【文章內(nèi)容簡介】 的評價； 8．腦外傷和腦部術后 CSF 循環(huán)功能、蛛網(wǎng)膜下腔通暢情況，腦穿透性畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫等。 二、禁忌證 無明確禁忌證。 三、操作方法 1．顯像劑 (1)? 99m Tc二乙三胺五醋酸 (D11PA)用量 74185 MBq(25mCi)．體積 l ml。 (2)111 InDTPA 半衰期 天，主要的能量 247keV，用量 37MBq(1mCi)，體積 1ml，適合觀察 4872 小時 CSl；’循環(huán)情況，對腦脊髓膜的輻射量不大。 2．操作程序 (1)檢查前向受檢患者簡要說明本檢查的價值和臨床意義，解除患者對穿刺操作的顧慮和緊張情緒，求得積極配合。 (2)疑有 CSF 漏者，在檢查前用棉球堵塞雙側(cè)鼻孔或雙側(cè)外耳道，防止含有顯像劑的 CSF外溢干擾影像和污染檢查床臺。檢查后測定鼻栓和耳塞是否有放射性，以證實 CSF 漏是否存在。 (3)腰椎穿刺術。采用常規(guī)方法，由核醫(yī)學科醫(yī)師或神經(jīng)科?？漆t(yī)師實施。 (4)小腦延髓穿刺術。采用常規(guī)方法，由神經(jīng)科醫(yī)師實施。 3 儀器條件 (1)SPECT 或 1 相機探頭配置低能通用型準直器。 (2)檢查前準備．向患兒和患兒家長簡要說明本檢查的意義，求得積極配合。疑有 CSF漏者，在檢查前用棉球作鼻栓或耳塞，堵塞雙側(cè)鼻孔或雙側(cè)外耳道。檢查后測定鼻栓和耳塞是否有放射性，證實是否有 CSF 漏。 (3)給藥方式，在嚴格無菌操作下常規(guī) 疆穿成功后，接上裝有顯像劑的注射器，用緩慢流出的 CSF 稀釋至 23m1，再緩慢將顯像劑推注到蛛網(wǎng)膜下腔，然后放入針芯，超針蓋敷料術畢。對顱壓較高的患兒應按壓腰穿局部 23min。防止顯像劑外溢。腰穿后 46h 內(nèi)要求患兒全身放松，盡量去枕平臥，防止出現(xiàn)低壓性頭痛。 (4)影像采集條件，一般分別于注射后 lh、 3h、 6h、 24h 進行前位和后位全腦脊蛛網(wǎng)膜下腔顯像。使用 99mTcDTPA 時探頭配置低能通用型準直器，能峰 140 keV，窗寬 20％；使用111InDTPA 時探頭配置中能準直器，能峰取 173 和 247keY。窗寬 20％。兩者采集矩陣皆為256 1024，掃描速度 1520crn／ min。 1h 后的各次顯像加掇頭部前位、后位、左側(cè)位和右側(cè)位像，采集矩陣 256 256；時間采集方式。每次采集時間要求放射性計數(shù)一致，以便對比各次結果。對 CSF 循環(huán)速度較慢者，可延遲至 48h 或 72h。 (5)影像組合顯示。將全腦脊腔影像和腦池影像或全腦脊腔斷層像歸一化后，在同一屏幕上組合顯示，使其位置、大小和色調(diào)一致，并攝片。攝片條件同第一節(jié)。 (6)定量測定。用感興趣區(qū) (ROI)勾畫技術將全腦脊腔分割成四段，頭部為 C，脊髓腔為S， S 的下 2／ 3為 L， C+S 為 T。 111InDTPA 注入后 15rain 進行全腦脊腔顯像，求得全腦脊腔的總計數(shù) T15作為 100％的基數(shù)。比較不同時間的比率。 四、注意事項 1．實施腰椎穿刺術和小腦延髓穿刺術時要嚴格遵守無菌操作規(guī)范。 2．腰椎穿刺后要求患者全身放松，去枕平臥 46h。