎排鉀功能減退，如急性及慢性腎衰竭；③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷(如擠壓綜合征)，以及酸中毒等。 臨床表現(xiàn) 高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過7mmol／L，都會有心電圖的異常變化。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖．QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。 治療 1．停用一切含鉀的藥物或溶液。 2．降低血鉀濃度，可采取下列幾項措施： (1)促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①輸注碳酸氫鈉溶液。②輸注葡萄糖溶液及胰島素。③10％葡萄糖酸鈣，對抗心臟毒性。 (2)陽離子交換樹脂的應(yīng)用。 (3)透析療法。 三、體內(nèi)鈣的異常 機體內(nèi)鈣的絕大部分(99％)以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅 總鈣量的0．1％。血鈣濃度為2．25～2．75mmol／L，其中約半數(shù)為蛋白結(jié)合鈣，5%為與有機酸結(jié)合的鈣，這兩部分合稱非離子化鈣。其余的45％為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。(一)低鈣血癥 低鈣血癥可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、甲狀腺切除手術(shù)(尤其是雙側(cè)手術(shù))影響了甲狀旁腺。 臨床表現(xiàn)：口周和指(趾)尖麻木及針刺感、手足抽搐。 用10％葡萄糖酸鈣lO20ml或5％氯化鈣lOml作靜脈注射，以緩解癥狀。 第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào) 一、代謝性酸中毒 臨床最常見的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。 代謝性酸中毒的主要病因 1．堿性物質(zhì)丟失過多 見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等。 2．酸性物質(zhì)過多 失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、糖尿病可引起酸中霉。 3．腎功能不全 治療 較輕的代謝性酸中毒(血漿HC03為16～18mmol／L)?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿性藥物。對血漿HCO3低于10mmol／L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。 二、代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的主要病因有： 1．胃液喪失過多 例如嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓等。 2．堿性物質(zhì)攝人過多 大量輸注庫存血，致堿中毒。 三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的C02，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥。 機體對呼吸性酸中毒的代償可通過血液的緩沖系統(tǒng)，還可以通過腎代償。 四、呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血pH上升。引起通氣過度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸機輔助通氣過度等。 第三章 輸 血 輸血作為一種替代性治療，可以補充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。第一節(jié) 輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項 (一)適應(yīng)證 1．大量失血 補充的血量、血制品種類應(yīng)根據(jù)失血的多少、速度和病人的臨床表現(xiàn)確定。凡一次失血量低于總血容量10％(500m1)者，不必輸血。當(dāng)失血量達(dá)總血容量的10％～20％(500～l 000m1)時，若病人可表現(xiàn)為活動時心率增快，出現(xiàn)體位性低血壓，但HCT常無改變。可以輸入少量血漿代用品。若失血量達(dá)總血容量20％(1 000m1)時，應(yīng)輸人濃縮紅細(xì)胞。原則上，失血量在30％以下時，不輸全血。 2．貧血或低蛋白血癥 3．重癥感染 4．凝血異常 (二)輸血技術(shù) 1．途徑 經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。 2．輸注速度 成人一般控制在5～10ml／min；老年或心功能較差者要調(diào)節(jié)到較低的速度(1ml／min)；小兒10滴/分鐘左右。但一次輸血不應(yīng)超過4小時，以免室溫下引起細(xì)菌繁殖，每次以200～400ml為宜。但急性大出血時，則可經(jīng)加壓輸血器快速輸人或?qū)⑺芰涎砥鸷笮惺止D壓輸血。 輸血后血袋應(yīng)保留2小時，以便必要時化驗檢查。 第二節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防治 (一)發(fā)熱 反應(yīng)是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一，多發(fā)生于輸血開始后15分鐘～2小時內(nèi)。主要表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，血壓多無變化。 治療 對于癥狀較輕的發(fā)熱反應(yīng)可先減慢輸血速度，病情嚴(yán)重者則應(yīng)停止輸血。畏寒與寒戰(zhàn)時應(yīng)注意保暖，出現(xiàn)發(fā)熱時可服用阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪25mg或哌替啶50mg。 （二)過敏反應(yīng) 多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹。 治療 當(dāng)病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素(1：l 000，0．5～lml)和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg加入500ml葡萄糖鹽水)。 （三)溶血反應(yīng) 是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。典型的癥狀為腰背酸痛、乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。 治療 當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時應(yīng)立即停止輸血，對病人的治療包括：①抗休克。②保護(hù)腎功能：可給予5％碳酸氫鈉250ml，靜脈滴注，使尿液堿化。 (四)大量輸血的影響 大量輸血后(24小時內(nèi)用庫存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸入血量超過4 000m1)，可出現(xiàn)：①低體溫；②堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉)；③暫時性低血鈣；④高血鉀(一次輸入大量庫存血所致)及凝血異常(凝血因子被稀釋和低體溫)。第三節(jié) 自體輸血 自體輸血主要優(yōu)點是既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測血型和交叉配合試驗。 (一)回收式自體輸血 是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。它主要適用于①外傷性脾破裂②異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血③大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時的失血回輸④術(shù)后6小時內(nèi)所引流血液的回輸?shù)取? (二)預(yù)存式自體輸血 (三)稀釋式自體輸血 自體輸