【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ②血行轉(zhuǎn)移：肝，肺③腹膜種植轉(zhuǎn)移：卵巢Krukenberg瘤④淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的方式，可由胸導(dǎo)管→左鎖骨上，或者肝圓韌帶→臍周7什么是胃癌根治術(shù)(D2)和擴(kuò)大根治術(shù)？答：胃淋巴結(jié)分三站，共16組（1）根治術(shù)：包括周圍正常組織的胃部分或全部切除、第二站淋巴結(jié)完全清除者。（2）擴(kuò)大根治術(shù)：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，附有周圍臟器的切除、淋巴結(jié)的進(jìn)一步清掃。80、胃癌的根治程度分級(jí)？答:A級(jí)：D＞N，切緣1cm無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，根治效果最好B級(jí)：D=N或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞累及。根治效果次之C級(jí)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤殘余。非根治手術(shù)▲8腸梗阻按病因分類？答：按病因分類：（1）機(jī)械性：各種原因引起的腸腔狹窄①.腸腔堵塞 ②.腸管受壓 ③.腸壁病變（2）動(dòng)力性：無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄，如急性彌漫性腹膜炎機(jī)制：神經(jīng)反射或毒素刺激→腸壁功能紊亂→腸蠕動(dòng)功能喪失或腸管痙攣→腸梗阻（麻痹性或者痙攣性）（3）血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成→血運(yùn)障礙→腸麻痹8簡(jiǎn)述腸梗阻局部病理生理變化？答: ①梗阻上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，如梗阻不解除，腸蠕動(dòng)則由強(qiáng)變?nèi)酰霈F(xiàn)麻痹；②梗阻上段腸腔膨脹，積氣積液，70%是吞下的氣體，部分來(lái)自發(fā)酵和血液內(nèi)氣彌散。梗阻后腸壁不再吸收腸內(nèi)消化液。③腸壁充血水腫，通透性增加，腸腔內(nèi)壓力增高，靜脈回流障礙，加上組織缺氧，如壓力進(jìn)一步增加，動(dòng)脈梗阻腸管壞化?！?癥狀:（1）局部表現(xiàn)：腹部陣發(fā)性絞痛,嘔吐,腹脹,肛門停止排氣排便. （2）全身表現(xiàn)：體液?jiǎn)适А⒏腥竞椭卸?、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙檢查:腹部體檢:視診:可見(jiàn)腹脹,腸型和蠕動(dòng)波。觸診:單純性有輕壓痛,絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診:絞窄型可移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。聽(tīng)診:機(jī)械性梗阻時(shí),腸鳴音亢進(jìn),.▲：診斷步驟：（1）是否腸梗阻（2）是機(jī)械性還是動(dòng)力性 （3）單純性還是絞窄性（4）高位性還是低位性 （5）完全性還是不完全性（6）什么原因引起的梗阻8絞窄性腸梗阻的特征？ ★答：（1）臨床表現(xiàn)： ①腹痛發(fā)作急驟持續(xù)性痛 ②早期出現(xiàn)休克 ③明顯腹膜刺激征 ④腹脹不對(duì)稱 ⑤嘔吐物肛門排出血性腹穿血性液 ⑥積極非手術(shù)治療無(wú)改善 ⑦腹部X片見(jiàn)孤立突出脹大的腸袢不因時(shí)間而改變位置或假腫瘤征。（2）腸梗阻治療原則：是矯正腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。（1）基礎(chǔ)療法： （2）解除梗阻（手術(shù)治療和非手術(shù)治療）▲：高位/低位：、病理基礎(chǔ)及治療原則：三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。：，根據(jù)不同情況采用切斷壓迫十二指腸的腹膜索帶，游離粘連的十二指腸或松解盲腸；。，作受累腸段切除吻合術(shù)。：，進(jìn)食后嘔吐，噴射狀的嘔吐，上腹部腹壁有明確的胃蠕動(dòng)波，劍突與臍之間觸到橄欖狀的肥厚幽門是典型體征。，體重減輕，常出現(xiàn)低鉀性堿中毒，反常性酸尿。90、試述闌尾炎的臨床病理分型及其特點(diǎn)？ ★答：常見(jiàn)病理分型有：①急性單純性闌尾炎：屬輕型或病變?cè)缙?，病變只限于粘膜和粘膜下層，闌尾輕度腫脹， 有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，臨床癥狀和體征較輕。②急性化膿性闌尾炎：闌尾腫脹明顯，漿膜充血，表面有膿性滲出物，病變深達(dá)肌層和漿膜的闌尾全層，腔內(nèi)可積膿，臨床癥狀和體征典型，可形成局限性腹膜炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型，闌尾管壁壞死，呈暗紫或發(fā)黑，腔內(nèi)積膿，壓力高，可發(fā)生血運(yùn)障礙，最后導(dǎo)致穿孔，感染擴(kuò)散可引起彌漫性腹膜炎。④闌尾炎周圍膿腫：大網(wǎng)膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊，屬炎癥局限化的結(jié)果。9急性闌尾炎診斷要點(diǎn)及鑒別診斷？ ★★答:（1）診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛。 （2）鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔②右側(cè)輸尿管結(jié)石③婦產(chǎn)科急腹癥④急性腸系膜淋巴結(jié)炎⑤其它。9對(duì)一個(gè)右下腹痛的病人，如何考慮闌性炎的診斷？