若患者出現(xiàn)穿刺后低壓性頭痛，平臥 46h 改善不明顯時，可囑患者平臥多飲鹽開水，必要時靜脈點滴 10％的葡萄糖鹽水5001000ml。對一些顱壓較高的病人，預防由于 CSF 壓力突變產(chǎn)生腦疝，穿刺術前做好搶救準備，穿刺成功后 CSF 流出量和 顯像劑注入量應等體積。 3．小腦延髓穿刺術的穿刺部位險要，鄰近生命中樞一延髓，難度較大，技術要求高，應由神經(jīng)科?？漆t(yī)師實施，并嚴格遵守指征，慎重行事，以保安全。小腦延髓穿刺術適于因局部軟組織炎癥粘連 ， 腰椎板融合術后等不能施行腰穿者。 第四節(jié) 循 環(huán)系統(tǒng)操作項目 心肌灌注顯像 正常心肌細胞具有攝取某些顯像劑的功能，且其攝取量與心肌血流量成正比例，缺血或壞死心肌的攝取功能減低或喪失，表現(xiàn)為心肌節(jié)段性放射性分布減低區(qū)或缺損區(qū)。主要用于冠心病的診斷，治療方案的抉擇，療效判斷及預后估價。 一、適應證 (一 )心肌缺血的 診斷，估價心肌缺血的部位、范圍及程度。 (二 )為選擇冠狀動脈造影術作準備。 1．胸痛、胸悶或心律失常者； 2．無明顯癥狀但心電圖異常者； 3．心電圖運動試驗陽性者； (三 )心肌梗死的定位診斷，判斷梗死的范圍及程度。 (四 )室壁瘤的診斷。 (五 )冠脈造影正常，懷疑有小血管異常致心肌缺血的判定。 (六 )冠脈造影有 50％以上的狹窄，評價冠脈狹窄的病理生理意義。 (七 )血運重建 (PCA 或 CABG)術前后的評價、療效判斷及術后再狹窄的監(jiān)測等。 (八 )血運重建術后再發(fā)心絞痛意義的判斷。 (九 )心肌存活的測定。 (十 )冠 心病人治療方案的決策及估價預后與動態(tài)監(jiān)測。 (十一 )心肌疾病的輔助診斷。 (十二 )其他心血管病有否合并冠狀動脈病變，如瓣膜病、主動脈瘤、高血壓等。 二、禁忌證 只要病人能耐受檢查，心肌灌注顯像無絕對禁忌證 (但運動與藥物負荷試驗除外 )。 三、操作方法 (一 )病人準備 1．做負荷心肌顯像時，停用 B 阻滯荊和減慢心率的藥物 48h，停用硝酸脂類藥物 1224h。 2． 201TI 心肌顯像時最好空腹。 (二 )顯像荊心肌灌注顯像荊主要有三大類： (1)201Tc氯化鉈 (201T1)； (2)99mTc異腈類化合物，其 中以 99m TcMIBI99m Tc甲氧基異丁基異腈 )應用最廣泛； (3) 99m Tc 標記的其他化合物，如 99m Tc 標記的 tetrofosmin(P53)等。 (三 )顯像儀器 平面顯像采用 γ 照相機顯像或 SPECT，斷層顯像應用單探頭或多探頭 SPECT 檢查。 (四 )顯像方法 1．幾種不同的顯像方案根據(jù)所使用的放射性藥物不同而有差別，目前較常用的 SPECT心肌灌注顯像方案有以下幾種： (1)201Tc 運動 再分布顯像法運動高峰時靜脈注射 201Tc ()， 5min 行早 期顯像， 34h 后行再分布顯像，如需判斷心肌細胞活力，可于再分布顯像后再次注射‘ 74MBq， 510min 后行靜息顯像。 (2) 99m TcMIBI 運動一靜息隔日顯像法運動高峰注射’ 740925MBq(2025mCi)， 顯像，隔日再注射 740MBq， 行靜息顯像。 (3) 99m TcMIBI 運動 靜息顯像 日法休息時注射 296333MBq(89mCi)， 行靜息 顯像， 14h 后行運動試驗再注射 814925MBq(2225mCi)， 顯像。 (4)雙核索顯像休息時注射 111MBq(3mCi)， 15min 顯像，第 60rain 行運動試驗。