【文章內(nèi)容簡介】 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍和機(jī)構(gòu)內(nèi)有處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章后方有效。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在下一級服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，有處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)本服務(wù)機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。應(yīng)將醫(yī)師簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。 二、處方須以藍(lán)黑色墨水筆、用中文或拉丁文書寫，中文與拉丁文不能混寫。字跡要清楚，如有修改，醫(yī)師須在修改處簽名。急癥用藥，應(yīng)在處方右上角注明“急”字，要求藥房優(yōu)先調(diào)配。 三、處方各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)填寫完全，包括：單位、科別、床號、住站（所）號、服務(wù)對象姓名、性別、年齡、日期，臨床診斷、藥品名稱、劑型，規(guī)格（單位劑量）、數(shù)量、用法，用量、醫(yī)師簽名，配方人簽名，復(fù)核發(fā)藥人簽名，藥價(jià)。處方應(yīng)寫明服務(wù)對象實(shí)足“歲”或“月”。 四、藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以新版中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，計(jì)劃生育用藥按國家人口計(jì)生委及國家有關(guān)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?？诜幤放c外用藥品不得同開一張?zhí)幏健Ｃ繌執(zhí)幏讲坏贸^ 5種藥品。 五、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 六、有關(guān)毒麻精神藥處方，按照國家有關(guān)毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品的管理規(guī)定辦理。 七、處方一般不得超過 7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。八、藥房不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。九、藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥。 十、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告站長、業(yè)務(wù)副站長或主管部門檢查處理。 十一、一般處方保存一年，毒性或精神藥品處方保存二年，麻醉藥處方保存三年，到期登記備案后由分管副站長批準(zhǔn)銷毀。 醫(yī) 囑 制 度 一、醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。凡是一次性執(zhí)行的醫(yī)囑為臨時(shí)醫(yī)囑，需連續(xù)性執(zhí)行的醫(yī)囑為長期醫(yī)囑。 二、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出（急診及特殊情況隨時(shí)開出），要求內(nèi)容清楚、準(zhǔn)確，每項(xiàng)醫(yī)囑層次分明，只能包含一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)囑不準(zhǔn)涂改，如必須更改或撤消時(shí)，系長期醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師簽停止執(zhí)行，系臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑上簽“取消”字樣，并在執(zhí)行處簽名。 三、開出、執(zhí)行或停止醫(yī)囑，相關(guān)醫(yī)師或護(hù)士，均應(yīng)在醫(yī)囑單的簽字欄內(nèi)簽上責(zé)任者的全名。 四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應(yīng)立即在臨時(shí)醫(yī)囑單上登記。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。如因醫(yī)師未在醫(yī)囑單上登記或登記錯(cuò)誤而不能按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的，由醫(yī)師負(fù)責(zé)，護(hù)士因查對不嚴(yán)而不能按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，由護(hù)士負(fù)責(zé)。 五、除搶救服務(wù)對象或在手術(shù)中，醫(yī)生不得下口頭醫(yī)囑：若須下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 六、嚴(yán)禁對服務(wù)對象未進(jìn)行診查而隨意開出醫(yī)囑，對此，護(hù)士應(yīng)拒絕執(zhí)行。 七、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，在術(shù)前醫(yī)囑后畫一條紅線，并在紅線下方用紅筆注明“術(shù)后醫(yī)囑”。長期醫(yī)囑因開出、停止較多，應(yīng)進(jìn)行重整?！爸卣t(yī)囑”用紅筆書寫，并注明重整醫(yī)囑時(shí)間和重整者。八、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不進(jìn)行臨床處理。但遇搶救危重服務(wù)對象的緊急情況時(shí)，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 查 對 制 度 一、開醫(yī)囑、處方和進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對姓名、性別、床號。 二、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”即：擺藥前查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 三、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查標(biāo)簽、失效期、批號、質(zhì)量，不符合要求者禁止使用。 四、給藥前，注意詢問有無過敏史；注射青霉素、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素血清、鹽酸普魯卡因等藥物前，必須按規(guī)定濃度和程序進(jìn)行過敏試驗(yàn)，注射后嚴(yán)密觀察反應(yīng)；使用毒、麻藥時(shí)要反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫；使用多種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。 五、輸血前，須經(jīng)二人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)必須注意觀察，保證安全。 六、手術(shù)前應(yīng)查對姓名、診斷、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。凡進(jìn)行體腔內(nèi)手術(shù)，必須在術(shù)前和縫合前清點(diǎn)所有紗布塊、縫針和器械，嚴(yán)防遺留在體內(nèi)。 七、使用器械包時(shí)，應(yīng)查對姓名、消毒日期、消毒指示劑是否溶解；準(zhǔn)備和收回器械包時(shí)，應(yīng)查對品名、規(guī)格、數(shù)量、清潔度；消毒手術(shù)包時(shí)，應(yīng)標(biāo)明消毒日期。 