【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 阻力波形枕動(dòng)脈（OcA）耳后乳突前8MHz正向高阻力波形滑車(chē)上動(dòng)脈（STrA）眼內(nèi)眥的上面8MHz正向高阻力波形注：頸部血管的血流方向與探頭的方向和角度有關(guān)，這里只描述習(xí)慣檢測(cè)方法的血流方向 頸 總 動(dòng) 脈 頸 內(nèi) 動(dòng) 脈 頸 外 動(dòng) 脈 鎖 骨 下 動(dòng) 脈三、TCD正常頻譜圖像分析首先，我們必須了解TCD頻譜圖形的物理意義：圖形上橫向表示時(shí)間軸t，縱向坐標(biāo)為速度軸V。頻譜上的某一點(diǎn)橫向位置表示某一時(shí)刻，縱向某條豎線上的各個(gè)點(diǎn)（不同顏色顯示）表示這一時(shí)刻血管內(nèi)各種不同流速的分布，各點(diǎn)的位置高低，即為血流速度V。每點(diǎn)的顏色表示這個(gè)時(shí)刻這種速度的紅細(xì)胞反射能量的強(qiáng)弱。層流: 截面上各點(diǎn)速度方向相同的活體。正常情況下心血管中血流常為層流。層流圖形是頻譜窄、光點(diǎn)密集、頻譜包絡(luò)線較光滑的圖形，多普勒輸出可聽(tīng)到平滑悅耳的血流聲。血流頻譜和基線之間常呈“空窗”或“聲窗”或“頻窗”，即在頻譜圖像頻寬范圍內(nèi)各頻率分布有一定的規(guī)律，高能量有規(guī)律地集中在頻譜的四周，低能量則集中在頻譜圖像的中下部，層次分明，“頻窗”明顯。一旦血管內(nèi)血液的流動(dòng)的層次遭到破壞或改變時(shí)，頻窗也消失了。血液在血管內(nèi)流動(dòng)，靠近血管中央的紅細(xì)胞由于阻力小，流動(dòng)速度快?？拷鼙诘募t細(xì)胞由于與血管壁的磨擦阻力，流動(dòng)速度降低，越近管壁流動(dòng)速度越低，整個(gè)血流流動(dòng)呈現(xiàn)拋物線狀，呈層流狀態(tài)。頻窗：低頻信號(hào)分布區(qū)，在頻譜圖像的下方成顏色較淡的三角形區(qū)域。反映的是層流的情況。頻寬：在某一瞬間，從零基線到最高血流速度之間的距離。盜血：當(dāng)某支血管發(fā)生了嚴(yán)重的狹窄、不完全梗塞或完全梗塞以后，它的相鄰血管或側(cè)枝血管產(chǎn)生血液重新分配的現(xiàn)象。典型的正常經(jīng)顱多普勒頻譜圖像是由一系列、連續(xù)有規(guī)律與心動(dòng)周期一致的脈搏波動(dòng)圖所組成。每個(gè)頻譜占據(jù)一個(gè)心動(dòng)周期，包括心室收縮期和舒張期。正常頻譜圖像有以下三個(gè)特征： １）頻譜圖像近似于直角三角形，上升支陡直，下降支緩慢，共有三個(gè)峰，SSＤ峰。S1，S2分別為收縮1峰，收縮期收縮2峰；Ｄ峰為舒張峰。S1 峰值大于S2 峰值，在S2 峰后有一明顯切跡，在切跡后有一明顯舒張D 峰。如果S2≥S1，說(shuō)明①年齡較大:血管彈性減弱；②年輕人：生理變異；③手法因素２）所有顱內(nèi)血管的頻譜圖像，除眼動(dòng)脈外，均為低阻波形圖像，即有一個(gè)較高的舒張期血流及舒張末期流速值，PI RI S/D 均較低。低阻波形：舒張期和舒張末期的血流速度較高。高阻波形：舒張期和舒張末期的血流速度較低甚至接近于零。３）頻窗清晰，頻寬相等。血管內(nèi)血流為層流，故有一定的頻寬范圍，高能量有規(guī)律地集中在頻譜的四周，低能量集中在頻譜的中、下部，層次分明，形成“頻窗”。各參數(shù)正常值(1) 血流速度: 血流速度正常與否，可根據(jù)年齡并結(jié)合臨床資料加以考慮和判斷。可有10～20%的波動(dòng)范圍。Vp(Peak。Vs)：收縮峰血流速度，代表收縮期最高血流速度，反應(yīng)整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)最高血流速度。Vm(Mean)：平均血流速度，1個(gè)或幾個(gè)心動(dòng)周期的血流速度的平均值。是一個(gè)綜合反映心動(dòng)周期內(nèi)血流速度的參數(shù)。Vd(Mini)：舒張末期血流速度，指心動(dòng)周期末心室舒張末期的最高血流速度。