【正文】 患者實際承擔(dān)這部分制度租金?！　∪⒐苻k不分的利益格局對公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險的影響機理分析　　在管辦不分的體制下，由政府衛(wèi)生主管部門利益、公立醫(yī)院利益、醫(yī)生利益、普通患者利益、高干患者利益、民辦醫(yī)院利益、藥企利益、公共利益等構(gòu)成的利益格局中，高干患者利益、政府衛(wèi)生主管部門利益、公立醫(yī)院利益居于主導(dǎo)地位。矛盾焦點集中于服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度差、亂收費、亂檢查、亂用藥。這勢必進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)院亂收費，產(chǎn)生新的醫(yī)患矛盾。衛(wèi)生部近日發(fā)出緊急通知，要求各級衛(wèi)生行政部門落實《衛(wèi)生部公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》，協(xié)調(diào)公安機關(guān)向二級以上醫(yī)院等重點醫(yī)療機構(gòu)派駐警務(wù)室，共同加強醫(yī)療機構(gòu)治安管理，維護(hù)正常診療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益與人身安全。但在管辦不分的體制下，我們的許多具體的衛(wèi)生政策，明顯偏袒醫(yī)院。假如實行管辦分離，政府衛(wèi)生部門就會主動借助新聞媒體等手段，曝光醫(yī)院不良行為，醫(yī)生道德風(fēng)險就無藏身之地。假如實行管辦分離，政府衛(wèi)生部門就能保持超然獨立，就能代表公眾利益，對醫(yī)院監(jiān)管才有可能“去形式化”。這些諸多的“規(guī)定動作”，對公立醫(yī)院過度醫(yī)療行為，恰恰具有針對性?！　?四)檢查走過場，管理手段單一　　作為管理者，政府衛(wèi)生部門也經(jīng)常對醫(yī)院進(jìn)行日常檢查和專項檢查。假如實行管辦分離，政府衛(wèi)生部門代表公眾利益專司監(jiān)管權(quán)，必然十分關(guān)心公立醫(yī)院是否堅持公益性，督促其糾正收入指標(biāo)層層分解的內(nèi)部管理制度，醫(yī)生就失去動力與壓力進(jìn)行過度醫(yī)療。盡管公立醫(yī)院購置大型醫(yī)療設(shè)備、進(jìn)行基本建設(shè)投資，也要經(jīng)過衛(wèi)生、財政、發(fā)改委等政府有關(guān)部門審批。這些基本建設(shè)投資，絕大部分也必須自籌。除職工工資、獎金等缺口外，為了留住學(xué)科帶頭人，還要給予技術(shù)骨干高薪。于是醫(yī)院自主決定內(nèi)部分配方案，非營利醫(yī)院演變成營利組織，過度醫(yī)療成為脫韁野馬。誰來監(jiān)督醫(yī)院分配?當(dāng)然是衛(wèi)生主管部門。缺乏“用人自主權(quán)”，是醫(yī)院縱容醫(yī)生道德風(fēng)險的“無奈”之舉。不僅增加了醫(yī)院養(yǎng)人壓力，還增加了管理難度。越是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，非農(nóng)就業(yè)崗位越少，政府和公共事業(yè)部門職工，在非農(nóng)就業(yè)總量中占的份額越大。精簡機構(gòu)和人員，是提高醫(yī)院投入效率的關(guān)鍵。財政分權(quán)對政府衛(wèi)生支出，只有很小的正面影響。何長江研究發(fā)現(xiàn)，人口規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、城市化程度與政府衛(wèi)生支出沒有因果關(guān)系。管辦不分的體制，阻礙了醫(yī)院院長職業(yè)化。公立醫(yī)院實行職業(yè)經(jīng)理人制度，院長就可能通過改善管理、承接教學(xué)或科研項目等途徑籌資，緩解政府撥款不足形成的資金壓力。這些人員絕大多數(shù)僅有醫(yī)學(xué)教育背景，不具備醫(yī)院管理層的任職資格?！　?二)缺乏用人自主權(quán)導(dǎo)致醫(yī)院效率低下　　實行管辦分離的體制，作為獨立法人，醫(yī)院院長就能實行職業(yè)經(jīng)理人制度。只有實行管辦分離，才可能放松進(jìn)入管制，從而形成競爭性的醫(yī)療供給體系，倒逼公立醫(yī)院提高效率?！　?003年“非典”事件之后，我國已實現(xiàn)的醫(yī)療需求快速增長，但供給增長卻異常緩慢。但我國崇尚“一大二公”，在管辦不分的體制下，不管大醫(yī)院、小醫(yī)院還是私人診所，統(tǒng)統(tǒng)收編為公立醫(yī)療機構(gòu)，社會主義衛(wèi)生陣地不斷擴大。他考察后發(fā)現(xiàn)，英國政府在著手建立全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系時，對于要不要把私立醫(yī)院和私人診所收歸國有，權(quán)衡再三，決定保留其私立性質(zhì)。即使在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的英國，也不例外。但如果是決策者尤其是政府衛(wèi)生部門官員抱有這種偏見，會自覺或不自覺地體現(xiàn)于衛(wèi)生政策制定與執(zhí)行上，必將抑制民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。但時至今日，許多人依然對民營醫(yī)療機構(gòu)抱有偏見。