【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 建和新建，提出建設(shè)性意見(jiàn)。 研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。 醫(yī)院感染管理辦公室工作制度 在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 1. 制定醫(yī)院感染管理 計(jì)劃，并組織實(shí)施。 2. 監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行情況。 3. 及時(shí)調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，并按醫(yī)院感染監(jiān)控要求上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會(huì)。 4. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)采取控制措施并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 5. 定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)與科內(nèi)分析超標(biāo)項(xiàng)目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導(dǎo)落實(shí)情況。 6. 對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查 分析，提出控制措施，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 7. 參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理（特別對(duì)圍術(shù)期 抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施；定期匯總醫(yī)院感染病例標(biāo)本的細(xì)菌真培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。 8. 定期開展全院各級(jí)各類工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核。 9. 監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購(gòu)置，查驗(yàn)衛(wèi)生許可證明及批件，隨機(jī)抽查監(jiān)測(cè)消毒效果并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。 10. 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染 管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并以書面形式向全院通報(bào)，同時(shí)按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作。 醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作，督促本科醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。 對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)及時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室并酌情送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無(wú)菌操 作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對(duì)本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行總結(jié)、分析、整改并記錄。 每季至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實(shí)踐操作能力的傳教。 監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進(jìn)行工作，做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的宣教。 每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時(shí)進(jìn)行記錄。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé) 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)； 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案； 建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題； 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)； 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé) 1. 對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。 2. 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 3. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。 4. 對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離 、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 5. 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 6. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 7. 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。 8. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。 9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 10. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 11. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 臨床科室負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理職責(zé) 在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染的預(yù) 防與控制工作。 組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項(xiàng)相關(guān)制度。 負(fù)責(zé)組織本科人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作，至少每季度組織一次全科性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行排查、調(diào)查工作的開展，對(duì)消毒、隔離、控制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)配。 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。監(jiān)督、指導(dǎo)本科醫(yī)生無(wú)菌操作規(guī)程及消 毒隔離技術(shù)工作的開展。 負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測(cè)和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)院感病例，自查并分析本科漏報(bào)情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似感染病例時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后 24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡交至醫(yī)院感染管理辦公室。 了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)上報(bào)，并協(xié)助調(diào)查、處理和控制。 協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。 醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。監(jiān)督、指導(dǎo)本科護(hù)士 無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。 對(duì)醫(yī)院感染管理辦公室在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析，對(duì)超標(biāo)項(xiàng)目及時(shí)復(fù)測(cè)。 及時(shí)了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助調(diào)查、處理和控制。 每月 1— 2 次對(duì)本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時(shí)記錄。 協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項(xiàng)規(guī)章制度。 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。、 嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染病例 ，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實(shí)填寫報(bào)告卡。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé) 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、一次性用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 發(fā)生醫(yī) 院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人務(wù)調(diào)配。 醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物的合理應(yīng)用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配并安排對(duì)病人的治療和善后處理。 總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送、處理工作。 負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國(guó) 家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。 負(fù)責(zé)對(duì)洗衣房消毒、隔離工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)后勤事務(wù)的調(diào)配。 藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé) 負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理、應(yīng)用，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 及時(shí)為臨床提供抗感染藥物各類信息。 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，負(fù)責(zé)調(diào)配各類藥物。 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 開展醫(yī)院感染病 原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。 醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間醫(yī)院感染管理職責(zé) 按規(guī)定的工作時(shí)間堅(jiān)守崗位。 負(fù)責(zé)與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專門運(yùn)送人員進(jìn)行廢物的交接工作，同時(shí)負(fù)責(zé)登記資料的保管。 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按類別以數(shù)量為單位進(jìn)行交接，認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫醫(yī)療廢物交接本及運(yùn)送轉(zhuǎn)移聯(lián)單。每月底將轉(zhuǎn)移單上交一份至醫(yī)院感染管理辦公室。 督促檢查科室運(yùn)送的包裝物或容器的封口是否符合要求。 廢物轉(zhuǎn)交出去后，負(fù)責(zé)對(duì)房間、地面及設(shè)施進(jìn)行清潔和消毒處理。 定期對(duì)貯存間進(jìn)行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。 如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時(shí)配合醫(yī)院感染管理辦公室及總務(wù)科進(jìn)行調(diào)查及處理工作。 醫(yī)院感染管理制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。重點(diǎn)部門成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院感監(jiān)控管理自查自糾工作。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作納入科室醫(yī)療 質(zhì)量管理與考核的范圍內(nèi)，并開展定期檢查、評(píng)價(jià)、反饋、通報(bào)。 建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室）的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作制度，定期檢查。 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，監(jiān)督指導(dǎo)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的 應(yīng)急方案。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 科室監(jiān)控小組應(yīng)經(jīng)常性監(jiān)督、指導(dǎo)本科人員無(wú)菌操作及消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況。每月（季）將監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)院感控制重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測(cè) 1 次，對(duì)使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測(cè) 1 次。 對(duì)供應(yīng)室、口腔組等滅菌器，進(jìn)行日常工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)真空滅菌每日使用前進(jìn)行空鍋 BD 監(jiān)測(cè)。 院感辦根據(jù)情況在全院開展 12 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季 進(jìn)行總結(jié)、分析，定期將監(jiān)測(cè)資料反饋于各相關(guān)科室。 對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。 院感辦每季度將全部監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析并以書面形式向全院通報(bào)。 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報(bào)告，在住院病例首頁(yè)填寫醫(yī)院感染名稱，同時(shí)準(zhǔn)確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡及醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本，于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)送院感辦。 臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科 主任及感染辦報(bào)告。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。 有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，感染管理人員深入臨床調(diào)查分析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在院感辦的指導(dǎo)下，組織經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室，根據(jù)情況報(bào)告疾控中心。 感染辦負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例報(bào)告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定 報(bào)告的控制。 當(dāng)發(fā)生 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦應(yīng)立即報(bào)告主管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并通報(bào)相關(guān)部門。 當(dāng)發(fā)生： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感