【正文】 一次輸血不應(yīng)超過4小時，以免室溫下引起細菌繁殖，每次以200～400ml為宜。若失血量達總血容量20％(1 000m1)時，應(yīng)輸人濃縮紅細胞。第一節(jié) 輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項 (一)適應(yīng)證 1．大量失血 補充的血量、血制品種類應(yīng)根據(jù)失血的多少、速度和病人的臨床表現(xiàn)確定。 機體對呼吸性酸中毒的代償可通過血液的緩沖系統(tǒng)，還可以通過腎代償。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。 代謝性酸中毒的主要病因 1．堿性物質(zhì)丟失過多 見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等。(一)低鈣血癥 低鈣血癥可發(fā)生在急性重癥胰腺炎、甲狀腺切除手術(shù)(尤其是雙側(cè)手術(shù))影響了甲狀旁腺。 三、體內(nèi)鈣的異常 機體內(nèi)鈣的絕大部分(99％)以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。②輸注葡萄糖溶液及胰島素。 臨床表現(xiàn) 高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過7mmol／L，都會有心電圖的異常變化。靜脈補充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g)。臨床表現(xiàn) 最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。 二、體內(nèi)鉀的異常 體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細胞內(nèi)，是細胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。 (三)高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水。 (二)低滲性缺水 低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。細胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 一、水和鈉的代謝紊亂 水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型： （一)等滲性缺水 等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。滲透壓的穩(wěn)定對維持細胞內(nèi)、外液平衡具有非常重要的意義。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達到相同目的。 3．手術(shù)中如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌布單。②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。 2．手臂消毒法 如果無菌性手術(shù)完畢，手套未破，在需連續(xù)施行另一手術(shù)時，可不用重新刷手，僅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上無菌手術(shù)表和戴手套即可。 第二節(jié) 手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備 (一)手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備 1．一般準(zhǔn)備 手術(shù)人員進手術(shù)室后，先要換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。 ：l 000苯扎溴銨(新潔爾滅)溶液 浸泡時間為30分鐘。 ％酒精 浸泡30分鐘。 (三)火燒法 (四)藥液浸泡法 ％中性戊二醛水溶液 浸泡時間為30分鐘。 高壓蒸氣滅菌法用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，各種物品的滅菌所需時間有些不同。第一節(jié) 滅菌、消毒法 （一)高壓蒸氣法 這種滅菌法的應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。 滅菌，是指殺滅一切活的微生物。當(dāng)蒸氣壓力達到104．0～137．3kPa時，溫度可達121～126176。 (二)煮沸法 此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。滅菌時間為10小時。用途與戊二醛溶液相同。 (五)甲醛蒸氣熏蒸法 熏蒸1小時即可達消毒目的。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則接連施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。在植皮時，供皮區(qū)的消毒可用70％酒精涂擦2～3次。第三節(jié) 手術(shù)進行中的無菌原則 無菌操作規(guī)則包括： 1．手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛В煌瑯?，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單。 4．在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達另一位置，以防觸及對方背部不潔區(qū)。 7．作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%精再涂擦消毒皮膚一次。 酸堿平衡的維持 人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調(diào)節(jié)作用。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。 治療 可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補充。此時水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。雖有水和鈉的同時丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液的滲透壓升高。細胞外液的含鉀量僅是總量的2％，～／L。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。待尿量超過40ml／h后，再靜脈補充鉀。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖．QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。③10％葡萄糖酸鈣，對抗心臟毒性。細胞外液鈣僅 總鈣量的0．1％。 臨床表現(xiàn)：口周和指(趾)尖麻木及針刺感、手足抽搐。 2．酸性物質(zhì)過多 失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、糖尿病可引起酸中霉。 二、代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的主要病因有： 1．胃液喪失過多 例如嚴重嘔吐、長期胃腸減壓等。 四、呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血pH上升。凡一次失血量低于總血容量10％(500m1)者，不必輸血。原則上，失血量在30％以下時，不輸全血。但急性大出血時，則可經(jīng)加壓輸血器快速輸人或?qū)⑺芰涎砥鸷笮惺止D壓輸血。 治療 對于癥狀較輕的發(fā)熱反應(yīng)可先減慢輸血速度，病情嚴重者則應(yīng)停止輸血。 治療 當(dāng)病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg，并嚴密觀察病情發(fā)展。典型的癥狀為腰背酸痛、乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。第三節(jié) 自體輸血 自體輸血主要優(yōu)點是既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測血型和交叉配合試驗。 第四節(jié) 血液成分制品 常用的血液成分制品分為血細胞、血漿和血漿蛋白成分三大類。 1．微循環(huán)收縮期 休克早期，可引起心跳加快、皮膚、骨骼肌和肝、脾、胃腸的小血管收縮使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、脈壓差小、尿量減少等。通常認為收縮壓90mmHg、脈壓20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。 5．尿量 尿量25ml／h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；當(dāng)尿量維持在30ml／h以上時，則休克已糾正。治療 (一)一般緊急治療 采取頭和軀干抬高20176。體位，以增加回心血量。 1．