【文章內(nèi)容簡介】 管及導絲。 (4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。 (5)內(nèi)鏡專用高頻電裝置。 (6)生命體征監(jiān)護設備。 (7)x 線透視及攝影裝置，傳統(tǒng)胃腸鋇餐檢查的 x 線機也可用于 ERCP，但最好使用能定點攝像、數(shù)字式 x 線設備，并配有高分辨率的監(jiān)視器，檢查床可向兩個方向移動，并能抬高或降低床頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。 (8)造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用 60%泛影葡胺，非離子性造影劑更為理想。 (9)所有配件均應按要求進行嚴格消毒。 【操作方法及程序】 通常取左側(cè)臥位。左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯臥位。 按操作常規(guī)插人內(nèi)鏡，至食管下端，細心旋轉(zhuǎn)彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進人胃內(nèi)。向前推進內(nèi)鏡，通過胃體至胃竇部，使內(nèi)鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內(nèi)氣體，待幽門開放時，調(diào)整內(nèi)鏡向上，在視野中觀察到 2/3 幽門口的狀態(tài)下，內(nèi)鏡即可通過幽門，進人十二 指腸壺腹。 稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)60~90 度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達十二指腸降部。將內(nèi)鏡向上勾住并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)，將胃內(nèi)彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內(nèi)鏡頭端一般距切牙 55～ 60cm， X線下可見內(nèi)鏡走行呈 “倒 7字 ”形。 拉直內(nèi)鏡后，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型及扁平型，少數(shù)可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側(cè)隆起，其表面有數(shù)條環(huán)形皺襞橫跨而過， 緊靠乳頭上方的環(huán)形皺襞，稱纏頭皺襞，乳頭與口側(cè)隆起總稱十二指腸乳頭部、在乳頭肛側(cè)有 1～ 3 條略呈八字形走向的皺襞，稱小帶，這些縱行走向的皺襞統(tǒng)稱十二指腸縱皺襞，此為尋找乳頭的重要標志。 擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型： ① 絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；② 顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調(diào)改變，③ 裂口型：開口呈裂口狀； ④ 縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時呈條溝樣； ⑤ 單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。 插管前應先以造影劑排凈導管內(nèi)的 氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。插管時應根據(jù)胰、膽管解剖的走行 “軌道 ”，力求深插管，避免導管在膽、胰共同管道內(nèi)注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注人造影劑不夠或造影劑溢出過多及粘膜內(nèi)注入造影劑而影響診斷。因此，應根據(jù)診斷進行選擇性插管造影。 (1)膽管造影：導管從乳頭開口 11～ 12點鐘處，從下方向上斜行插人，易進人膽管。 (2)胰管造影：導管從乳頭開口 1 點鐘處與開口垂直方向插人，易進人胰管。 可采取如下措施： ① 用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角 度爭取插管成功， ② 導絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導絲配合下插管，容易成功； ③ 副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應證，如懷疑胰分裂癥，可用專用導管行副乳頭插管； ④ 細尖狀導管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應用，但容易插入粘膜下致組織顯影，而影響診斷及治療； ⑤ 針狀刀頂切開，若插管十分困難，而又有極強的 FRCP適應證?？捎冕槧畹缎蓄A切開。是一種進人膽管或胰管的有效途徑。但并發(fā)癥發(fā)生率較高，應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。 7，特珠情況下括于 ① 胃切除后：在胃畢氏 I式吻合術后，如果只是從 切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側(cè)一般插管沒有困難。但胃畢氏 II式吻合術后，因解剖位置的變化， ERCP 成功率僅 50%左右，可選用前視胃鏡，也可用側(cè)視十二指腸鏡，取左側(cè)臥位，于視野的 2~5 點鐘位置尋找輸人祥，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭。 