【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 息不對(duì)稱(chēng)、機(jī)會(huì)主義、多元利益沖突，在其它商品市場(chǎng)同樣存在，但其它商品市場(chǎng)具有競(jìng)爭(zhēng)性，賣(mài)方的道德風(fēng)險(xiǎn)并不嚴(yán)重，消費(fèi)者主權(quán)基本能得到落實(shí)。從醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償角度分析，也無(wú)法解釋許多醫(yī)院并不僅限于謀求以收抵支的財(cái)務(wù)目標(biāo)，還有足夠能力自籌資金進(jìn)行醫(yī)院門(mén)診大樓、住院大樓建設(shè)和大型設(shè)備投資。醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽(yù)，醫(yī)院濫用政府聲譽(yù)現(xiàn)象，說(shuō)明醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制存在問(wèn)題，或者醫(yī)院聲譽(yù)對(duì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力不重要，或者市場(chǎng)本身缺乏競(jìng)爭(zhēng)?？傊畔⒉粚?duì)稱(chēng)、機(jī)會(huì)主義、多元利益沖突、醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽(yù)、醫(yī)院濫用政府聲譽(yù)等視覺(jué)，均從某一側(cè)面解釋了公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象。但它們無(wú)法解釋轉(zhuǎn)型期我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)頑疾，為何久治不愈?它們僅僅是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的表層原因。本文把研究范圍限定于公立醫(yī)院，通過(guò)追根溯源，發(fā)現(xiàn)管辦不分的體制才是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的根源。 　　二、管辦不分的體制對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的影響路徑分析　　我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行政事不分、管辦不分的管理體制。政府衛(wèi)生部門(mén)既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員。在這種體制下，公立醫(yī)院只是形式上的“法人”，缺乏經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。由于財(cái)政撥款不足醫(yī)院總收入的10%，醫(yī)院主要從市場(chǎng)籌資。醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)核算，將收入指標(biāo)層層分解，并把醫(yī)生報(bào)酬與完成創(chuàng)收任務(wù)掛鉤。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，誘導(dǎo)醫(yī)生不顧臨床需要，開(kāi)大處方和昂貴檢查單。醫(yī)生處方權(quán)失去了來(lái)自院方和同行的專(zhuān)業(yè)監(jiān)督，醫(yī)生道德缺乏自律和他律?！　≡诠苻k不分的體制下，政府衛(wèi)生主管部門(mén)運(yùn)用行醫(yī)的行政審批權(quán)，嚴(yán)格控制非國(guó)有資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，致使醫(yī)療市場(chǎng)供給嚴(yán)重不足，難以發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)約束醫(yī)生行為的作用。衛(wèi)生主管部門(mén)或者不審批行醫(yī)申請(qǐng)，為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)造壟斷環(huán)境?；蛘咴摴艿氖虏还埽姓s束軟化，如醫(yī)院內(nèi)部自主分配，為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)打開(kāi)了缺口?；蛘吖芰瞬辉摴艿氖拢玑t(yī)院用工的行政調(diào)配，使醫(yī)院效率低下，為醫(yī)院通過(guò)過(guò)度醫(yī)療彌補(bǔ)效率損失提供了口實(shí)?；蛘咴摴艿氖孪构?，管理手段單一，監(jiān)管動(dòng)機(jī)不強(qiáng)，睜一只眼閉一只眼，“監(jiān)”而不“管”，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)得以迅速蔓延?；蛘吒纱嘧鳛獒t(yī)院的代言人，制定的醫(yī)療衛(wèi)生政策偏離公共利益，助長(zhǎng)了醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)。管辦不分的體制對(duì)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的影響路徑，　　如下圖所示?！　?一)行醫(yī)行政審批限制競(jìng)爭(zhēng)　　在管辦不分的體制下，衛(wèi)生主管部門(mén)為保護(hù)公立醫(yī)院利益，隨意調(diào)高準(zhǔn)入門(mén)檻，或以衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃為由，排斥個(gè)體、民營(yíng)資本、外資進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，人為地壓抑醫(yī)療供給，無(wú)法形成競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。管辦不分的體制，必然導(dǎo)致行政壟斷。梁鴻認(rèn)為，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度表現(xiàn)于進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)機(jī)會(huì)成本很高，其實(shí)是一種進(jìn)入壁壘。使“亂辦醫(yī)”現(xiàn)象受到有效控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也被限制在一定范圍內(nèi)。我國(guó)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，脫離醫(yī)療供給和需求的實(shí)際。如1985年衛(wèi)生部規(guī)定，所有村衛(wèi)生人員一律進(jìn)行考試，通過(guò)者授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)，未通過(guò)者稱(chēng)為衛(wèi)生員，是年125萬(wàn)名赤腳醫(yī)生只有一半通過(guò)考試。2004年初開(kāi)始實(shí)施《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員再次銳減。本來(lái)許多赤腳醫(yī)生具備治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的技能，是農(nóng)村老百姓公認(rèn)的“合格”供給者。　　