【正文】 。 發(fā)現(xiàn)上述情況時，必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫。 2．喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復發(fā)音；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。 3．喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上極時，離腺體太遠，喉上神經(jīng)分內(nèi)(感覺)、外(運動)兩支。若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，進食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復。 4．手足抽搐 因手術(shù)時誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降。抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml。四、甲狀腺炎 (一)亞急性甲狀腺炎 本病常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見原因。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹及疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射。常始于甲狀腺的一側(cè)，很快向腺體其他部位擴展。 診斷 病前l(fā)～2周有上呼吸道感染史。病后l周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎代謝率略高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象有助于診斷。 治療 潑尼松；同時加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復發(fā)，則予放射治療，效果較持久?？股責o效。 (二)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本(Hashimoto)甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病，也是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因。（1）血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細胞表面抗體等多種抗體。（2）組織學顯示甲狀腺濾泡廣泛被淋巴細胞和漿細胞浸潤，并形成淋巴濾泡及生發(fā)中心，本病多為30～50歲女性。 臨床表現(xiàn) 無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱，質(zhì)硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退，較大腺腫可有壓迫癥狀。 診斷 甲狀腺腫大，基礎代謝率低，甲狀腺攝131碘量減少。 治療 可長期用甲狀腺干制劑治療，多有療效。五、甲狀腺腺瘤 臨床表現(xiàn) 頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。 治療 因甲狀腺腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約為20％)和惡變(發(fā)生率約為10％)的可能，故應早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分(腺瘤小)切除。切除標本必須立即行冰凍切片檢查，以判定有無惡變。 六、甲狀腺癌 甲狀腺癌的病理類型：病理類型發(fā)病率（%）年齡性別惡性程度生長速度轉(zhuǎn)移方式預后乳頭狀腺癌60中青年女多低慢淋巴為主好濾皰狀腺癌20中年女多中較快血行為主較差未分化癌15老年男多高快血行為主最差髓樣癌*5中年男、女中較快淋巴為主較差 臨床表現(xiàn) 甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時上下移動性小。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Homer綜合征。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。 治療 手術(shù)是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應用核素、甲狀腺激素及放射外照射等治療。 1．手術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。 2．內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退。 3．放射性核素治療 對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者。 4．放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌。第二節(jié) 頸部腫塊 一、概述 (一)腫瘤 1．原發(fā)性腫瘤 良性腫瘤有甲狀腺瘤、舌下囊腫、血管瘤等。惡性腫瘤有甲狀腺癌、惡性淋巴瘤(包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤)、涎腺癌等。 2．轉(zhuǎn)移性腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤約占頸部惡性腫瘤的3／4，在頸部腫塊中，發(fā)病率僅次于慢性淋巴結(jié)炎和甲狀腺疾病。 (二)炎癥急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿性感染等。 (三)先天性畸形甲狀舌管囊腫或瘺、胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤(囊狀水瘤)、頦下皮樣囊腫等。 (四)甲狀舌管囊腫 是與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的先天性畸形。 本病多見于15歲以下兒童，男性為女性的2倍。表現(xiàn)為在頸前區(qū)中線、舌骨下方有直徑1～2cm的圓形腫塊。境界清楚，表面光滑，有囊性感，并能隨吞咽或伸、縮舌而上下移動。治療宜手術(shù)切除。 (五)腮腺混合瘤 本病有潛在的惡性生物學行為，因此臨床上將其視為臨界瘤。多見于青壯年，腫瘤位于耳垂下方，較大時可伸向頸部。治療應予早期手術(shù)切除，以防惡變。 第十六章 乳房疾病 第一節(jié) 乳房檢查 特殊檢查 1．X線檢查 常用方法是鉬靶X線攝片。 2． B型超聲、近紅外線掃描。 3．活組織病理檢查 目前常用細針穿刺細胞學檢查。乳頭溢液的病因　?。?）血性溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤； 　?。?）棕褐色溢液多見于乳腺囊性增生病，偶見于乳腺癌；　?。?）黃色或黃綠色溢液常見于乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌；　　 第二節(jié) 急性乳腺炎 急性乳腺炎病人多是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦更為多見，往往發(fā)生在產(chǎn)后3～4周。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。 病因 急性乳腺炎的發(fā)病，有以下兩方面原因： 1．乳汁淤積。 2．細菌入侵。 臨床表現(xiàn) 早期紅、腫、熱、痛。數(shù)天后可形成膿腫，膿腫可以是單房或多房性。 治療 呈蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成膿腫之前，應用抗菌藥可獲得良好的結(jié)果。膿腫形成后，主要治療措施是及時作膿腫切開引流，切口應作放射狀切開，乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣作弧形切口。切開后以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引流。膿腔較大時，可在膿腔的最低部位另加切口作對口引流。 一般不停止哺乳。 第三節(jié) 乳腺囊性增生病 乳腺囊性增生乳房纖維腺瘤乳腺癌乳管內(nèi)乳頭狀瘤年齡25—4020—2540特點周期性疼痛+腫塊無痛腫塊乳頭回縮、橘皮征等血性溢液治療對癥治療手術(shù)切除手術(shù)切除手術(shù)為主 第四節(jié) 乳腺癌 病因 雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)。一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2～3倍。 病理類型 1．非浸潤性癌 包括導管內(nèi)癌(癌細胞未突破導管壁基底膜)、小葉原位癌(癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳頭濕疹樣乳腺癌(伴發(fā)浸潤性癌者，不在此列)。 2．早期浸潤性癌 包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。 3．浸潤性特殊癌 包括乳頭狀癌、髓樣癌等。 4．浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌。 