(2) 搏動(dòng)指數(shù)(PI)：搏動(dòng)指數(shù)(脈動(dòng)指數(shù))反映血管彈性和順應(yīng)性的一個(gè)指數(shù)。正常值: ～ (3) 阻力指數(shù)（RI）: 阻力指數(shù)反映血管的舒縮狀況和阻力狀況的一個(gè)指數(shù)。(4) 收縮峰速度與舒張末期速度比值（S/D ）：評(píng)價(jià)血管彈性和順應(yīng)性的一個(gè)指數(shù)。正常值: ＜3 兒童TCD正常值（Vm）血管名稱(chēng)46歲78歲810歲1012歲大腦中A177。177。177。177。大腦前A177。177。177。177。大腦后A177。177。177。177。頸內(nèi)A177。177。177。177。椎動(dòng)脈177。177。177。177?；譇177。177。177。177。正常腦底動(dòng)脈血流速度參考值血管名60歲40～60歲40歲VPVMVDVPVMVDVPVMVDMCA9772177。453010575177。54351178571177。5738ACA8559177。40288860177。43309767177。84631PCA6344177。29186747177。34217154177。3723BA6042177。24156647177。34217351177。3827VA5234177。24155440177。28176244177。3019CS6951─3826──8056382487614523PICA─177。8──177。──177。─OA4731137PI───────PI≌RI≌S/D3四、TCD異常頻譜圖像分析:頻譜圖像異常狀況1）頻譜形態(tài)改變: S1 峰和S2 峰頻譜融合為一個(gè)圓鈍峰或S2S1 ，這是腦動(dòng)脈硬化、彈性減退(需排除生理性及檢測(cè)技術(shù)性因素)的頻譜圖像。2）高阻波形：在顱內(nèi)，除眼動(dòng)脈外，出現(xiàn)高阻波形，表示動(dòng)脈硬化。低舒張期血流及低舒張末期流速(甚至接近零) 因此PI、RI、S/D 均顯著增高，這種高阻波型是腦動(dòng)脈硬化特有的波形。（見(jiàn)右圖）3）彌散波形：當(dāng)血流速度增高到一定程度，正常層流被破壞，各質(zhì)點(diǎn)混雜，流線不規(guī)則，血液在血管內(nèi)流動(dòng)呈湍流現(xiàn)象，因此“頻窗”消失，包絡(luò)線紊亂、不規(guī)則，頻譜圖像呈彌散狀。此波形多見(jiàn)于輕、中度腦血管狹窄或動(dòng)靜脈畸形時(shí)。4）湍流：在病理情況下出現(xiàn)。頻窗內(nèi)出現(xiàn)的一小團(tuán)高頻信號(hào)稱(chēng)為湍流（如血管狹窄時(shí)的射血，心臟關(guān)閉不全時(shí)的返流）。湍流所顯示是頻譜增寬、光點(diǎn)疏散、頻譜包絡(luò)線毛糙的圖形，“頻窗”消失，多普勒輸出可聽(tīng)到嘈雜刺耳的血流聲。 渦流：在病理情況下出現(xiàn)。 渦流也是湍流，是雙向湍流頻譜，頻譜圖像的反方向相對(duì)與收縮期的位置出現(xiàn)的一小團(tuán)強(qiáng)信號(hào)。當(dāng)血液由較大口徑血管流入較小口徑血管時(shí)，血流速度明顯加快，血液不僅向前流動(dòng)，部分血液還呈一定角度作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，血液與血管壁之間形成渦流。此時(shí)紅血球呈多方向性，一部分紅細(xì)胞朝向換能器，一部分紅細(xì)胞遠(yuǎn)離換能器，故產(chǎn)生雙向的血流頻譜。特點(diǎn)：收縮期血流明顯增高，在收縮期內(nèi)頻譜的相反方向出現(xiàn)血流信號(hào)，即雙向湍流頻譜，這是由于血液在血管內(nèi)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生反向高速運(yùn)動(dòng)所致。此頻譜出現(xiàn)在腦血管重度狹窄病例。