【文章內(nèi)容簡介】 者，推薦接受吞咽困難康復訓練等相關(guān)治療 (A2)。 3．開始營養(yǎng)治療的時間 ：建議早期開始營養(yǎng)治療。應在 發(fā)病后 24～ 48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng) ，爭取在 48～ 72 h后到達能量需求目標。重型腦外傷患者 72h內(nèi) 給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后 (B． 2)。對那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在人院后 7d內(nèi) 進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持 (B2)。開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時存在營養(yǎng)不良，患者不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)，應及早開始 腸外營養(yǎng) 。此外，如果在 5～ 7 d腸內(nèi)營養(yǎng) 支持還不能達標，應 聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。 4．能量供給目標 ：重癥患者應激期可采用 20～ 25 Kalkg ～ d 。作為能量供應目標，腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例 16％，脂肪提供 20％一 35％，其余是碳水化合物，熱氮比在 130： 1左右。腸外營養(yǎng)糖脂比 5： 5，熱氮比 100： 1；腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為 2 gkg ～ d 以維持血糖在合適的水平，靜脈 脂肪混乳劑 1． 5 gkg ～ d ， 混合氨基酸 1． 3～ 1． 5 gkg ～ d 一 (A2)。 5．營養(yǎng)配方選擇： 腸內(nèi)營養(yǎng)支持時應根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動力紊亂等 )、并發(fā)疾病 (如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等 )與營養(yǎng)師協(xié)商選擇營養(yǎng)配方。可選用 整蛋白均衡配方 、 短肽型 或 氨基酸型配方 、 糖尿病適用型配方 以及 高蛋白配方 等。但是，目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預后 (B一 2) l配方應兼顧必需、均衡及個體化的原則，制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素 (碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸 )、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素 (微量元素、維生素 )及其他添加成分 (如谷氨酰胺、胰島素等 )。文獻報道長期管飼或腸外營養(yǎng)，患者?；撬帷⑷鈮A水平有下降，促動力藥對改善喂養(yǎng)耐受性無明確作用 (B． 3)，必要時選擇含中鏈甘油三酯的耐受改善型營養(yǎng)制劑。 6．營養(yǎng)支持速度： 胃腸營養(yǎng)時首日輸注速度 20～50ml／ h．次日后可調(diào)至 80～ 100ml／ h，有條件可用輸液泵控制速度，根據(jù)具體情況進行調(diào)整。 7．營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整： 為達到營養(yǎng)支持的 目的，提高營養(yǎng)支持效率，避免并發(fā)癥及不良反應， 在營養(yǎng)支持治療的同時應加強監(jiān)測，如營養(yǎng)供給速 度、營養(yǎng)支持是否滿足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應 (如嘔吐、腹瀉、感染 )等，決定是否需要調(diào)整營養(yǎng)支持方案 (二 )營養(yǎng)治療的護理要點 1．體位及管道的留置： 為了減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少 300，注意采取措施減少軀體下滑帶來的剪切力影響，避免壓瘡的發(fā)生。留置胃管時應在測量的基礎(chǔ)上 多插人 7～ 10 cm。 2．保證營養(yǎng)液的溫度 ：建議采取 加溫措施 或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵。 3．管道的維護： 在留置管道時和每次喂養(yǎng)前都應該檢查管道位置，并定時檢查是否移位，以消除營養(yǎng)液誤入肺內(nèi)的風險。為防止管道堵塞，建議每 4小時用 30ml溫水沖洗管道 1次 ，每次中斷輸注或 給藥前后用 30 ml溫水沖洗管道 。護理操作中應注意無菌原則，防止護理操作中的污染， 喂養(yǎng)器具應 24h更換 1次 。 九、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理 ? (一 )中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ? 鑒于神經(jīng)外科手術(shù)特殊性以及神經(jīng)外科重癥感染的難治性，患者一旦發(fā)生感染將嚴重影響預后，甚至危及生命，同時為防止抗菌藥物濫用引起的細菌耐藥性過快增長。應遵循一定的預防及診療原則。 ? 1．嚴格實施預防感染的基本原則和策略，神經(jīng)外科圍手術(shù)期應強化預防重于治療的觀念。特別強調(diào)相關(guān)的術(shù)前準備細節(jié)、手術(shù)無菌條件、手術(shù)無菌操作和術(shù)后的規(guī)范換藥操作，而非依賴抗菌藥物達到預防感染之目的， 靜脈給予預防用抗菌藥物應在皮膚切開前 30 rain給予 (B． 2)。重癥單元內(nèi)要嚴格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部關(guān)于院內(nèi)感染控制標準及有關(guān)規(guī)定，建立完善的病房感染控制制度以及院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。 