臨床表現(xiàn) 若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。如皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。 特殊類型的乳癌：炎性乳腺癌并不多見， 特點是發(fā)展迅速、預后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。 乳頭濕疹樣乳腺癌(Paget’s病)少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。 鑒別診斷： 漿細胞性乳腺炎 是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細胞中以漿細胞為主。腫塊大時皮膚可呈桔皮樣改變，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期應予抗炎治療。 乳腺結(jié)核 是由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中、青年女性。局部表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時不清楚，活動度可受限?？捎刑弁矗珶o周期性。 治療 (一)手術(shù)治療 1乳腺癌根治術(shù) 手術(shù)應包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。 2乳腺癌擴大根治術(shù) 乳癌根治術(shù)的基礎上加胸骨旁淋巴結(jié)清除。 3乳腺癌改良根治術(shù) 保留胸大、小肌。 (二)化學藥物治療 常用的有CMF方案(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。 (三)內(nèi)分泌治療 應用三苯氧胺治療。適用于ER（+）、PR（+）的患者。第十七章 胸部損傷第一節(jié) 肋骨骨折 第l3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。一旦骨折說明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。第4～7肋骨長而薄，最易折斷。第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第1l～12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。 臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)骨摩擦音。 治療 處理的原則是鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。 1．閉合性單處肋骨骨折多能自行愈合。固定胸廓的目的主要為減少肋骨斷端活動、減輕疼痛。 2．閉合性多根多處肋骨骨折 對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作氣管插管或氣管切開，以利抽吸痰液、給氧和施行輔助呼吸。第二節(jié) 氣胸（見內(nèi)科學胸部損傷部分）第三節(jié) 血胸 臨床表現(xiàn) 成人血胸量≤ 0．5L為少量血胸，0．5～1．OL為中量，1．OL為大量血胸。具備以下征象則提示存在進行性血胸：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時；③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進行性降低。具備以下情況應考慮感染性血胸：①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；②抽出胸腔積血lml，加人5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染；③胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應與周圍血相似，即500：l，感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達100：1可確定為感染性血胸。 第十八章 肺癌 病因 長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素；長期接觸石棉、砷等致癌物；P5nm23H1基因改變。病理 一、按解剖學部位分類 (一)中央型肺癌 發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型肺癌，約占3／4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。 (二)周圍型肺癌 發(fā)生在段支氣管以下的癌腫稱為周圍型肺癌，約占1／4，以腺癌較為多見。 二、按組織病理學分類 肺癌的組織病理學分類現(xiàn)分為兩大類：(一)非小細胞肺癌 1．鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌) 以中央型肺癌多見，多有吸煙史，男性常見。淋巴轉(zhuǎn)移較早。 與吸煙關(guān)系不密切，多見于女性，血行轉(zhuǎn)移較早。 包括巨細胞癌、透明細胞癌。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。 4．其他 腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌(腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌)等。 (二)小細胞肺癌 包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。小細胞胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5一羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征。常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 臨床表現(xiàn) 一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征(一)咳嗽 為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或咳少量粘液痰。(二)咯血 多為痰中帶血或間斷血痰。 (三)喘鳴 (四)胸悶、氣短 二、腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征 (一)胸痛 約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。 (二)呼吸困難 腫瘤壓迫大氣道，出現(xiàn)呼吸困難。 (三)咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管一食管瘺，導致肺部感染。(四)聲音嘶啞 (五)上腔靜脈阻塞綜合征 (六)Horner（霍納）綜合征 位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌(Pancoast癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。 三、癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 1．杵狀指(趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病 2．分泌促性腺激素 引起男性乳房發(fā)育，常同時伴有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。 3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物 可引起Cushing綜合征。 診斷 一、胸部普通x線檢查 是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一。二、電子計算機X線體層顯像(CT) CT的優(yōu)點在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變?nèi)?、纖維支氣管鏡檢查(簡稱纖支鏡檢)對位于近端氣道內(nèi)可視的腫瘤，經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢的陽性率為90％～93％。 四、經(jīng)胸壁細針穿制活檢 經(jīng)對周圍型病灶作細胞和組織活檢。 治療 肺癌的治療方法主要有外科手術(shù)治療、放射治療、化學藥物治療等。但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。：①非小細胞肺癌：早期患者以手術(shù)治療為主。②小細胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療。 2．放射治療 對放療的敏感性：小細胞癌鱗癌腺癌。第十九章 食管癌 病理 食管癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。 一、大體形態(tài) 中晚期食管癌的病理形態(tài)分型可分為5型，即：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。①髓質(zhì)型本型多見，惡性程度最高；②蕈傘型屬高分化癌，預后較好；③潰瘍型發(fā)生梗阻較晚；④縮窄型出現(xiàn)梗阻較早；⑤少數(shù)中、晚期食管癌不能歸人上述各