血管收縮劑 有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。抗休克時主要取其強心和擴張內(nèi)臟血管的作用，宜采取小劑量。 (二)止血 第三節(jié) 感染性休克 感染性休克的血流動力學(xué)有高動力型和低動力型兩種。 臨床表現(xiàn)及診斷 原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙，如ARDS+急性腎衰竭(ARF)，ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF)，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)+ARDS+ARF。 病理生理改變 漏出性肺水腫是ARDS特征性病理改變。Ⅱ期：表現(xiàn)為呼吸急促，淺而快，呼吸困難，發(fā)紺有加重，肺聽診和X線片仍顯示正常。 第三節(jié) 應(yīng)激性潰瘍 病因 應(yīng)激性潰瘍常見于以下外科疾病： 1．中、重度燒傷引起的潰瘍，又稱為柯林(Curling)潰瘍。 發(fā)病機制 應(yīng)激性潰瘍更多發(fā)生在胃底和胃體?？诜c道抗菌藥物，以減少腸道菌群；④靜脈滴注谷氨酸(鉀或鈉)、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨；⑤靜滴左旋多巴。第六章 麻 醉第一節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 一、麻醉前準(zhǔn)備事項 (一)糾正或改善病理生理狀態(tài) ①凡有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療；術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4～8小時，禁水2～3小時。③抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌，保持口腔內(nèi)的干燥，以防發(fā)生誤吸。 恩氟烷可使眼壓降低，對眼內(nèi)手術(shù)有利。對循環(huán)功能的影響較小，對心臟手術(shù)或心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉或可更為有利。③控制驚厥。 臨床應(yīng)用：適用于心血管系統(tǒng)疾病的病人。 (1)去極化肌松藥：以琥珀膽堿為代表。 二、氣管內(nèi)插管手術(shù) 導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至中切牙的距離約為18～22cm。 (三)常用局麻藥 1．普魯卡因 粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滯，適用于局部浸潤麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg、神經(jīng)阻滯為80mg。 4．布比卡因 透過胎盤的量少，較適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛，成人一次限量為150mg。 頸神經(jīng)叢由Cl一4脊神經(jīng)組成。 (二)韌帶 作椎管內(nèi)麻醉時，穿刺針經(jīng)過皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬脊膜外腔→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔。 (一）并發(fā)癥 1．術(shù)中并發(fā)癥 (1)血壓下降、心率減慢：腰麻時血壓下降可因脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域的血管擴張，回心血量減少，心排出量降低所致。其特點是抬頭或坐起時頭痛加重，平臥后減輕或消失。頭痛嚴重者可于硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水，或5％葡萄糖液，或右旋糖酐1530ml，療效較好，必要時可采用硬膜外充填療法。 (一)常用局麻藥和注藥方法 常用藥物為利多卡因、丁卡因和布比卡因。 (一)人工呼吸 保持呼吸道通暢是進行人工呼吸的先決條件。胸外按壓與人工呼吸的比例為30：2。按壓頻率以6080次為宜。聯(lián)合使用呋塞米(首次20～40mg，必要時增加至100～200m9靜脈注射)。1．第一階梯 輕度疼痛時，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。 4．輔助用藥 輔助藥有：①弱安定藥，如地西洋和艾司唑侖等；②強安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗憂郁藥，如阿米替林。(一)一般準(zhǔn)備 包括心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備兩方面。②有幽門梗阻的病人，需在術(shù)前進行洗胃。術(shù)前鼓勵病人呼吸訓(xùn)練，增加功能殘氣量，可以減少肺部并發(fā)癥。 第二節(jié) 術(shù)后處理 一、體位 （1）全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè)；（2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，平臥或頭低位12小時；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。⑤休克病人，頭和軀干抬高20—30176。 3．尿潴留 全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等，都是常見原因。 三、活動 早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后3～6小時即可進飲食。有時采取間隔拆線，青少年可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良者，可延長拆線時間。 第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治 （一)術(shù)后發(fā)熱 發(fā)熱 發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染。 2．肺不張、肺炎 常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后。⑤防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。第十章 外科病人的營養(yǎng)代謝第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝正常機體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為0．8～1．0g／(1kgd)，刨傷、感染時視其嚴重程度可增加20％～40％不等。 (二)并發(fā)癥的防治1．誤吸 2．腹脹、腹瀉 發(fā)生率3％～5％。這類病人胃腸道功能基本正常，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（PN） 凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的病人，都是腸外營養(yǎng)(PN)的適應(yīng)證。對于需長期PN支持者，則以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入為宜?？諝馑ㄈ亲顕乐氐牟l(fā)癥。 腸外營養(yǎng)的感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。第十一章 外科感染第一節(jié) 概 論 分類 (一)按病菌種類和病變性質(zhì)歸類 1．非特異性感染 亦稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。（1）病程在3周以內(nèi)的外科感染為急性感染，大多數(shù)非特異性感染屬于此類。病菌以金黃葡萄球菌為主。二、癰 病因 癰指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，病因為金黃葡萄球菌感染。 四、丹 毒 病因 丹毒是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，為乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。全身應(yīng)用抗菌藥物，如青霉素靜脈滴注等。 治療 指頭炎初發(fā)時，應(yīng)懸吊前臂平置患手，避免下垂以減輕疼痛。第四節(jié) 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌 1．革蘭染色陰性桿菌 常見為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。相應(yīng)出現(xiàn)的征象為：張口困難(牙關(guān)緊閉)、咧嘴“苦笑”、頸部強直、頭后仰； “角弓反張”或“側(cè)弓反張”。 被動免疫法 對傷前未接受自動免疫的傷員，盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1 500～3 000U。一般用量是1