答: ：①多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)；：②癥狀以腹痛為主，多為持續(xù)性，疼痛程度與臨床病理類型有關(guān)；③多伴有惡心，嘔吐（反射性），腹瀉等胃腸道癥狀，嚴(yán)重的可出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。④體征上以麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍固定壓痛為最常見(jiàn)的重要體征，伴有腹膜刺激征提示發(fā)展至化膿性階段，其余叩診，結(jié)腸充氣征，腰大肌征，閉孔肌征亦為輔助手段。：⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高（1020）109/L，中性粒比例：（1）癥狀：1腹痛，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；胃腸道癥狀全身癥狀，早期乏力。（2）體征：右下腹壓痛，是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失右下腹包塊結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。 肛門直腸指檢。94急性闌尾炎的并發(fā)癥（1）術(shù)中并發(fā)癥及處理：腹腔膿腫：一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流或必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流內(nèi)外瘺形成：門靜脈炎：行闌尾切除并大量抗生素治療。（2）術(shù)后并發(fā)癥：（1）出血 （2）切口感染 （3）粘連性腸梗阻（4）闌尾殘株炎 （5）糞瘺。：，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。，無(wú)局限趨勢(shì)，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開(kāi)引流。切開(kāi)引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應(yīng)切除闌尾，闌尾根部完整者適單純結(jié)扎。，可行u字縫合關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁。術(shù)后加強(qiáng)支持治療，合理使用抗生素。1． 小兒急性闌尾炎:,早期即有高熱. ：穿孔率較高2． 妊娠期急性闌尾炎:,壓痛部位也隨之上移.，所以壓痛，反跳痛，肌緊張均不明顯.,腹膜炎易擴(kuò)散.3． 老年人急性闌尾炎:疼痛感覺(jué)遲鈍,主訴不強(qiáng)烈。腹壁薄弱,體征不典型.動(dòng)脈硬化易導(dǎo)致闌尾缺血壞死.合并癥較多,使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重.答:①便血：無(wú)痛性間歇性便后出鮮血；②痔塊脫落：第二、三、四期內(nèi)痔或混合痔（內(nèi)痔與外痔通過(guò)直腸上下靜脈的交通支相通）可出現(xiàn)；③疼痛：?jiǎn)渭儍?nèi)痔無(wú)疼痛，當(dāng)合并有血栓形成，嵌頓，感染等情況時(shí)，才出現(xiàn)疼痛。④肛周瘙癢。？ ▲答:分四期：第一期：只在排便時(shí)出血，痔塊不脫出于肛門外；第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，排便后自行還納；第三期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納：第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。、病理及伴梗阻時(shí)處理有何不同？答: (1) 右半以腫塊型為主，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主。左半以浸潤(rùn)型為主，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血(大便習(xí)慣或性狀改變)為主。(2) 梗阻時(shí)：，在腸道充分準(zhǔn)備的情況下，再二期手術(shù)行根治性切除。:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為：腫塊型，浸潤(rùn)型，潰瘍行型，組織學(xué)分類：腺癌，黏液癌，未分化癌.： ▲ A期，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期，或廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者為D期。？ ▲答: ① Miles手術(shù)適用于腹膜返折以下直腸癌（經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)）② Dixon手術(shù)適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌（直腸低位前切除術(shù)）③ Hartmann手術(shù)適用于全身一般情況很差，急性梗阻，不能行上述兩種手術(shù)。（經(jīng)直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)）？答:肝臟Couinaud分段：以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布將肝分為八段。Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管分布大體一致共同包繞在Glisson纖維鞘內(nèi)。10細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑及主要治療方式？答:感染途徑：①膽道，最主要②肝動(dòng)脈③門靜脈④其它如肝臨近感染病灶循淋巴系統(tǒng)侵入。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流或切開(kāi)引流。？答:(1)診斷：，：肝區(qū)疼痛，進(jìn)行性肝腫大；：AFP；影象學(xué)(B超、CT、MRI、肝動(dòng)脈造影)；肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查等。