嚴格抗菌藥物使用的適應證 (B2)切實減少乃至消除泛耐藥細菌在患者之間的傳播 2．患者出現(xiàn)感染征象應積極留取 腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液 等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化，同時伴有高熱，應 該進行 腰椎穿刺 (除非有腰穿禁忌證 )(C一 3)。 高度懷疑顱內(nèi)感染時應在腰穿前首先進行影像學檢 查 (B． 3)，發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物，應獲 取腦脊液進行分析 (c一 3)。明確感染診斷后，進 行必要的病灶控制至關(guān)重要，如 引流、清創(chuàng) 等 (A2) 因腦脊液引流及分流導致感染的患者，強烈建議撤除引流及分流裝置，再次分流須等待腦脊液細胞數(shù)正常且反復培養(yǎng)陰性后實施 (A2)。同時積極尋找并清除其他可能感染的病灶。 3．診斷方法和診斷標準： (1)體溫 ：超過 38℃ 或低于 36℃ 。 (2)臨床癥狀：有明確的 腦膜刺激征 、相關(guān)的 顱內(nèi)壓增高 癥狀或臨床影像學證據(jù)。進行影像學診斷時推薦進行 MRI平掃和增強檢查 (A． 1)。如果MRI不可行，建議進行顱腦 CT的平掃和增加檢查(B． 3)。 (3)血液： 白細胞 10X109／ L或中性粒比例80％。 (4)腦脊液分析： 對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者， 必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析 (除非有禁忌證 )(A3及病原學檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變：白細胞總數(shù) 500 106／ L甚至 1000 X106／ L，多核 80％， 糖 2． 8— 4． 5 mmol／ L(或者 2／ 3血糖水平 )，蛋 白 0． 45∥L ，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培 養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒檢查 (B． 3)以利于鑒別診斷。 (5)必要時對 其他體液標本 (如血液、痰液、大便、鼻咽分泌物 )做病原學涂片及培養(yǎng)，或?qū)顧z組織進行培養(yǎng)、抗原鑒定及 PCR分析，以便建立中樞感染病因?qū)W診斷 (A一 3)。將流行病學治療、臨床表現(xiàn)以及其他結(jié)果進行綜合分析。以鑒別是否為同源病原微生物導致的 中樞感染 (B3)。特殊情況下請感染科、微生物室會診。 4．抗菌藥物的選擇及使用原則： (1)臨床診斷為感染時，應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后，開始 經(jīng)驗性抗菌藥物治療 (A3)。經(jīng)驗治療直接針對高度懷疑的病原菌 (A一 3）。后期應追蹤病原學結(jié)果及藥敏結(jié)果，及時調(diào)整治療方案。 (2)抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品，如果發(fā)生 MRSA流行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議靜脈使用 萬古霉素治療 (B． 2) 。替代方案可為 利奈唑胺 (B2) ?；蛘?磺胺甲基異惡唑 (C3)。治療盡可能采用靜脈途徑 (因患者多有顱內(nèi)壓增高，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式，必需時可增加腦室內(nèi)注射途徑。 )(C3)。合并多重細菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時可聯(lián)合用藥。 (3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量 以及 長程治療 (2～ 8周或更長 )。 (二 )圍手術(shù)期癲癇 ? 相對于綜合 ICU和其他?？?ICU，神經(jīng)外科重癥單元中癲癇發(fā)作更為常見。專科訓練的監(jiān)測人員以及持續(xù)的腦電?？票O(jiān)測提高了癲癇患者的檢出率。誘發(fā)癲癇的 高危因素 包括： 癲癇史、術(shù)前有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦動脈畸形、顱內(nèi)感染如腦膿腫、寄生蟲等；手術(shù)持續(xù)時問 4 h者更易誘發(fā)癲癇；腦水腫或顱內(nèi)壓增高；術(shù)后出血或感染。 1．癲癇的治療： 抗癲癇藥物 (AED)治療應針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風險進行恰當?shù)倪x擇，包括傳統(tǒng)的和新型的抗癲癇藥及不同的劑型，如緩釋劑。 部分性發(fā)作 (包括繼發(fā)性全身性發(fā)作 )首選卡馬西平和苯妥英鈉，次選丙戊酸和新型抗癲癇藥奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。 失神發(fā)作 首選乙琥胺和丙戊酸。 非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作 的首選藥物是丙戊酸，次選為拉莫三嗪。 肌陣攣發(fā)作 的首選藥物是丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮。 全身性強直．陣攣發(fā)作 首選丙戊酸和苯妥英，新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可選用。開始時應單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時，再考慮聯(lián)合用藥。注意藥物的相互作用以及不良反應，必要時做 血藥濃度監(jiān)測 (卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦 )。 2．癲癇持續(xù)狀態(tài)： (1)定義： 5 rain或更長的連續(xù)臨床和 (或 )腦電記錄到的癲癇活動或之間沒有恢復期的反復抽搐。(A2)。