【正文】 外科學考試重點什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系？答:在顱腔內(nèi)容物增加的早期，由于顱內(nèi)的容積代償作用，顱內(nèi)壓變動很小或不明顯。當代償功能的消耗終于到達一個臨界點時，這時即使容積少量增加也會使顱內(nèi)壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關(guān)系?！镲B內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些？答:顱內(nèi)壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。(1)可引起雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，(2)頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩，(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。最后可導致腦疝?！锸裁唇行∧X幕切跡疝，其主要臨床表現(xiàn)有哪些？答:小腦幕上占位病變或嚴重腦水腫常常可引起顱內(nèi)壓增高。導致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱為小腦幕切跡疝。臨床表現(xiàn)主要有：①顱內(nèi)壓增高癥狀 ②生命體征明顯改變 ③病人意識模糊或昏迷，且逐漸加深 ④早期患側(cè)瞳孔短時間縮小，繼之逐漸散大對光反射消失，對側(cè)瞳孔亦逐漸散大。 ⑤對側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強直。顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)？答:臨床表現(xiàn)：①傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結(jié)膜部位，顱中窩骨 折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。 ②鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。③顱神經(jīng)損害癥狀、顱內(nèi)積氣等。診斷主要靠臨床表現(xiàn)。急性顱內(nèi)血腫手術(shù)指征？答：①腦疝形成患者。②CT估計幕上血腫超過3040ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位；幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征。③腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，CT復查血腫擴大或遲發(fā)性。 ④廣泛腦挫裂傷雖無顱內(nèi)血腫，但是保守治療情況下出現(xiàn)腦疝或ICP大于4kpa、臨床癥狀惡化者。腦震蕩的概念？答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦器質(zhì)改變。病理上沒有肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。開放性顱腦損傷的治療原則？答:傷后2448小時應徹底清創(chuàng)，傷后72小時以上，無明顯感染者亦應清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。顱腦損傷病人的主要觀察的主要內(nèi)容是什么？答: 主要觀察項目有： 判斷病情輕重的重要標志，是最重要的觀察項目。臨床以呼喊病人的名字、 壓迫眶上神經(jīng)和疼痛刺激等觀察病人的反應，將意識分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國際通用格拉斯哥昏迷分級記分法，總分越低，意識障礙或腦損傷越重。 定時測定呼吸、脈搏、血壓及體溫。 在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續(xù)觀察瞳孔的大小，兩側(cè)是否對稱，對光反應是否存在、敏感度如何。 主要觀察肢體的肌力、肌張力、腱反射及病理反射。（Cushing）： ▲當顱內(nèi)壓急劇增高時，病人血壓升高（全身血管加壓反應）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。:,腦缺血甚至腦死亡。腦水腫。庫欣反應。: ▲（1）三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫。（2）意識障礙及生命體征變化:當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。：① 小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下； ② 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)； ③ 大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)?？珊喜⒛X脊液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IXXII腦神經(jīng)損傷。，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。：①接觸力；②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷；其對側(cè)者稱為對沖傷。（Primary brain injury）指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷.主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、。:1．按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型:①72小時以內(nèi)為急性型②3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型③.2．按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見)，腦內(nèi)血腫.3．體積壓力反應:如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.: ▲:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈溝.:有三種類型:⑴當原發(fā)性腦損傷很輕時,最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,大多為數(shù)小時或稍長稱為”中間清醒期” ⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進行加重的意識障礙. ⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出出意識障礙.:患側(cè)瞳孔可先縮小,對光反應遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進行的擴大,對光反應消失,瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之擴大:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進行加重,就考慮為血腫收起腦疝.:常為進行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.:（1）急性臨床表現(xiàn)與診斷：,表現(xiàn)為意識障礙進行性加深,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)..單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.（2）CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.:病因:.2單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些？（即甲狀腺大部切除術(shù)適應癥）★答：,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者 .：(1)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。(2)按引起甲亢的病因可分為：1. 原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。常伴有眼球突出， 又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在2040歲。2．繼發(fā)性甲亢:較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。3．高功能腺瘤:少見，病人無突眼?！?,性性急燥,容易激動,兩手顫動,多汗皮膚潮濕,食欲進但卻消瘦,體重減輕,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥? ： ★①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中、重度原發(fā)性甲亢，長期服藥無效、停藥后復發(fā)，或不愿長期吸藥者；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或311治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。⑤因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應手術(shù)治療。: ★:,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導致失音,或嚴重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.:外支損傷引起聲帶松弛,音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳. :甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.:高熱(39),脈快(120)同時合關(guān)神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,虛脫,休克,甚至死亡2甲亢病人術(shù)前服用碘劑的作用是什么？答:作用為：①抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率； ②減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。、臨床表現(xiàn)和治療原則：（1）原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷（2）臨床表現(xiàn)：、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，切口滲出鮮血時，多為切口內(nèi)出血所引起者（3）處理原則：，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；，則應立即行氣管切開；，再送手術(shù)室作進一步的檢查、止血和其他處理。：①乳頭狀腺：約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預后較好。②濾泡狀鱗癌：約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。③未分化癌：約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運向肺`骨遠處轉(zhuǎn)移。預后很差。④髓樣癌：占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性。▲:. ,吸氧,以減輕組織的缺氧..： ★★⑴大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié) ，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。⑵部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。⑶兩側(cè)乳房皮下有交通管 ，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。33乳腺癌的手術(shù)治療方式： ▲（1）乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除（2）乳腺癌擴大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時切除胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（3）乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小?。?）全乳房切除術(shù)：必須切除整個乳腺（5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。▲：。：（1）保持呼吸道通暢。（2）防治休克：輸血，輸液，給氧。（3）控制反常呼吸，包括：① 厚敷料加壓包扎固定 ② 肋骨牽引； ③ 手術(shù)內(nèi)固定； ④ 有呼吸衰竭時，氣管插管和正壓通氣，呼吸機輔助呼吸。3簡述開放性氣胸的急救、處理原則？ ▲答:①變開放性氣胸為閉合性氣胸：盡快用無菌敷料嚴密封閉傷口，并包扎固定。②胸膜腔抽氣減壓；先穿刺抽氣，清創(chuàng)縫合傷口后行閉式胸膜腔引流。③抗休克治療：給氧、輸血、補液等。④手術(shù)：及早清創(chuàng)，縫閉傷口，如疑有胸膜腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血，側(cè)需剖胸探查。⑤應用抗生素預防感染。3簡述張力性氣胸的急救原則？答:急救穿刺針排氣減壓。：（開胸探查指征） ★（1）胸膜腔內(nèi)進行性出血 （2）心臟大血管損傷（3）嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 （4）食管破裂（5）胸腹聯(lián)合傷 （6）胸壁大塊缺損 （7）胸內(nèi)存留較大的異物?！锛痹\室開胸探查手術(shù)指征：（1）穿透性胸傷重度休克者（2）穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。: ①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸②胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者③需使用機械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸者④撥除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者.40具備以下征象則提示存在進行性血胸：★★★（1）持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定（2）閉式胸腔引流量每小時超過20