【文章內(nèi)容簡介】 （五） 認(rèn)知障礙 意識障礙、智力障礙、失認(rèn)癥 、失用癥等高級神經(jīng)功能障礙。 評定： （ MMSE） 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 21 （失認(rèn)、失用） （ WAIS） （ HDS） （六） 日常生活活動能力障礙 人獨立生活所必須重復(fù)的，即：衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。由于運動功能、感覺功能、認(rèn)知功能等多種功能障礙并存而導(dǎo)致。 評定： （ FIM） （ FCA） barthel（巴賽爾）指數(shù)量表 改良 Barthel（巴賽爾） 指數(shù)評估表（肢殘 個人生活能力評估表） 序號 ADL項目 自理 稍依賴 較大依賴 完全依賴 得分 1 進(jìn)食 10 5 0 0 2 洗澡 5 0 0 0 3 修飾 5 0 0 0 4 穿衣 10 5 0 0 5 大便 10 5 0 0 6 小便 10 5 0 0 7 用廁 10 5 0 0 8 轉(zhuǎn)移 15 10 5 0 9 行走（平地 45米） 15 10 5 0 10 上下樓梯 10 5 0 0 評估總得分 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 22 肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練評估項目包括運動功能、生活自理能力和社會適應(yīng)能力三個領(lǐng)域， 共 13 項，說明如下表： 肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練評估項目表 領(lǐng)域 項目 說明 運 動 功 能 翻身 在仰臥和側(cè)臥間的體位變化過程 坐 保持獨立坐位 3分鐘 站 全腳掌著地站立 1分鐘 轉(zhuǎn)移 在床、輪椅、椅子、便器之間的移動 步行或驅(qū)動輪椅 在平地連續(xù)走 20單步，或驅(qū)動輪椅 50米 上下臺階 連續(xù)上、下每級高度約 15厘米的 12級臺階 生活自理能力 進(jìn)食 將食物送入口中 穿脫衣物 穿脫衣物 洗漱 洗臉、刷牙、梳頭、洗澡任意一項 入廁 使用便器、便 后清潔 社會適應(yīng)能力 1交流 對言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式的理解和表達(dá) 1做家務(wù) 從事日常家務(wù)勞動任意一種 1參加社會生活 上學(xué)、勞動、外出活動任選一項 （七） 社會參與能力障礙 指患者社會活動、人際交往、心理情緒及生活環(huán)境適應(yīng)能力的障礙。 評估：參照肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練社會適應(yīng)能力評估表 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 23 肢殘康復(fù)訓(xùn)練社會適應(yīng)能力評估表 領(lǐng) 域 項目 說明 分值 評分依據(jù) 評估計分 初次 中期 末期 社會適應(yīng)能力 11交流 對言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式的理解和表達(dá) 2 能 1 部分能 0 不能 12 做家務(wù) 從事日常家務(wù)勞動任意一種 2 能 1 部分能 0 不能 13 參加社 會活動 上學(xué)、勞動、外出活動任選一項 2 能 1 部分能 0 不能 整體評估分?jǐn)?shù) 評估時間 康復(fù)指導(dǎo)員簽名 （八） 心理行為障礙 指患者的認(rèn)識、情緒、意志三個心理反應(yīng)的異常，以焦慮、抑郁多見。還會出現(xiàn)人格改變，行為異常等。 評估： 智力測驗、人格測驗、神經(jīng)心 理測驗和精神癥狀評定量表 （ SCL90） （ SDS） （ SAS） （他評）（ HRSD） （他評）（ HAMA） 二、 繼發(fā)功能障礙與評定 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 24 （一） 膀胱與直腸功能障礙：尿失禁、尿潴留和大便潴留。 評定：尿排出情況，殘余尿，是否有便秘等。 （二） 關(guān)節(jié)活動功能障礙：因運動喪失與制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度下降、攣縮、變形，相關(guān)組織彈性消失，肌肉廢用性萎縮等。 評定：用測角器或等速機器測量。 （三） 肩部功能障礙： 常見肩痛，肩關(guān)節(jié)半 脫位、復(fù)雜性局域性疼痛綜合征，不恰當(dāng)?shù)鼗顒铀碌募绮繐p傷，炎癥及痙攣所致的肩關(guān)節(jié)正常機制破壞（肩手縮合征），表現(xiàn)為肩痛手腫、皮膚溫度上升、關(guān)節(jié)畸形。 評定： ： X線檢查 綜 合征評定和分期標(biāo)準(zhǔn) I 期：肩痛，活動受限，手腕手指腫痛，發(fā)紅、皮膚溫度上升。手指伸直位，屈曲時受限，被動屈曲可引起劇痛。此期間可持續(xù) 36個月。 II 期：肩手腫脹，自發(fā)痛消失，皮膚和手的肌肉萎縮。攣縮樣掌腱膜肥厚。手指關(guān)節(jié)活動度受限。此期間持續(xù) 36個月 III 期：手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣 縮。 （四） 面神經(jīng)功能障礙： 面癱表現(xiàn)為口角歪斜，鼻唇溝變淺，表情肌運動障礙。 （五） 疼痛與骨質(zhì)疏松： 可因丘腦卒中、肌肉萎縮、攣縮骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)疾患等引起。腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 25 造成運動功能降低、注意力難集中、發(fā)生抑郁影響康復(fù)效果。 （六） 廢用綜合征： 長期臥床、活動量不足引發(fā)褥瘡、肺感染、尿路感染、體位性低血壓、心肺功能下降、異位骨化等。 （七） 誤用綜合征： 治療、護(hù)理不當(dāng)引起的關(guān)節(jié)、肌肉損傷、骨折、肩髖疼痛、異常痙攣模式和異常步態(tài)的加重。 （八） 吞咽功能障礙： 進(jìn)食嗆咳、食物誤吸、食物通過受阻而從鼻腔反流，鼻飼管進(jìn)食。 評定： （由口腔至咽入口處）為隨意運動。 （由口咽到食管入口處）為反射運動。 （由食管入口至胃）為蠕動運動。 腦卒中主要是口腔期和咽期的障礙。依據(jù)臨床觀察、洼田飲水試驗和吞咽錄像造影。進(jìn)食前一般情況評價 （九） 下肢深靜脈血栓形成： 主要癥狀：小腿疼痛、觸痛腫脹和變色。約有 50%的癥狀不典，型可造影發(fā)現(xiàn)。 第二節(jié) 腦卒中患者康復(fù)治療 腦卒中的康復(fù)應(yīng)從早期開始，生命體征穩(wěn)定。神經(jīng)缺損癥狀不再腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 26 發(fā)展后 48h 開始康復(fù)治療。 一、 早期康復(fù) （一） 分期 發(fā)病后 24 周，布朗斯壯（ Brunnstrom）分期 I— II 期、波巴斯（ Bobath）分期弛緩階段。醫(yī)院病房內(nèi)完成（卒中單元） （二） 康復(fù)目標(biāo) ，廢用綜合征和誤用綜合征 III 級坐位平衡 ，改善床上生活自理能力 （三） 康復(fù)指導(dǎo) ，肢體被動運動或自助被動運動 ，仰臥位到床邊坐起訓(xùn)練 —— 坐位平衡 —— 床到輪椅（或椅）轉(zhuǎn)移 —— 站立訓(xùn)練 ，床上 進(jìn)食穿衣和個人衛(wèi)生訓(xùn)練 ，防止肌肉萎縮，維持關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)正常運動模式 ： Bobath（玻巴斯）技術(shù)， Brunnstorm（布朗斯壯）技術(shù)， Rood（路德）技術(shù)， PNF 技術(shù)中一些方法誘發(fā)粗大運動，抑制腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 27 異常運動 ，針灸，推拿等治療 二、 中期康復(fù) （一） 分期 發(fā)病后 23 個月，布氏分期 III 至 IV 期，波巴斯分期痙攣期。一般在康復(fù)中心內(nèi)完成。肌肉痙攣在“軟癱”期就逐步形成，可緩可快發(fā)生“硬癱”。 （二） 康復(fù)目標(biāo) 、誘發(fā)分離運動、促進(jìn)正常運動模式形成 ，協(xié)調(diào)性 III 級坐位平衡 III級站位平衡 、入廁轉(zhuǎn)移、室內(nèi)步行、個人衛(wèi)生等日常生活能力 （三） 康復(fù)指導(dǎo) ，誘發(fā)肢體，特別是手和腳的分離運動，必要時安裝下肢足內(nèi)翻矯正支具。 III 級坐位平衡和立位平衡訓(xùn)練 ，增強跪位和爬行位的訓(xùn)練 ，以提高日常生活能力為主，可使用支具矯形 器 、吞咽、認(rèn)識障礙者做相應(yīng)評估和治療 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 28 、針灸推拿等 三、 后期康復(fù) （一） 分期 發(fā)病后 46 月，布氏的 V 至 VI 期，波氏的相對恢復(fù)期。是由前期過渡，仍有痙攣與共同運動，部分療法與前期相同。 （二） 康復(fù)目標(biāo) ，修正錯誤運動模式 （ ADL）技能，提高生活質(zhì)量 （三） 康復(fù)指導(dǎo) 動 ，步態(tài)協(xié)調(diào)性和復(fù)雜步行訓(xùn)練，提高實用性步行能力 動方法進(jìn)行訓(xùn)練 （ ADL）訓(xùn)練，爭取生活自理，必要的家務(wù)，修飾動作（洗臉、刷牙、剃須、梳頭、化裝、剪指甲），戶外活動，入浴和上下樓梯訓(xùn)練。利于交換訓(xùn)練 、吞咽、認(rèn)知障礙者繼續(xù)做評估和治療 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 29 ，功能性電刺激與生物反饋療法。針灸和推拿 四、 后遺癥期 （一） 經(jīng)前幾期康復(fù)治療，絕大部分患者 6 個月內(nèi)神經(jīng)功能已恢復(fù)最高水平而不再 有改善。少數(shù)患者停留在某一階段很難再有進(jìn)步并留下各種后遺癥。癱瘓，痙攣，攣縮，畸形，姿勢異常，長期臥床等，極少部分病人呈持續(xù)軟癱狀態(tài)。 （二） 康復(fù)指導(dǎo) （ ADL）水平的改善，“代償性技術(shù)”，環(huán)境改造和職業(yè)治療，盡早回歸家庭社會或工作崗位 、直腸功能障礙，肩部、關(guān)節(jié)、面神經(jīng)功能障礙，骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥相應(yīng)治療護(hù)理 第三節(jié) 腦卒中三級康復(fù)服務(wù)模式 一、 三級康復(fù) 一級康復(fù)：是指患者早期在醫(yī)院急診室或 神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療 二級康復(fù)：是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療 三級康復(fù)：是指患者在社區(qū)或家庭中的繼續(xù)康復(fù)治療 二、 完善康復(fù)體系，增強康復(fù)技能，提高康復(fù)效果 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 30 ，是發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。也是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，貫徹執(zhí)行《全科醫(yī)學(xué)制度》的迫切需要。社區(qū)和家庭的康復(fù)是重要的網(wǎng)底功能。對提高患者的運動功能，生活自理能力和社會適應(yīng)能力，生存質(zhì)量起著不可替代的作用。 ，康復(fù)治療技術(shù)，是實現(xiàn)社區(qū)康復(fù)的科學(xué)化，專業(yè)化，標(biāo)準(zhǔn) 化，規(guī)范化的關(guān)鍵。康復(fù)是社區(qū)的既定任務(wù)，康復(fù)是全科醫(yī)師必然掌握的一門技能。 ，衛(wèi)生殘聯(lián)通力協(xié)作，強化康復(fù)科室，站點建設(shè)和技術(shù)培訓(xùn)，是發(fā)展社區(qū)康復(fù)事業(yè)，增強社區(qū)康復(fù)能力，提高社區(qū)康復(fù)效果的有效途徑。 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 31 第四章 腦卒中管理項目相關(guān)評估 知識 技術(shù) 第一節(jié) 偏癱與運動療法知識技術(shù) 一、 正常人體姿式（四彎兩直線） （一） 脊柱無側(cè)彎。四個彎曲，頸椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸，骶椎后凸 （二） 身體直立左右對稱 ：耳垂 — 肩峰 — 大轉(zhuǎn)子 — 髖骨后緣 — 外踝前 2cm成直線 ：枕外隆凸 — 棘突 — 臀裂 — 兩膝關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)中心線 — 兩側(cè)內(nèi)踝中心線為直線 （三） 坐姿，踝膝髖 90度 （四） 偏癱姿勢狀態(tài) （上肢屈肌占優(yōu)勢， 下肢 伸 肌占優(yōu)勢 ） 二、 關(guān)節(jié)活動度測量，上下肢，軀干各關(guān)節(jié) 三、 肌力檢查， 05級 /各部肌肉（群） 第二節(jié) 感覺與協(xié)調(diào)性評估 技術(shù) 一、 感覺評估 （一） 淺感覺：觸覺、痛覺、溫度覺 （二） 深感覺：關(guān)節(jié)覺（位置覺、運動覺） 、 震動覺 、 深部壓覺、深部痛覺 （三） 復(fù)合感覺：對感覺刺激