八、檢驗(yàn)、放射線、輔助診斷、理療等科室，在檢查治療時(shí)應(yīng)查對姓名、性別、年齡、部位、檢驗(yàn)標(biāo)本與報(bào)告單是否相符。 值班和交接班制度 一、值班醫(yī)師 服務(wù)站（所）每天應(yīng)有值班醫(yī)師，負(fù)責(zé)非門診時(shí)間和節(jié)假日的門診、急診及住服務(wù)站（所）服務(wù)對象的醫(yī)療處置。 值班醫(yī)師應(yīng) 24小時(shí)在崗值班，不得擅自離崗，有特殊情況確須離開時(shí)，要有人代班。 值班醫(yī)師所進(jìn)行的醫(yī)療處置、住服務(wù)站人員情況變化等有關(guān)事項(xiàng)，應(yīng)隨時(shí)記錄。遇有疑難問題或重要事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)請示、報(bào)告上級。 值班醫(yī)師和主管醫(yī)師在上下班交接時(shí)，應(yīng)將危重服務(wù)對象、待產(chǎn)婦女的情況記人交接班薄，并進(jìn)行床頭交接班。值班醫(yī)師應(yīng)在每日早會將住站（所）人員情況作重點(diǎn)交班，對重點(diǎn)服務(wù)對象進(jìn)行床頭交班。二、值班護(hù)理人員 護(hù)理人員實(shí)行 24小時(shí)輪流值班，要及時(shí)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對服務(wù)對象精心護(hù)理，了解并及時(shí)向值班醫(yī)師報(bào)告服務(wù)對象及受術(shù)者的病情變化。 交接班時(shí)，應(yīng)將危重、術(shù)后、待產(chǎn)和新住服務(wù)站的服務(wù)對象填入交接班冊。交接班時(shí)，交接班者應(yīng)共同清查住站（所）人員總數(shù)，藥品（毒、麻、搶救藥品等）、醫(yī)療器械及病房物品應(yīng)當(dāng)面交清。危重病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接。藥房、檢驗(yàn)、放射線科技術(shù)人員、 B超執(zhí)機(jī)人員，在非門診時(shí)間，做到隨叫隨到。早會時(shí)，由值班者重點(diǎn)報(bào)告住服務(wù)站（所）人員動態(tài)，受術(shù)者及服務(wù)對象病情變化，宣讀值班報(bào)告。 病例討論制度 一、臨床病例（臨床病理）討論會 選擇適當(dāng)?shù)脑诜?wù)站或已出站（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。危重、疑難病例必須適時(shí)進(jìn)行病例討論。 舉行臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 開會時(shí)由主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住站醫(yī)師報(bào)告）。會議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入醫(yī)療文書內(nèi)。二、出站（院、所）病例討論會 各臨床科室應(yīng)定期（每月 1一 2次）舉行出站（院、所）病例討論會，作為出院文書歸檔的最后審查。 出服務(wù)站病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分專業(yè)組舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住站醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 出服務(wù)站病例討論會對此間出服務(wù)站的文書依次進(jìn)行審查。內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏，是否按規(guī)定順序排列，出站診斷和處置結(jié)果是否正確，診療措施是否存在不當(dāng)之處，借此吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。三、疑難病例討論會疑難病例討論由科室主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論前應(yīng)將有關(guān)檢查結(jié)果備齊。四、術(shù)前病例討論會對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。研究制定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。討論情況記入醫(yī)療文書。五、死亡病例討論會凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)舉行，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。如已進(jìn)行尸檢的病例，待尸檢病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于 2周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。討論情況記入醫(yī)療文書。搶 救 制 度 一、建立健全搶救組織，制定并熟悉常見急癥（如各種手術(shù)意外）搶救預(yù)案，設(shè)卒專用搶救室。必要時(shí)，可規(guī)定搶救中呼號，參加搶救人員在聽到呼號應(yīng)立即奔赴搶救室，參加搶救工作。 二、凡遇搶救，應(yīng)先由在場職務(wù)最高的醫(yī)師、護(hù)師等組織搶救工作，并立即報(bào)告服務(wù)站（所）長和有關(guān)部門，迅速組織有關(guān)人員參加搶救工作。有困難應(yīng)迅速請示上級醫(yī)師或請求服務(wù)站外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援，做好會診記錄。 三、在搶救工作中要統(tǒng)一組織、統(tǒng)一指揮；各有關(guān)科室和人員要密切配合、全力以赴，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)及查對制度，確保搶救準(zhǔn)確無誤。按護(hù)理級別定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸等，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過，認(rèn)真仔細(xì)地做好交接班工作。 四、搶救藥品、器械須專人管理、定位存放、定期檢查，不得隨意挪動和外借，用后及時(shí)清理、消毒；消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充、維修更新，保持良好的備用狀態(tài)。 五、凡經(jīng)搶救的患者，應(yīng)有詳細(xì)的病案及搶救記錄。每次搶救過后，要組織技術(shù)服務(wù)人員進(jìn)行總結(jié)討論，提高應(yīng)急能力和搶救水平，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。計(jì)劃生育高危手術(shù)管理制度 一、高危手術(shù)范圍 年齡≤ 20歲或≥ 50歲。 半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史，或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)，哺乳期或長期服用甾體避孕藥及帶節(jié)育器妊娠。生殖道畸形或合并盆腔腫物。子宮位置高度傾屈或?qū)m頸暴露困難。既往妊娠有胎盤粘連出血史。子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史。脊柱、下肢、骨盆病變截石位困難。 并發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或出血性疾病。宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、胚胎著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處。 1宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)1年以上者。