侯振剛等在不完全契約框架下分析了醫(yī)院所有權(quán)選擇問題，結(jié)論為沒有最優(yōu)的醫(yī)院所有權(quán)安排，故對醫(yī)院所有制的偏見缺乏依據(jù)。本來許多赤腳醫(yī)生具備治療常見病、多發(fā)病的技能，是農(nóng)村老百姓公認(rèn)的“合格”供給者。如1985年衛(wèi)生部規(guī)定，所有村衛(wèi)生人員一律進(jìn)行考試，通過者授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，未通過者稱為衛(wèi)生員，是年125萬名赤腳醫(yī)生只有一半通過考試。使“亂辦醫(yī)”現(xiàn)象受到有效控制，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量也被限制在一定范圍內(nèi)。管辦不分的體制，必然導(dǎo)致行政壟斷。管辦不分的體制對醫(yī)生道德風(fēng)險的影響路徑，　　如下圖所示。或者該管的事瞎管，管理手段單一，監(jiān)管動機不強，睜一只眼閉一只眼，“監(jiān)”而不“管”，醫(yī)生道德風(fēng)險得以迅速蔓延?；蛘咴摴艿氖虏还埽姓s束軟化，如醫(yī)院內(nèi)部自主分配，為醫(yī)生道德風(fēng)險打開了缺口?！　≡诠苻k不分的體制下，政府衛(wèi)生主管部門運用行醫(yī)的行政審批權(quán)，嚴(yán)格控制非國有資本進(jìn)入醫(yī)療市場，致使醫(yī)療市場供給嚴(yán)重不足，難以發(fā)揮市場競爭約束醫(yī)生行為的作用。經(jīng)濟(jì)激勵機制，誘導(dǎo)醫(yī)生不顧臨床需要，開大處方和昂貴檢查單。由于財政撥款不足醫(yī)院總收入的10%，醫(yī)院主要從市場籌資。政府衛(wèi)生部門既是運動員，又是裁判員。本文把研究范圍限定于公立醫(yī)院，通過追根溯源，發(fā)現(xiàn)管辦不分的體制才是醫(yī)生道德風(fēng)險的根源?？傊畔⒉粚ΨQ、機會主義、多元利益沖突、醫(yī)療服務(wù)補償機制、醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽、醫(yī)院濫用政府聲譽等視覺，均從某一側(cè)面解釋了公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險現(xiàn)象。從醫(yī)療服務(wù)補償角度分析，也無法解釋許多醫(yī)院并不僅限于謀求以收抵支的財務(wù)目標(biāo)，還有足夠能力自籌資金進(jìn)行醫(yī)院門診大樓、住院大樓建設(shè)和大型設(shè)備投資。潘常剛等得出結(jié)論是，我國形成了醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院濫用政府聲譽的“雙重公地悲劇”局面。趙曼、寧德斌認(rèn)為，醫(yī)生引致需求源于信息不對稱、機會主義、多元利益沖突。抗生素濫用，將造成未來許多細(xì)菌感染性疾病無藥可醫(yī)。福建省衛(wèi)生廳曾對省、市、縣三級40多所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)70%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際最高標(biāo)準(zhǔn)水平。過度醫(yī)療還產(chǎn)生醫(yī)源性疾病、耐藥性等問題。我國公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用，2007年為125元。20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織提出剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下的目標(biāo)。以剖宮產(chǎn)手術(shù)為例，我國在上世紀(jì)70年代前，剖宮產(chǎn)率僅為5%至10%，80年代后快速上升至30%以上。據(jù)統(tǒng)計我國ct掃描檢查顯陽率僅為10%，而世界平均水平為50%。通過對全國10個省市500家醫(yī)院10種大型醫(yī)療設(shè)備調(diào)查，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會公布的《我國大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)效率分析》顯示，ct、mri使用率均不到40%。在發(fā)達(dá)國家，藥費在醫(yī)療總費用中比重約為14%，發(fā)展中國家為14—40%不等，中國卻高達(dá)52%?！　〉D(zhuǎn)型時期我國公立醫(yī)院供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，為害甚烈。如joseph newhouse研究結(jié)果是，醫(yī)生誘導(dǎo)需求對醫(yī)療總成本影響幾乎可以忽略不計。有的學(xué)者相信存在供給誘導(dǎo)需求。但剖腹生產(chǎn)也可能是基于病人要求，而不是醫(yī)生誘導(dǎo)需求的結(jié)果。似乎醫(yī)生供給數(shù)量增加，不僅沒有降低醫(yī)療服務(wù)價格，反而使價格提高，但同樣存在醫(yī)療需求的內(nèi)生性問題。關(guān)于供給誘導(dǎo)需求強度，fuchs發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生增加10%， 手術(shù)量增加3%。fuchs認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生影響患者保健需求