檢查異常狀況1）血流異常a）方向、途徑異常 大腦前動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn): 顳窗→ACA →頻譜應(yīng)為負(fù)向，逆轉(zhuǎn)后變?yōu)檎蝾l譜。常見(jiàn)于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，并建立了從對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血液經(jīng)前交通動(dòng)脈流至同側(cè)ACA 的側(cè)枝循環(huán)供血。大腦中動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn): 正常情況下MCA 血流方向是對(duì)著探頭的，故頻譜方向正向。如頻譜方負(fù)向，則血流逆轉(zhuǎn)，往往表明頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈可能有梗塞而產(chǎn)生側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系: 血流供應(yīng)由對(duì)側(cè)ACA 通過(guò)前交通動(dòng)脈到患側(cè)ACA→MCA；同側(cè)PCA 通過(guò)后交通動(dòng)脈→MCA,即側(cè)枝循環(huán)的血液來(lái)自同側(cè)基底動(dòng)脈系。椎動(dòng)脈血流方向的逆轉(zhuǎn): 枕窗椎動(dòng)脈血流方向背向探頭,頻譜應(yīng)負(fù)向；如逆轉(zhuǎn)正向頻譜則存在著鎖骨下盜血情況。即左鎖骨下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈分出以前發(fā)生阻塞或狹窄，其血流盜血途徑為對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈→基底動(dòng)脈至患側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。血流與原方向相反，說(shuō)明血液發(fā)生了重新分配，也就是盜血的出現(xiàn)。見(jiàn)前述“盜血”。（也說(shuō)明某支血管出現(xiàn)了嚴(yán)重狹窄、不完全梗塞或完全梗塞三種情況之一）b）血流速度異常：血流速度增高: 腦血管的痙攣或狹窄，口徑小導(dǎo)致血流速度增高。痙攣是由于支配腦血管的腎上腺素能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)→血管收縮痙攣； 狹窄多數(shù)是腦動(dòng)脈硬化的粥樣斑塊造成。 蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血:蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血是由于腦血管破裂引起,腦血管破裂必然會(huì)導(dǎo)致腦血管的痙攣，從而導(dǎo)致出血血管的高流速多普勒頻譜。腦血管的動(dòng)靜脈畸形: 腦血管的動(dòng)靜脈畸形其供血血管常會(huì)出現(xiàn)高流速的多普勒。頻譜此時(shí)常伴有PI RI 的降低。①痙攣；②狹窄；③腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；④動(dòng)靜脈畸形（AVM）血流速度降低：①供血不足；②血管擴(kuò)張；③腦梗塞；④動(dòng)脈瘤血流速度變化時(shí)意義的總結(jié)：②MCA血流速度增快的多數(shù)原因是動(dòng)脈本身的痙攣、狹窄，MCA血流速度減慢的主要原因是同側(cè)的ICA狹窄或閉塞性病變。②ACA增快的常見(jiàn)原因有：對(duì)側(cè)的ACA發(fā)育不良、對(duì)側(cè)的ICA狹窄或閉塞性病變、同側(cè)的MCA狹窄或閉塞性病變，血管本身的痙攣、狹窄。③PCA血流速度增快常見(jiàn)的原因是同側(cè)ICA，MCA狹窄或閉塞性病變，動(dòng)脈本身的痙攣、狹窄。