帶狀皰疹治療的指南(編輯修改稿)
2025-04-28 23:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 病死率也在5%15%，多數(shù)死于肺炎。 在免疫受損的患者中，帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險通常是增加的。這些并發(fā)癥攻擊性很強，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經(jīng)麻痹。但在免疫受損的帶狀皰疹患者中，發(fā)生PHN的風險并不比免疫正常的患者高。 與其它免疫受損的患者相比，HIV感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不易發(fā)生內(nèi)臟擴散。HIV感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)很獨特，如：不典型皮疹、侵襲性變異性視網(wǎng)膜壞死（常致盲）。牙槽骨壞死、牙脫落也有報道。 準確診斷是首要的。帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點，足以作出準確的臨床診斷。一旦看到不對稱皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。其他臨床診斷要點包括：發(fā)疹前有全身不適、乏力等前驅(qū)癥狀；患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏等；皮疹按神經(jīng)支配區(qū)域分布；呈單側(cè)性、不過軀體中線；病程有自限性，約23周，愈后可有色素改變或瘢痕。 實驗室內(nèi)的病毒學診斷是診斷不典型病例及進行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)VZV感染必須由實驗室診斷確診。方法包括：Tzanck涂片法：檢測皮損標本中的多核巨細胞和核內(nèi)包涵體，但無法區(qū)分VZV和HSV感染。 組織培養(yǎng)法直接檢測病毒：時間長，有假陰性，因為皮損處病毒不容易復活。 從皮損基底部做細胞刮片進行VZV感染細胞的直接熒光抗體（DFA）染色：既快又靈敏。 VZV PCR：設備未普及。 ELISA和免疫熒光技術(shù)檢測VZV特異性IgG, IgM 和IgA： VZV IgG可自發(fā)的或在HSV感染復發(fā)時升高（抗原決定簇的交叉反應），而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗體常意味著VZV感染復發(fā)，無論有無皮損。 帶狀皰疹應與單純皰疹、不同形式的丹毒（出血性丹毒和大皰性丹毒）、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別。 有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者（例如在出疹之前或無疹性帶狀皰疹病例），可能先被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)，才能作出正確的診斷。 帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴散，縮短皮損持續(xù)時間，預防或減輕PHN及其它急性或慢性并發(fā)癥（表1）。需強調(diào)的是：眼部合并癥應盡快請眼科醫(yī)生會診，其他的顱神經(jīng)并發(fā)癥，如耳帶狀皰疹也需要?？漆t(yī)生會診。 抗病毒治療 抗病毒治療的指征 帶狀皰疹是一種自限性疾病，即使不進行抗病毒治療，不伴危險因素的軀干帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒有并發(fā)癥。 然而，對于上述范圍以外的患者，抗病毒治療能縮短病程，并能降低PHN的發(fā)生率、嚴重程度及持續(xù)時間。 早期進行系統(tǒng)性抗病毒治療的指征有：大于50歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發(fā)性疾病、顱神經(jīng)受累（特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹）、以及伴有嚴重的特應性皮炎或嚴重濕疹。 此外，如果皮疹發(fā)生超過一個皮區(qū)、有出血性皮損和（或）粘膜受累，也應接受系統(tǒng)性抗病毒治療。（表2） 帶狀皰疹系統(tǒng)性抗病毒治療的指征 緊急適應癥： 大于50歲患者任一部位的帶狀皰疹 所有年齡患者的頭/頸部帶狀皰疹 軀干/四肢嚴重的帶狀皰疹 免疫功能低下或缺陷患者的帶狀皰疹 伴有嚴重特應性皮炎或嚴重濕疹患者的帶狀皰疹 相對適應癥 低于50歲患者軀干、四肢的帶狀皰疹 抗病毒治療的時機 系統(tǒng)性抗病毒治療應盡早進行，即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的48至72小時內(nèi)開始。須迅速達到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能獲得最佳的治療效果。 下述情況下，即使在皮膚癥狀出現(xiàn)72小時后，也可以開始系統(tǒng)性抗病毒治療：有內(nèi)臟器官受累的播散性帶狀皰疹、持續(xù)性眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷患者。 即使在癥狀出現(xiàn)后的72小時后給藥，抗病毒藥仍然對預防PHN有益。 共有3種系統(tǒng)性抗病毒藥可以應用于帶狀皰疹的治療：阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。這3種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物，對病毒有特殊的親和力，但對哺乳動物宿主細胞毒性低。 阿昔洛韋進入病毒感染的細胞后，與脫氧核苷競爭病毒
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