X線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。插管時，內(nèi)鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導絲插管； ② 乳頭成形術后：膽管十二指腸吻合術后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導管造影，遙免因開口過大致造形劑外漏、膽管顯影不佳的缺點； ③ 乳頭部病變：正常結(jié)構(gòu) 已破壞，插管時應選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應先造影再取活檢，防止出血形響插管視野； ④ 乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應沿乳頭系帶尋找開口。若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難 插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除偽影。確認導管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋 (15%泛影葡胺 )造影劑，推注速度~，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變 (結(jié)石 )。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需 2~5m1，膽 總管及肝管約需 10~20ml，充盈膽囊則需 50~80m1，若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量大，致膽管內(nèi)壓力過高，引起敗血癥。 在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常 1~2 min 排空，故胰管尾部充盈后應立即級片，報片時令患者屏住呼吸，盡量避開內(nèi)鏡遮擋且膽管及其病灶，造影劑在血膽道內(nèi)滯留時間比在胰管內(nèi)長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在 x線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯形后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚。也應即時拍片，為了使肝內(nèi)膽管顯示清楚，可采 取頭低腳高位，右側(cè)肝內(nèi)膽管充盈欠佳時亦可改為含仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊，對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結(jié)石。 退出內(nèi)鏡時，應邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內(nèi)氣液體盡盆抽吸干凈，退出內(nèi)鏡，按照病灶部位可轉(zhuǎn)動體位使病灶顯示清楚再行攝片。 【注意事項】 FRCP適應證與禁忌證。 2. ERCP 目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應簡捷地通過胃，進入十二指腸到達降部，找到乳頭插管造影，否則會降低 FRCP 成功率。 管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。 ，可通過拉式刀、導絲等方法試插管造影，除非有 ERCP 極強適應證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預切開造影，否則會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。 ，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內(nèi)注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。 ，應準備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。 ，避免操作粗暴及少用尖頭造影導管，以免將 造影劑注入粘膜下，導致乳頭水腫，影響進一步檢查及治療。 ，應注意患者的反應，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應行血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。 (1)為預防感染，造影后應常規(guī)使用廣譜抗生素 2d。 (2)術后禁食 ld。 (3)術后 3h、 24h常規(guī)檢查血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復查，直至恢復正常。 (4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。 (5)禁食期間常規(guī)補液。 【并發(fā)癥】 診斷性 FRCP并 發(fā)癥總發(fā)生率為 ~%，手術死亡率為%~%. 表現(xiàn)為單純性血清淀粉酶升高，是 ERCP最常見的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥上可表現(xiàn)為單純性瀉粉酶升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為20%~75%。同時出現(xiàn)上腹痛及上腹部壓痛，則為 ERCP 后胰腺炎，發(fā)生率為 %~%，多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。 