政府衛(wèi)生部門(mén)還從自身利益出發(fā)，將醫(yī)療衛(wèi)生政府主導(dǎo)解讀為政府舉辦，以只有公立醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)公益性來(lái)誤導(dǎo)社會(huì)。侯振剛等在不完全契約框架下分析了醫(yī)院所有權(quán)選擇問(wèn)題，結(jié)論為沒(méi)有最優(yōu)的醫(yī)院所有權(quán)安排，故對(duì)醫(yī)院所有制的偏見(jiàn)缺乏依據(jù)。顧昕批駁了把民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生的公益性對(duì)立起來(lái)觀點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)公平性與提供者的所有制無(wú)關(guān)。但時(shí)至今日，許多人依然對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抱有偏見(jiàn)。如果是一般人抱有偏見(jiàn)，只會(huì)影響其個(gè)人選擇就醫(yī)的行為，無(wú)妨大局。但如果是決策者尤其是政府衛(wèi)生部門(mén)官員抱有這種偏見(jiàn)，會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地體現(xiàn)于衛(wèi)生政策制定與執(zhí)行上，必將抑制民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。顧昕發(fā)現(xiàn)，幾乎在所有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要提供者的全科醫(yī)生，都是自雇人士，要么獨(dú)立開(kāi)業(yè)，要么以合伙制形式行醫(yī)。即使在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的英國(guó)，也不例外。朱幼棣也對(duì)我國(guó)政府大力舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，憂(yōu)心忡忡。他考察后發(fā)現(xiàn)，英國(guó)政府在著手建立全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系時(shí)，對(duì)于要不要把私立醫(yī)院和私人診所收歸國(guó)有，權(quán)衡再三，決定保留其私立性質(zhì)。通過(guò)規(guī)范和選擇，納入全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中。但我國(guó)崇尚“一大二公”，在管辦不分的體制下，不管大醫(yī)院、小醫(yī)院還是私人診所，統(tǒng)統(tǒng)收編為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)主義衛(wèi)生陣地不斷擴(kuò)大。過(guò)多的公立基層醫(yī)院，不僅嚴(yán)重限制了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，還是基層政府財(cái)政難以承受之重?！　?003年“非典”事件之后，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，但供給增長(zhǎng)卻異常緩慢。，，為什么醫(yī)療供給沒(méi)有對(duì)醫(yī)療需求的快速增長(zhǎng)和價(jià)格迅速攀升，及時(shí)做出反應(yīng)?衛(wèi)生行政部門(mén)利用行醫(yī)執(zhí)照的行政審批權(quán)，人為地阻擋其它主體進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)提供了壟斷市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。只有實(shí)行管辦分離，才可能放松進(jìn)入管制，從而形成競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療供給體系，倒逼公立醫(yī)院提高效率。過(guò)度醫(yī)療行為，就會(huì)因?yàn)橥獠扛?jìng)爭(zhēng)壓力而逐漸消失?！　?二)缺乏用人自主權(quán)導(dǎo)致醫(yī)院效率低下　　實(shí)行管辦分離的體制，作為獨(dú)立法人，醫(yī)院院長(zhǎng)就能實(shí)行職業(yè)經(jīng)理人制度。政府衛(wèi)生部門(mén)就不能大量地將其公務(wù)員，任命為直屬醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)。這些人員絕大多數(shù)僅有醫(yī)學(xué)教育背景，不具備醫(yī)院管理層的任職資格。國(guó)外醫(yī)院院長(zhǎng)多為職業(yè)經(jīng)理人，“經(jīng)營(yíng)”方法多，籌資有方。公立醫(yī)院實(shí)行職業(yè)經(jīng)理人制度，院長(zhǎng)就可能通過(guò)改善管理、承接教學(xué)或科研項(xiàng)目等途徑籌資，緩解政府撥款不足形成的資金壓力。而不是把眼睛盯著病人錢(qián)袋，在過(guò)度醫(yī)療上做文章，牟取暴利。管辦不分的體制，阻礙了醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化。　　實(shí)行管辦分離體制，醫(yī)院擁有用人自主權(quán)，政府衛(wèi)生部門(mén)就不能向醫(yī)院隨意“派遣”人員，醫(yī)院才可能降低非醫(yī)療技術(shù)人員比重，醫(yī)院效率就有了人力資源保證。何長(zhǎng)江研究發(fā)現(xiàn)，人口規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、城市化程度與政府衛(wèi)生支出沒(méi)有因果關(guān)系。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府機(jī)構(gòu)及人員膨脹程度與政府衛(wèi)生支出之間，存在正相關(guān)關(guān)系。財(cái)政分權(quán)對(duì)政府衛(wèi)生支出，只有很小的正面影響。這意味著增加的投入，用于醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)支出的可能不多，大部分被“人頭”吃掉了。精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)和人員，是提高醫(yī)院投入效率的關(guān)鍵。朱玲分析2000年底西藏?cái)?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，國(guó)有單位就業(yè)者中將近3/4在政府和公共事業(yè)部門(mén)工作。越是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，非農(nóng)就業(yè)崗位越少，政府和公共事業(yè)部門(mén)職工，在非農(nóng)就業(yè)總量中占的份額越大。尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府衛(wèi)生部門(mén)，不顧醫(yī)院人力資源需求實(shí)際，不斷把子女、親屬等硬塞進(jìn)醫(yī)院。不僅增加了醫(yī)院養(yǎng)人壓力，還增加了管理難度。醫(yī)院為養(yǎng)多余的人，只好從患者身上巧取豪奪。缺乏“用人自主權(quán)”，是醫(yī)院縱容醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的“無(wú)奈”之舉?！　?三)財(cái)務(wù)審計(jì)、投資審核形式化　　我國(guó)公立醫(yī)院均注冊(cè)為非營(yíng)利醫(yī)院，非營(yíng)利醫(yī)院制度的特征是非分配約束，醫(yī)院沒(méi)