④CSA血流速度增快常見(jiàn)于血管本身的痙攣、狹窄，減慢的主要原因是同側(cè)的ICA狹窄或閉塞性病變。⑤VA血流速度增快的原因是動(dòng)脈本身的痙攣、狹窄，對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈病變或鎖骨下動(dòng)脈的病變，血流速度減慢的原因是VA發(fā)育不良或近段的狹窄或閉塞。伴有血流方向反向的提示鎖骨下動(dòng)脈盜血。⑥椎─基底動(dòng)脈同時(shí)增快，最常見(jiàn)的原因是血管本身的痙攣或ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞。2) 參數(shù)異常PI、RI增高說(shuō)明：動(dòng)脈硬化PI、RI降低說(shuō)明：擴(kuò)張、動(dòng)靜脈畸形(AVM)、動(dòng)脈瘤S/D增高說(shuō)明：動(dòng)脈硬化痙攣與狹窄的鑒別痙攣狹窄年齡多在40歲以下年齡多在40歲以上多見(jiàn)于多支血管多見(jiàn)于單支血管全段性流速增高節(jié)段性血流速度增高可恢復(fù)不可恢復(fù)不伴病理基礎(chǔ)伴動(dòng)脈硬化的病理基礎(chǔ)無(wú)渦流有渦流唯一一個(gè)例外：典型偏頭痛病人痙攣的血管可出現(xiàn)渦流。五、TCD報(bào)告的編寫(xiě)方法TCD報(bào)告的內(nèi)容及注意事項(xiàng)TCD檢查后，應(yīng)提供一份客觀的，有價(jià)值的TCD檢查報(bào)告，主要內(nèi)容有以下幾個(gè)部分：1）病人的信息；姓名、性別、年齡、住院號(hào)、TCD編號(hào)、病史（主訴）等。通常這些信息在開(kāi)始檢查前，進(jìn)行病人登錄時(shí)應(yīng)該輸入或填寫(xiě)，特別是病史應(yīng)向病人了解清楚與腦血管病及相關(guān)的癥狀。這些信息在登錄時(shí)按TCD儀界面提示，當(dāng)編輯報(bào)告時(shí)將會(huì)自動(dòng)調(diào)出。2）檢測(cè)結(jié)果，測(cè)得各血管血流值數(shù)據(jù)（列表），在有些TCD儀中，有正常值數(shù)據(jù)的比較，比較直觀明了。推薦使用九條主要血管：左大腦中動(dòng)脈，右大腦中動(dòng)脈，左大腦前動(dòng)脈，右大腦前動(dòng)脈，左大腦后動(dòng)脈，右大腦后動(dòng)脈，左椎動(dòng)脈，右椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈。也可根據(jù)臨床需要或診斷醫(yī)生習(xí)慣增減。3）典型頻譜圖，選擇有代表性的，或典型的，有診斷價(jià)值的頻譜圖，把頻譜圖編輯到報(bào)告中，提供了直觀的診斷依據(jù)。4）印象和診斷提示：根據(jù)頻譜特征，各被檢血管的血流流速與正常值的比較值結(jié)果，客觀描述檢查結(jié)果，結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)，給出診斷結(jié)論。通常在報(bào)告中不寫(xiě)治療方案。以上四個(gè)部分中1，2，3條比較容易編寫(xiě)，第4條印象和診斷提示由操作診斷醫(yī)生編寫(xiě)。以下給出編寫(xiě)中應(yīng)考慮和注意的幾個(gè)方面：１）總體情況分析包括:有無(wú)窗位閉合；有無(wú)動(dòng)脈未檢出；Willis環(huán)總體信號(hào)過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱。２）異常血管分析: ⑴血流方向有／無(wú)反向；⑵血流速度增快／減慢，必要時(shí)注明速度值；⑶頻譜圖像:a）頻窗清晰／不清晰；b）頻寬相等／不相等；c）音頻銳利／圓鈍；d）S1≥S2或S2≥S1。⑷參數(shù)值增高／降低，必要時(shí)注明確切值。３）其他正常的血管分析。４）提示：（腦血管疾病的診斷結(jié)果）注：描述一定要和結(jié)果相吻合，切勿自相矛盾。正常報(bào)告診斷提示：所測(cè)諸動(dòng)脈段血流方向正常，血流速度，頻譜圖像及參數(shù)均正常。