【文章內(nèi)容簡介】 息不對稱、機會主義、多元利益沖突，在其它商品市場同樣存在，但其它商品市場具有競爭性，賣方的道德風險并不嚴重，消費者主權基本能得到落實。從醫(yī)療服務補償角度分析，也無法解釋許多醫(yī)院并不僅限于謀求以收抵支的財務目標，還有足夠能力自籌資金進行醫(yī)院門診大樓、住院大樓建設和大型設備投資。醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院濫用政府聲譽現(xiàn)象，說明醫(yī)院內(nèi)部運行機制存在問題，或者醫(yī)院聲譽對醫(yī)院競爭力不重要，或者市場本身缺乏競爭?？傊畔⒉粚ΨQ、機會主義、多元利益沖突、醫(yī)療服務補償機制、醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽、醫(yī)院濫用政府聲譽等視覺，均從某一側面解釋了公立醫(yī)院醫(yī)生道德風險現(xiàn)象。但它們無法解釋轉(zhuǎn)型期我國公立醫(yī)院醫(yī)生道德風險頑疾，為何久治不愈?它們僅僅是醫(yī)生道德風險的表層原因。本文把研究范圍限定于公立醫(yī)院，通過追根溯源，發(fā)現(xiàn)管辦不分的體制才是醫(yī)生道德風險的根源。 　　二、管辦不分的體制對公立醫(yī)院醫(yī)生道德風險的影響路徑分析　　我國公立醫(yī)院實行政事不分、管辦不分的管理體制。政府衛(wèi)生部門既是運動員，又是裁判員。在這種體制下，公立醫(yī)院只是形式上的“法人”，缺乏經(jīng)營管理自主權。由于財政撥款不足醫(yī)院總收入的10%，醫(yī)院主要從市場籌資。醫(yī)院實行院科兩級核算，將收入指標層層分解，并把醫(yī)生報酬與完成創(chuàng)收任務掛鉤。經(jīng)濟激勵機制，誘導醫(yī)生不顧臨床需要，開大處方和昂貴檢查單。醫(yī)生處方權失去了來自院方和同行的專業(yè)監(jiān)督，醫(yī)生道德缺乏自律和他律。　　在管辦不分的體制下，政府衛(wèi)生主管部門運用行醫(yī)的行政審批權，嚴格控制非國有資本進入醫(yī)療市場，致使醫(yī)療市場供給嚴重不足，難以發(fā)揮市場競爭約束醫(yī)生行為的作用。衛(wèi)生主管部門或者不審批行醫(yī)申請，為醫(yī)生道德風險營造壟斷環(huán)境?；蛘咴摴艿氖虏还?，行政約束軟化，如醫(yī)院內(nèi)部自主分配，為醫(yī)生道德風險打開了缺口?；蛘吖芰瞬辉摴艿氖?，如醫(yī)院用工的行政調(diào)配，使醫(yī)院效率低下，為醫(yī)院通過過度醫(yī)療彌補效率損失提供了口實。或者該管的事瞎管，管理手段單一，監(jiān)管動機不強，睜一只眼閉一只眼，“監(jiān)”而不“管”，醫(yī)生道德風險得以迅速蔓延?；蛘吒纱嘧鳛獒t(yī)院的代言人，制定的醫(yī)療衛(wèi)生政策偏離公共利益，助長了醫(yī)生道德風險。管辦不分的體制對醫(yī)生道德風險的影響路徑，　　如下圖所示。　　(一)行醫(yī)行政審批限制競爭　　在管辦不分的體制下，衛(wèi)生主管部門為保護公立醫(yī)院利益，隨意調(diào)高準入門檻，或以衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃為由，排斥個體、民營資本、外資進入醫(yī)療市場，人為地壓抑醫(yī)療供給，無法形成競爭性的醫(yī)療服務市場。管辦不分的體制，必然導致行政壟斷。梁鴻認為，嚴格準入制度表現(xiàn)于進入醫(yī)療行業(yè)機會成本很高，其實是一種進入壁壘。使“亂辦醫(yī)”現(xiàn)象受到有效控制，醫(yī)療機構數(shù)量也被限制在一定范圍內(nèi)。我國準入標準過高，脫離醫(yī)療供給和需求的實際。如1985年衛(wèi)生部規(guī)定，所有村衛(wèi)生人員一律進行考試，通過者授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，未通過者稱為衛(wèi)生員，是年125萬名赤腳醫(yī)生只有一半通過考試。2004年初開始實施《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理條例》，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員再次銳減。本來許多赤腳醫(yī)生具備治療常見病、多發(fā)病的技能，是農(nóng)村老百姓公認的“合格”供給者?！　≌l(wèi)生部門還從自身利益出發(fā)，將醫(yī)療衛(wèi)生政府主導解讀為政府舉辦，以只有公立醫(yī)院才能實現(xiàn)公益性來誤導社會。侯振剛等在不完全契約框架下分析了醫(yī)院所有權選擇問題，結論為沒有最優(yōu)的醫(yī)院所有權安排，故對醫(yī)院所有制的偏見缺乏依據(jù)。