再次注射 99mTcMIBI 925MBq(25mCi)， 15rain 后顯像。該方案主要是為克服 99m TcMIBI 兩次注射法花費時間較長的缺點而設計的，運動及靜息顯像可以在 2h 內(nèi)完成。 2．顯像條件 (1)采集條件 1)平面顯像：常規(guī)取前后位，左前斜 30。 45。 和左前斜 70。 三個體位，必要時加做左側(cè)位和右前斜位 30。 。探頭配置低能通用型或高分辨率準直器， 201TI 能峰為 80keV，如有多道裝置可加用 167 和 135keV 兩組能峰，窗寬 25％， 99mTC 能峰為 140keV，窗寬 20％。矩陣 128 128 或 256 256，每個體位采集 10 分鐘或預置計數(shù) 5 1056 105。采集時探頭應盡量貼近體壁，以提高分辨率和靈敏度。 2)斷層顯像：受檢者取仰臥位，雙上臂抱頭并固定，探頭貼近胸壁，視野包括全心臟。探頭從右前斜位 45。 至左后斜位 45。 旋轉(zhuǎn) 180。 或行 360。 采集，每旋轉(zhuǎn) 3。 6。 采集 l 幀， 3040s/幀，共采集 3060 幀。 201可和 99m TC 能窗設置同平面顯像，矩陣 64 x64。探頭配置低能通用型或高分辨準 直器。 3)門控心肌顯像： 99m TcMIBI 圖像較? TI 為好。平面和斷層顯像采集方法同上。用 ECG作為 門控信號，平面像每個心動周期采集 16 幀， RR 窗寬為 15％，矩陣 128 128，斷層像每個心動周期采集 812 幀。 RR 窗值為 20％．矩陣為 64~64，由于每幀包含 812 分圖，故采集時間耍明顯延長 ， 以保證置建圖像有足夠的計數(shù)。減少統(tǒng)計誤差對圖像的影響。 (2)影像處理 1)影像重建：目前大多數(shù)儀器的處理軟件采用濾波反投影法進行斷層影像重建，濾波函數(shù)類型和截止頻率的選擇應根據(jù)計數(shù)等因索來決定，各種機型 的濾波器可不同，重建短軸，水平長軸和垂直長軸斷面影像，每個斷面厚度一般是 69mm。 2)圓周剖面定置分析法：此法是分別在早期顯像及延遲顯像上進行。在本底扣除后，對影像進行多點加權平滑。以左心室腔的中心為中點，生成 60 個扇形區(qū) (每個扇形區(qū) 6。 )．以這些扇形區(qū)的最大計數(shù)值的最高值為 100％．求得各個扇形區(qū)最大計數(shù)值的相對百分數(shù)。以此百分數(shù)為縱坐標．心臟 360。 圓徑為橫坐標，繪制成圓周平面曲線，它表示心肌各扇形區(qū)的相對放射性分布。將早期顯像和延遲顯像的周邊平面曲線偶聯(lián)進行對比，計算延遲顯像? Tc的洗脫率。各單位 需確定自己的正常參考值。 3)極坐標靶心圖 (Bull， s eye)：在重建心肌短軸斷層圖像后，形成各個短軸心肌斷面的剖面曲線，將心尖至基底部各斷面的周邊剖面曲線按同心圓方式排列，圓心為心尖部，圓最外層為基底部即靶心圖。將原始靶心圖上每個扇形區(qū)記數(shù)的百分值同該區(qū)的正常百分值進行逐個比較，凡低于正常均值 個標準差的部位用黑顏色顯示稱變黑靶心圖，提示該區(qū)域的心肌灌注不正常。用靶心圖來顯示心肌放射性分布可相對客觀和形象地評估正常、可逆性灌注缺損和固定性灌注缺損的范圍，并可定量測定有病變心肌占左室心肌的百 分率。 (3)門控斷層顯像：重建短軸，水平長軸和垂直長軸三個斷層影像，每個軸向斷面在每個心動周期可獲得 812 幀影像。影像重建時一般可將各軸向的舒張末期和收縮末期 l2 幀影像分別疊加成舒張末期和收縮末期影像，以便于讀片。 (4)門控影像定量分析：可分整體左室功能測定與局部室壁運動評估，整體功能如計算左心室舒張末期容積 (EDV)，收縮末期容積 (ESV)及左室射血分數(shù) (LVEF)等。局部室壁運動可測定局部心肌增厚率與直接觀察室壁運動情況。 四、注意事項： (一 )在病人檢查前應嚴格進行儀器的日常質(zhì)控檢查，放射性藥 物的外觀及質(zhì)量控制，如 藥物來自奶站，應有正式的出廠檢測報告，合格才用。 (二 )對冠心病心肌缺血的診斷一定要結合負荷 (運動或藥物 )試驗及靜息心肌灌注顯像。 (三 )檢查前病人需停服有關藥物，如抗心律失?；驕p慢心率以及硝酸脂類藥物等，并取得病人合作。 (四 )201TI 心肌灌注顯像檢查時病人空腹，在注射 201TI 后讓病人坐起，可減少腹腔內(nèi)臟及肺中因 201TI 濃聚增加對心肌影像的干擾。 (五 )用 99mTcMIB[作顯像劑，其標記率應大于 95％，靜脈注射后 30rain 進食脂肪餐，以排除膽囊內(nèi)放射性干擾，如肝區(qū)放射性清 除慢，可鼓勵病人適當活動。 (六 )檢查過程中應使病人保持體位不動，并囑病人在檢查中保持平穩(wěn)呼吸，以減少因膈肌運動對心肌顯像的影響。不合作病人應加以固定。 (七 )運動負荷必須嚴格掌握適應證，核醫(yī)學醫(yī)師在進行此項工作前，應在心臟內(nèi)科進行專門培訓，熟悉心電圖的診斷及可能的急救措施，合格后才能獨立實施此項檢查，否則一般要求有專業(yè)心內(nèi)科醫(yī)生在場；在檢查室內(nèi)須配備心電監(jiān)測儀，除顫器及必要的急救器械和氧氣、藥物等。 (八 )在運動負荷試驗過程中須密切觀察病人情況以及心電圖 、 血壓變化 ， 如出現(xiàn)較嚴重的情況 ， 如血壓下降 、 病人情況 不好 ， 應立即停止檢查 ， 并繼續(xù)觀察血壓 、 心率 、 及心電變化 ，必要時請心內(nèi)科醫(yī) 師進行處置。 (九 )若遇到下列情況之一者，不管是否已達到預計心率，應終止試驗：病人申述頭暈頭疼、面色蒼白，大汗淋漓，步態(tài)不穩(wěn)，視力模糊和陣發(fā)性咳嗽嚴重持續(xù)心絞痛，血壓驟升或下降，若收縮壓升高≥ 200 mmHg 或血壓下降幅度≥ 10mmHg，心電圖 sT 段下降 ~3mV，或 sT波呈弓背向上提高 3 mV，嚴重心律紊亂如頻發(fā)室性心動過速等。 (十 )進行早期及延遲顯像時病人體位，數(shù)據(jù)采集和影像處理的條件必須保持一致，以利比較和定量分析，技術人員在顯 像采集過程中，應嚴格觀察病人情況，不可離開崗位，有病情變化及時通知醫(yī)師。 (十一 )同一患者行負荷與靜息心肌灌注顯像時，對位盡可能一致，圖像處理尤其是斷層處理中，軸向，色階，配對要一致，以更好判斷有無異常。 (十二 )詳細了解病史，結合病人年齡、性別、典型癥狀以及其它檢查結果，進行綜合分析，才能得到更全面的診斷結果。 (十三 )心率變化太大或心律不齊頻繁者不宜做門控心肌灌注顯像。 心肌灌注顯像硝酸甘油介入試驗 硝酸甘油，硝酸異山梨酯均為硝酸酯類藥物，是一種擴張血管的藥物。它們能擴張動脈、靜脈和冠狀動脈系統(tǒng)，降低體 循環(huán)阻力，降低心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，改善心肌組織的血供和心肌代謝狀態(tài)，改善缺血而存活心肌的血流灌注，不僅可提高心肌缺血診斷的準確性，且可用于評估心肌存活。 一、適應證 (一 )提高診斷 l 心肌缺血的準確性 負荷心