提示：正常TCD。痙攣報(bào)告編寫(xiě)：1）雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈血流速度增快，血流方向、頻譜圖像及參數(shù)均未見(jiàn)明顯異常。2）余動(dòng)脈段未見(jiàn)明顯異常。提示：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈流速增快。（呈輕度痙攣樣改變）第三部分TCD的臨床應(yīng)用及常見(jiàn)疾病的診斷一、腦組織的血液供應(yīng)簡(jiǎn)述：大腦皮質(zhì)大腦半球的表面所覆蓋的一層灰質(zhì)即為大腦皮質(zhì)。每個(gè)大腦皮質(zhì)又可分為５葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉。每葉又可分為３個(gè)面，即外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和底面。大腦皮質(zhì)的血液供應(yīng)主要來(lái)自大腦中動(dòng)脈，大腦皮質(zhì)的機(jī)能區(qū)大部分均由該動(dòng)脈供血，也有部分血液來(lái)自大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈。各葉的血液供應(yīng)如下：額葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面由大腦前動(dòng)脈供血，底面由大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血。頂葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面由大腦前動(dòng)脈供血。枕葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面及底面由大腦后動(dòng)脈供血。顳葉：外側(cè)面由大腦中動(dòng)脈供血。內(nèi)側(cè)面及底面由大腦后動(dòng)脈供血?；坠?jié)和內(nèi)囊基底節(jié)為大腦半球深面的一群灰質(zhì)團(tuán)塊，由尾狀核和豆?fàn)詈怂M成，豆?fàn)詈擞址譃闅ず撕蜕n白球。內(nèi)囊把紋狀體分隔為兩個(gè)核團(tuán)，內(nèi)側(cè)為尾狀核，外側(cè)為豆?fàn)詈?。因此?nèi)囊位于豆?fàn)詈耍矤詈撕颓鹉X之間，為一白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)分為前股（在豆?fàn)詈撕臀矤詈酥g），后股（豆?fàn)詈伺c丘腦之間）及膝部（前股與后股相遇處）?；坠?jié)和內(nèi)囊的血液供應(yīng)均來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，與椎─基底動(dòng)脈系統(tǒng)基本無(wú)關(guān)?；坠?jié)與內(nèi)囊的前部由大腦前動(dòng)脈供血。中部由大腦中動(dòng)脈供血。后部則由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血?；坠?jié)和內(nèi)囊為腦出血最常見(jiàn)的出血部位，目前認(rèn)為基底節(jié)和內(nèi)囊出血，實(shí)際上大部分是在殼核出血，殼核為豆?fàn)詈说耐鈧?cè)部。這部分的血液供應(yīng)主要來(lái)源于大腦中動(dòng)脈的中央支。供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊的動(dòng)脈也是血管被栓子阻塞的好發(fā)部位。各個(gè)血管包括大腦前動(dòng)脈的返動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的中央支均可受到阻塞，而產(chǎn)生不同的腦梗塞的臨床癥狀。腦干腦干由中腦、