發(fā)生率為 %~%，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。 發(fā)生率為 %，一般發(fā)生于內(nèi)鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開刀切開乳頭時，一旦發(fā)生應采取外科手術處理。 發(fā)生率 藥物反應，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥。 超聲內(nèi)鏡檢查 超聲內(nèi)鏡 (ultrasonic endascape)是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，一方面通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)改變，同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道各層次的組織學特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲的雙重診斷性能。 【適應 證】 ； ； ； ； ； ； ； 8.膽囊及膽總管中下段良惡性病變； 、惡性病變。 【禁忌證】 (1)患者不合作； (2)懷疑有消化道穿孔； (3)急性憩室炎； (4)暴發(fā)性結(jié)腸炎； (1)食管嚴重 .狹窄； (2)心肺狀況不佳。 【術前準備】 ；若檢查大腸，同結(jié)腸鏡檢查。 2~3 人，術者操縱內(nèi)鏡，助手操作超聲儀，術者必須翻練掌握一般消化道內(nèi)鏡的技術和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術的操作要點，并具有一定的體表超聲經(jīng)驗和超聲解剖知識。 ，調(diào)試所用的超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)。 【操作方法及程序】 (1)直接接觸法：將內(nèi)鏡頂端超聲探頭外水囊的空氣抽盡后 ，直接接觸消化道粘膜進行掃描。 (2)水囊法：經(jīng)注水管道向探頭外水囊注人 3~5m1 脫氣水，使其接觸消化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應的器官，該法最常用。根據(jù)需要調(diào)節(jié)注人水囊內(nèi)的水量以適合不同病變的檢查。 (3)水囊法 +脫氣水充盈法 :超聲胃鏡插至檢查部位后，先抽盡胃內(nèi)空氣，再注人脫氣水 3}0}5}OmI，使已充水的水囊浸泡在水中 .該法適于胃底、胃體中上部及胃鄰近臟器的檢查，持續(xù)注水時也可用于十二指腸病變的檢查。 (1)觀察消化道局部病變，可直接經(jīng)水囊法或水充盈法將 探頭靠近病灶，進行超聲掃描。 (2)觀察消化道鄰近臟器時，可將探頭置于下述部位進行顯示： ① 胰腺、胰頭部 (十二指腸降部 )、胰體和尾部 (胃竇胃體后壁 )； ② 膽道下段 (十二指腸降部 )和中段 (胃竇部 )， ③ 膽囊(十二指腸壺腹或胃竇近幽門區(qū) )； ④ 肝右葉 (十二指腸、胃竇部 )、肝左葉（賁門部，胃體上部）； ⑤ 脾臟（胃體上部）。 (3)不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。常用方法有： ① 調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度旋鈕，改變探頭的方向；② 通過插鏡或拔鏡調(diào)節(jié)探頭的位置。 ③ 通過旋轉(zhuǎn)鏡身尋找病灶進行超聲掃描， ④ 改變患者的體位 ； ⑤ 胃底和胃體部還可用內(nèi)鏡鏡頭倒轉(zhuǎn)手法。 (4)超聲圖像的調(diào)節(jié)方法： ① 檢查任何部位均先用低倍圓圖，發(fā)現(xiàn)病灶后再逐漸放大； ② 顯示局部病灶可取放大半圓圖； ③ 頻率切換，觀察消化道或共鄰近器官時選用 顯示病灶實質(zhì)回聲較好； 12MHz顯示消化道壁或病灶的邊界較好。 【并發(fā)癥】 發(fā)生率極低，主要由于胃內(nèi)注水過多時變動思者體位所致，注水應少于 500ml， 術中變動體位前抽盡胃內(nèi)注人水。 較少發(fā)生，常因術中誤吸胃內(nèi)液體或注人水量過多所致。 醉意外。 、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。 。 急診內(nèi)鏡檢查 急診內(nèi)鏡的時限，以上消化道出血為例，從發(fā)病后 12~72h以內(nèi)，均有報道。目前認為發(fā)病后 48h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查視為“急診內(nèi)鏡 ”。 【適應證】 ； ； ； (ERBD)； ； 胰腺炎內(nèi)鏡下胰管引流 (ERPD)。 【禁忌證】 ，如嚴重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力衰竭； 、哮喘、呼吸衰竭； 損傷，食管穿孔； ； 。 【術前準備】 (1)電子內(nèi)鏡系列：為主要急診內(nèi)鏡診治工具。根據(jù)適應證選擇相應的內(nèi)鏡配件。 (2)其他重要設備和器材：血壓計、心電圖機等監(jiān)護儀器，氧氣，氣管插管，急救藥品及常備藥物，輸液器等。 急診內(nèi)鏡要求操作醫(yī)師有熟練的技巧和一定的臨床經(jīng)驗，其助手和護理人員應配合默契，故都應接受嚴格的專業(yè)培訓。 進行急診內(nèi)鏡檢查和治療前，必須向患者和 (或 )家屬說明檢查的目的、方法、時間及并發(fā)癥，履行簽字手續(xù)。要解除患者的顧慮。 (1)生命體征：注意有無休克，如有皮膚蒼白、出冷汗、呼吸困難、脈搏捫不清，收縮期血壓低于 (100mmHg)，心率超過 100 次 /min，血氣分析 BE 在 7mmo1/L 以下；尿量減少 (25ml/h以下 )，應迅速糾正休克，再進行內(nèi)鏡操作。