（2）治療方式: ①手術(shù)治療包括規(guī)則和非規(guī)則性切除；②不能切除的行TAE、射頻、微波或無(wú)水酒精注射等 ④放療 ③化療 ⑤生物治療 ⑥中醫(yī)中藥治療。▲：細(xì)菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥，癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加。血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性糞便檢查無(wú)特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面（乙狀結(jié)腸鏡檢）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，膿液和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，有臭味大多為棕褐色膿液，無(wú)臭味，鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無(wú)混合感染，涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見(jiàn)于肝右葉診斷性治療抗阿米巴藥物治療無(wú)效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)：病人一般情況⑴較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變⑵肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬一級(jí)；或?qū)俣?jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能恢復(fù)到一級(jí)⑶無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤下列情況可做根治性肝切除:⑴單發(fā)的微小肝癌；⑵單發(fā)的小肝癌⑶單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周圍界限清楚 ⑷多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)且局限在肝的一段或一葉內(nèi)姑息性切除:⑴35個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi) ⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚 ⑶位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大▲原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥：肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，及繼發(fā)感染 門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈的→左右兩干分別進(jìn)入左右半肝后逐漸分支，其小分支與肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇→然后匯入肝小葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈→肝靜脈最后匯入下腔靜脈。所以門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇10門脈高壓癥發(fā)生后的側(cè)支循環(huán)有哪些？ ▲答:①胃底、食管下段交通支：門V血流→胃冠狀靜脈（胃右V分支），胃短靜脈（脾V分支） →食管胃底V→奇靜脈，半奇靜脈的分支吻合→上腔靜脈②直腸下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支8門脈高壓癥的定義及主要病理改變？答:門脈壓力＞30cmH2O，主要病理改變：①脾腫大 ②交通支擴(kuò)張 ③腹水。：臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和黑便、腹水和非特異性全身癥狀，曲張的食管和胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生大出血嘔吐鮮紅色血液肝功能損害引起凝血功能障礙脾功能亢進(jìn)引起血小板減少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。11門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)治療方式及其優(yōu)缺點(diǎn)？答: ⑴ 門體分流 ①非選擇性，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高，日后肝移植困難。②選擇性，優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。⑵ 斷流術(shù)：優(yōu)點(diǎn)急診出血首選，對(duì)肝功能影響小，缺點(diǎn)易復(fù)發(fā)。11門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療有哪些？答:藥物止血、內(nèi)鏡治療、三腔管壓迫止血、TIPS。：為了提高治療效果應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用藥物內(nèi)鏡，介入放射學(xué)和外科手術(shù)的中和治療療法。（1）其中手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效性合理性安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)（2）對(duì)于有黃疸大量腹水肝功能嚴(yán)重手損的病人發(fā)生大出血，對(duì)這類