癲癇持續(xù)狀態(tài)分為 驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) (與四肢節(jié)奏性抽搐相關(guān)的驚厥 )和 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) (腦電圖上可顯示癲癇活動但是沒有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn) )(A一 1)。引起 癲癇持續(xù)狀態(tài) 的原因包括 高熱驚厥、腦血管意外、感染、原發(fā)性癲癇、抗癲癇藥物不足、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、顱腦損傷、缺氧 和 腫瘤 等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應被明確并盡早治療 (A． 1)。 (2)治療選擇：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療包括兩個方面：終止癲癇發(fā)作及基礎(chǔ)病的治療。初期處理 應遵循氣道、呼吸和循環(huán)的 ABC原則，包括 保持氣道通暢或氣管插管 、 吸氧、心電和血壓監(jiān)測 等 (C． 3)。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療應該迅速開始并持續(xù)進行直到臨床抽搐發(fā)作停止 (A一1)，或直到腦電癲癇活動發(fā)作停止 (A2)。苯二氮革類藥物用于初始緊急治療 (A一 1)。用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急 AED包括靜脈滴注磷苯妥英鈉／苯妥英鈉、 丙戊酸鈉 或左乙拉西坦(A． 2)。有條件的醫(yī)療單位可對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測 (A． 3)。如果懷疑是持續(xù)發(fā)作，應行氣管插管 (應用呼吸機 )， 丙泊酚 誘導爆發(fā)抑制，必要時予以誘導劑量及維持；或者 聯(lián)合咪達唑侖 進行控制。那么在癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后 1 h內(nèi)開始連續(xù)性腦電監(jiān)測 (A3)。 昏迷患者，腦電圖監(jiān)測持續(xù)時間至少 48 h(A． 3)。建議重癥監(jiān)護室的醫(yī)護人員應進行腦電圖監(jiān)測特殊培訓，具備分析原始腦電圖和定性腦電圖的基本能力(A． 3)。 3．神經(jīng)外科患者預防性 AED的應用 ： (1)腦腫瘤 ：新確診的腦腫瘤患者 (包括原發(fā)性腫瘤 )AED不能預防其首次發(fā)作，因此預防性 AED不應常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者 (C一 3)。有癲癇發(fā)作高危因素的腦腫瘤患者開顱術(shù)后可以應用 AED。對于術(shù)后無抽搐發(fā)作的腦腫瘤患者，特別是那些病情穩(wěn)定或正在經(jīng)歷 AED不良反應的患者 (B2)，應該在手術(shù)第 1周后逐漸減量并停用抗癲癇藥物。對于無抽搐發(fā)作的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，不推薦常規(guī)預防性使用 AED(A一 1)。已經(jīng)癲癇發(fā)作的患者必要時可以聯(lián)合用藥，但應該避免使用酶誘導性 AED(B一 2)。 (2)顱腦外傷 ：嚴重顱腦損傷的患者 [典型表現(xiàn)為長時間的 意識喪失 ， CT上表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，和 (或 )凹陷性顱骨骨折 ]可應用預防性 AED治療，開始為靜脈途徑負荷量，應在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作 (7 d內(nèi) )的風險 (A． 1)。 不推薦在外傷 7d以后常規(guī)預防性應用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作 (7 d后 )的風險 (A． 1)。 (3)腦血管?。?卒中后沒有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做 AED預防性治療 (A一 1)。但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應用 (B2)。卒中后有癲癇的患者應用 AED進行治療。 4．護理要點： 發(fā)生癲癇以及癲癇持續(xù)狀態(tài)時要保持呼吸道通暢，立即將患者頭偏向一側(cè)，抽搐時不可用強力按壓肢體，以免造成外傷或骨折，用牙墊或用裹紗布的壓舌板塞入患者上下臼齒之間，以防咬傷舌頭。記錄肢體抽搐持續(xù)及停止抽搐時間、意識變化時間等，及時報告醫(yī)生。注意觀察藥物使用后可能出現(xiàn)的呼吸抑制，靜脈給藥時速度要慢，給藥同時密切注意患者呼吸節(jié)律及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，應控制給藥量或立即停藥。 (三 )靜脈血栓栓塞性疾病 靜脈血栓栓塞癥 (VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴重的并發(fā)癥，包括 深靜脈血栓 (DVT)和 肺栓塞 兩種類型。神經(jīng)外科手術(shù)后患者 DVT的發(fā)生率為 19％～ 50％，肺栓塞發(fā)生率為1． 5％～ 5％，不同類型神經(jīng)外科疾病 VTE的發(fā)病率各有不同，顱腦損傷患者 DVT的發(fā)病率為 20％，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為1． 5％一 18％，腦腫瘤患者為 32％。 1．高危因素 ： VTE高危因素包括：脫水；卒中、癱瘓；嚴重感染；制動；嚴重肺部疾?。患に乇茉谢蛱娲煼?；心力衰竭和非活動狀態(tài)；脊髓損傷；中心靜脈置管；惡性腫瘤；外科手術(shù)和組織損傷；反復輕微外傷 (身體接觸的運動 )；靜脈功能不全等。并發(fā) VTE的原因除血流緩慢、血管壁損傷 和血液高凝狀態(tài)等常規(guī)因素外，神經(jīng)外科重癥患者還有其特殊的高危因素，如 手術(shù)時間長 (4 h)、 糖皮質(zhì)激素的應用 、手術(shù)中腦局部釋放促凝物質(zhì) 、 術(shù)后偏癱 、 長時間臥床 及 滲透性脫水 等。手術(shù)時間 4 h可以使神經(jīng)外科患者