【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 3改善腎上腺皮質(zhì)功能 ? 因腎上腺皮質(zhì)功能減退患者復(fù)發(fā)率顯著增高 ,有提議采用氫化可的松 75~150mg/d口服來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)。 ? 采用 ACTH治療 7例 SDNS,ACTH靜脈滴注3~5d后潑尼松減量 ,治療 6個(gè)月后 , 7名患兒均可將潑尼松減量至用藥前最小復(fù)發(fā)劑量以下 ,治療有效率達(dá) 100% 1. 4在感染時(shí)增加激素維持量 ? 在患者隔日服潑尼松龍 05mg/kg并出現(xiàn)上呼吸道感染時(shí) ,改為每日 1次 ,連用 5d 復(fù)發(fā)病例激素治療的療程 ? 對(duì)于原激素敏感者，首次復(fù)發(fā)后一般主張給予原誘導(dǎo)緩解量，待緩解后連續(xù)三次尿蛋白陰轉(zhuǎn)，即可減量，并改隔日頓服，一般用藥 4周，有些學(xué)者指出沒(méi)必要長(zhǎng)于 5～ 6周。 2 免疫抑制劑 2. 1 環(huán)磷酰胺 ? 近年的 meta分析證實(shí) CTX 2 ~ 3mg/(kgd)8周治療 ,與單獨(dú)應(yīng)用激素治療比較 ,可明顯減少 6~12個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā) , ? 但沒(méi)有證據(jù)表明進(jìn)一步延長(zhǎng)療程至 12周能再減少12~24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)。 ? CTX靜脈沖擊療法 ,據(jù) Gulati等報(bào)告與 CTX口服比較 ,同樣可使 FRNS和 SDNS的緩解期延長(zhǎng) ,而總劑量減少 ,不良反應(yīng)較口服輕。 ? 最近有研究證實(shí) SD患兒靜脈沖 CTX500mg/m2,每月 1次 ,共 6次 ,與口服 CTX[2mg/(kgd),12周 ]比較 ,更可有效降低 6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率 ,但不能減少 2年時(shí)的復(fù)發(fā)率。 2. 2 苯丁酸氮芥 ? 苯丁酸氮芥對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)緩解期也有肯定的效果。劑量為 015~020mg/(kgd)。 ? meta分析顯示苯丁酸氮芥 02mg/(kgd)8周治療 ,可明顯減少腎病復(fù)發(fā) ,而且與 CTX的療效相似 ,但其副反應(yīng)發(fā)生率高。 ? 其性腺抑制劑量與治療有效劑量十分相近 ,故目前已很少推薦用于臨床。 3 環(huán)孢素 A ? 環(huán)孢素 A用于治療 FRNS與 SDNS在 20世紀(jì)80~90年代已有大量報(bào)告。該藥可單獨(dú)誘導(dǎo)FRNS與 SDNS緩解。研究證實(shí)環(huán)孢素 A和CTX或苯丁酸氮芥在治療期間效果無(wú)差異 ,用藥時(shí)能維持持續(xù)緩解 ,然而停藥后不久即復(fù)發(fā) ? 環(huán)孢素 A的優(yōu)點(diǎn)在于起效快 環(huán)孢素 A ? 對(duì)激素敏感的 FRNS和 SDNS患兒同樣有效 ,可以替代激素而使激素能完全停藥 ,得以“休假” (sparing),從而可減輕或避免激素嚴(yán)重不良反應(yīng)。 ? 筆者認(rèn)為對(duì)長(zhǎng)期 FRNS和 SDNS患兒不妨采取激素與環(huán)孢素 A半年交替治療。在不用激素的半年患兒生長(zhǎng)可有“追趕” (catchup)現(xiàn)象 ,以避免生長(zhǎng)抑制所致矮小。而半年環(huán)孢素 A治療也可降低環(huán)孢素 A損害肝、腎等不良反應(yīng)。 4 左旋咪唑 ? 劑量為 25mg/kg,隔日服用半年至 1年。 ? 左旋咪唑?yàn)橄鄬?duì)弱激素“休假”劑 ,雖有對(duì)照研究證實(shí)此藥可減少 FRNS復(fù)發(fā)次數(shù)和年平均潑尼松用量 ,但作用是有限的。 ? 回顧分析有認(rèn)為左旋咪唑 6個(gè)月以上治療 ,其降 低復(fù)發(fā)效果大致相當(dāng)于 CTX 8~12周效果 .其用機(jī)制尚不清楚 ,療效與患兒體內(nèi)免疫功能狀態(tài)有關(guān)。 ? 凡治療前有 T抑制細(xì)胞降低者有效 ,反之無(wú)效。 (驍悉 ) ? 在治療 FRNS和 SDNS效果類似于環(huán)孢素 A。