顧昕批駁了把民營醫(yī)療機構發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生的公益性對立起來觀點，認為醫(yī)療服務公平性與提供者的所有制無關。但時至今日，許多人依然對民營醫(yī)療機構抱有偏見。如果是一般人抱有偏見，只會影響其個人選擇就醫(yī)的行為，無妨大局。但如果是決策者尤其是政府衛(wèi)生部門官員抱有這種偏見，會自覺或不自覺地體現(xiàn)于衛(wèi)生政策制定與執(zhí)行上，必將抑制民營醫(yī)療機構發(fā)展。顧昕發(fā)現(xiàn)，幾乎在所有市場經(jīng)濟體中，初級醫(yī)療服務主要提供者的全科醫(yī)生，都是自雇人士，要么獨立開業(yè)，要么以合伙制形式行醫(yī)。即使在公立醫(yī)院占主導地位的英國，也不例外。朱幼棣也對我國政府大力舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，憂心忡忡。他考察后發(fā)現(xiàn)，英國政府在著手建立全民醫(yī)療衛(wèi)生服務體系時，對于要不要把私立醫(yī)院和私人診所收歸國有，權衡再三，決定保留其私立性質(zhì)。通過規(guī)范和選擇，納入全民醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中。但我國崇尚“一大二公”，在管辦不分的體制下，不管大醫(yī)院、小醫(yī)院還是私人診所，統(tǒng)統(tǒng)收編為公立醫(yī)療機構，社會主義衛(wèi)生陣地不斷擴大。過多的公立基層醫(yī)院，不僅嚴重限制了非公立醫(yī)療機構發(fā)展，還是基層政府財政難以承受之重?！　?003年“非典”事件之后，我國已實現(xiàn)的醫(yī)療需求快速增長，但供給增長卻異常緩慢。，，為什么醫(yī)療供給沒有對醫(yī)療需求的快速增長和價格迅速攀升，及時做出反應?衛(wèi)生行政部門利用行醫(yī)執(zhí)照的行政審批權，人為地阻擋其它主體進入醫(yī)療服務領域，為醫(yī)生道德風險提供了壟斷市場結構。只有實行管辦分離，才可能放松進入管制，從而形成競爭性的醫(yī)療供給體系，倒逼公立醫(yī)院提高效率。過度醫(yī)療行為，就會因為外部競爭壓力而逐漸消失?！　?二)缺乏用人自主權導致醫(yī)院效率低下　　實行管辦分離的體制，作為獨立法人，醫(yī)院院長就能實行職業(yè)經(jīng)理人制度。政府衛(wèi)生部門就不能大量地將其公務員，任命為直屬醫(yī)院院長、副院長。這些人員絕大多數(shù)僅有醫(yī)學教育背景，不具備醫(yī)院管理層的任職資格。國外醫(yī)院院長多為職業(yè)經(jīng)理人，“經(jīng)營”方法多，籌資有方。公立醫(yī)院實行職業(yè)經(jīng)理人制度，院長就可能通過改善管理、承接教學或科研項目等途徑籌資，緩解政府撥款不足形成的資金壓力。而不是把眼睛盯著病人錢袋，在過度醫(yī)療上做文章，牟取暴利。管辦不分的體制，阻礙了醫(yī)院院長職業(yè)化?！　嵭泄苻k分離體制，醫(yī)院擁有用人自主權，政府衛(wèi)生部門就不能向醫(yī)院隨意“派遣”人員，醫(yī)院才可能降低非醫(yī)療技術人員比重，醫(yī)院效率就有了人力資源保證。何長江研究發(fā)現(xiàn)，人口規(guī)模、人口結構、城市化程度與政府衛(wèi)生支出沒有因果關系。經(jīng)濟發(fā)展水平和政府機構及人員膨脹程度與政府衛(wèi)生支出之間，存在正相關關系。財政分權對政府衛(wèi)生支出，只有很小的正面影響。這意味著增加的投入，用于醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務支出的可能不多，大部分被“人頭”吃掉了。精簡機構和人員，是提高醫(yī)院投入效率的關鍵。朱玲分析2000年底西藏數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，國有單位就業(yè)者中將近3/4在政府和公共事業(yè)部門工作。越是欠發(fā)達地區(qū)，非農(nóng)就業(yè)崗位越少，政府和公共事業(yè)部門職工，在非農(nóng)就業(yè)總量中占的份額越大。尤其是欠發(fā)達地區(qū)政府衛(wèi)生部門，不顧醫(yī)院人力資源需求實際，不斷把子女、親屬等硬塞進醫(yī)院。不僅增加了醫(yī)院養(yǎng)人壓力，還增加了管理難度。醫(yī)院為養(yǎng)多余的人，只好從患者身上巧取豪奪。缺乏“用人自主權”，是醫(yī)院縱容醫(yī)生道德風險的“無奈”之舉?！　?三)財務審計、投資審核形式化　　我國公立醫(yī)院均注冊為非營利醫(yī)院，非營利醫(yī)院制度的特征是非分配約束，醫(yī)院沒