長(zhǎng)期使用可延長(zhǎng)緩解期 ,減少?gòu)?fù)發(fā) ,并達(dá)到不用激素 ,但停藥后也會(huì)照樣復(fù)發(fā)。 ? 但由于其不良反應(yīng)低于環(huán)孢素 A,對(duì)環(huán)孢素 A依賴也有療效 ,故近年來(lái)文獻(xiàn)擬推薦用麥考酸酯替代環(huán)孢素 A作為激素“休假”劑。 ? 每周靜脈注射 1 mg/m2/次 ,連用 4周 ,然后每月 1. 5 mg/m2/次 ,連用 4月。 ? 對(duì)那些已用過(guò)環(huán)磷酰胺和 /環(huán)孢素治療后仍有復(fù)發(fā)的激素依賴型腎病綜合征患兒 ,可選用長(zhǎng)春新堿。而對(duì)于用長(zhǎng)春新堿治療后仍有復(fù)發(fā)的患兒 ,少數(shù)幾次長(zhǎng)春新堿的靜脈注射可能優(yōu)于口服 1個(gè)療程的潑尼松龍或環(huán)孢素。 FRNS和 SDNS的治療 ? 綜上所述 ,經(jīng)過(guò)近半世紀(jì)的探索 , FRNS和 SDNS的治療已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。 ? 經(jīng)循證醫(yī)學(xué)分析 ,口服 CTX[2mg/(kgd),用 8周 ]、苯丁酸氮芥 [02mg/(kgd),用 8周 ]、環(huán)孢素 A[6mg/(kgd)]等有比較充分證據(jù)能延長(zhǎng)緩解期和減少?gòu)?fù)發(fā)。其中以 CTX和環(huán)孢素 A為首選非激素治療藥。硫唑嘌呤、咪唑立賓、靜脈丙種球蛋白或色甘酸鈉未能確定能顯著降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。 ? 麥考酸酯、他克莫司、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、長(zhǎng)春新堿等非對(duì)照試驗(yàn)似乎有效 ,但尚未經(jīng)嚴(yán)格的與單用激素對(duì)照。 激素耐藥 ? 經(jīng)正規(guī)、足量激素治療 8周，尿蛋白未能陰轉(zhuǎn)時(shí)則為激素耐藥 ? 此時(shí)應(yīng)考慮是否有下列情況而導(dǎo)致耐藥： 此時(shí)是否有下列情況而導(dǎo)致耐藥： （ 1）有合并感染。 （ 2）病變屬非微小病變，或發(fā)生了由微小病變向非微小病變的轉(zhuǎn)化。 （ 3）發(fā)生了腎間質(zhì)改變或腎靜脈血栓。 (4）合并用藥對(duì)激素的影響。如同時(shí)合用苯妥英鈉可使激素代謝增高 77%，半衰期縮短 45%；利福平能使激素之清除增加 45%，并減低組織之利用率的 60%。 （ 5）機(jī)體本身糖皮質(zhì)激素受體的類型、數(shù)量及功能狀態(tài)可影響激素效應(yīng)。 （ 6）部分散發(fā)的單基因突變，如 NPHS2突變者。 SRNS的主要病理類型 ? 兒童激素耐藥 NS可表現(xiàn)各種病理類型 ,但其中以微小病變 (MCD)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)和系膜增生性腎小球腎炎 (MsPGN)為多見(jiàn) SRNS的治療策略 ? 1 確定為 SRNS ? 2 除外可能造成對(duì)激素耐藥的其它因素 判斷是否存在影響激素療效的因素 ,如伴發(fā)感染、合并嚴(yán)重高凝狀態(tài) (特別是有無(wú)腎靜脈血栓形成 )、其它藥物的作用等。 ? 3 病理分型 ,應(yīng)盡可能爭(zhēng)取腎活檢 ,明確病理類型 ,根據(jù)不同病理類型選擇合適的治療方案。 ? 選擇治療方案應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則 ,結(jié)合患兒個(gè)體情況、在激素誘導(dǎo)緩解期治療的反應(yīng)、激素的副作用和經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合考慮 ,制定出最適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。以下? ? 有方案都應(yīng)聯(lián)合積極控制高血壓 [一般選用 ACEI類和 (或 )ARB類 ]、高血脂、高凝狀態(tài)以及調(diào)節(jié)飲食蛋白等非特異治療。 常用藥物的使用方法 糖皮質(zhì)激素 (GC) ? ,延長(zhǎng)療程或改變 GC制劑仍可使部分患兒獲得緩解。將足量強(qiáng)的松的療程由一般的 8周延長(zhǎng)至 12