【正文】 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)講稿 （ 14 章） 曹承虔 目 錄 第一章 腦卒中患者健康管理項(xiàng)目工作指南 第一節(jié) 基本概念 、分類及鑒別診斷 第二節(jié) 項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 第三節(jié) 腦卒中患者頸部血管超聲檢查和干預(yù)管理 目 錄 第二章 腦卒中患者健康管理適宜技術(shù) 第一節(jié) 腦卒中病例初 診流程 第二節(jié) 腦卒中病例隨訪管理流程 第三節(jié) 腦卒中高危人群管理 第四節(jié) 腦卒中的藥物治療 第五節(jié) 腦卒中的非藥物治療 第六節(jié) 腦卒中隨訪管理 常用評(píng)估量表 第三章 腦卒中的社區(qū)康復(fù)指導(dǎo) 第一節(jié) 腦卒中患者功能障礙與康復(fù)評(píng)定 第二節(jié) 腦卒中患者康復(fù)治療 目 錄 治療 第三節(jié) 腦卒中三級(jí)康復(fù)服務(wù)模式 、二、三級(jí)康復(fù)模式 ,提高康復(fù)效果 第四節(jié) 腦卒中患者后遺癥、合并癥的康復(fù)治療與護(hù)理指導(dǎo) 第四章 腦卒中管理項(xiàng)目相關(guān)評(píng)估 知識(shí)技術(shù) 第一節(jié) 偏癱與運(yùn)動(dòng)療法知識(shí)技術(shù) 第二節(jié) 感覺(jué)與協(xié)調(diào)性評(píng)估 技術(shù) 第三節(jié) 言語(yǔ)障礙評(píng)估及康復(fù)技術(shù) 第四節(jié) 吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)技術(shù) 第一章 腦卒中患者健康管理項(xiàng)目工作指南 第一節(jié) 基本概念（略） 1． 定義、分類及鑒別診斷 2． 危險(xiǎn)因素及三級(jí)預(yù)防 3． 后遺癥康復(fù)訓(xùn)練 4． 相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 第二節(jié) 項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（略） 第三節(jié) 腦卒中患者頸部血管超聲檢查和干預(yù)管理 項(xiàng)目指南知識(shí) 一、基本概念 頸部動(dòng)脈血管（頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）的狹窄是腦梗死的重要病因之一。重度頸動(dòng)脈狹窄的患者年腦卒中率高達(dá) %，也是腦卒中 /TIA再發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。定期進(jìn)行超聲檢查并對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄、閉塞患者做相應(yīng)的健康管理和干預(yù)治療，是腦卒中防治的重要二期預(yù)防措施。 頸部 血管超聲檢查，主要是檢查左右兩側(cè)的頸總動(dòng)脈（ CA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ IA）、頸內(nèi)動(dòng)脈球部（竇部）、頸外動(dòng)脈（ EA）、椎動(dòng)脈（ VA）、鎖骨下動(dòng)脈（ SA）等，通過(guò)二維顯像基本結(jié)構(gòu)測(cè)量；彩色血流顯像；血流動(dòng)力參數(shù)的測(cè)量，評(píng)估頸部血管解剖結(jié)構(gòu)變化。頸動(dòng)脈內(nèi) 中膜腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 2 是否增厚，和斑塊的大小、形態(tài)。進(jìn)行血流速度分析血管走行，管腔有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓等改變。判斷動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄的部位、程度、或閉塞，并做出超聲學(xué)診斷，為實(shí)施分類管理和干預(yù)治療 [支架植入術(shù)（ CAS）、內(nèi)膜剝脫術(shù)（ CEA） ] 提供依據(jù)。 頸動(dòng)脈超聲檢查評(píng) 估標(biāo)準(zhǔn)： （ IMT）≥ 。 ：數(shù)量、形態(tài)、表面是否光滑，潰瘍、回聲強(qiáng)弱等。 ：狹窄率 0=無(wú)狹窄， 1=1~%， 2=50~%，3=70~%,4=閉塞。 ： Ⅰ級(jí) 內(nèi)徑縮小 ﹤ 30 % 輕度 Ⅱ級(jí) 內(nèi)徑縮小 30— 69 % 中度 Ⅲ級(jí) 內(nèi)徑縮小 70— 99 % 重度 Ⅳ級(jí) 完全 閉塞 二、篩查對(duì)象 對(duì)已納入管理的確診腦卒中患者。 三、服務(wù)內(nèi)容 ：對(duì)既往確診的已納入管理的腦卒中患者，年齡 40歲以上的篩查對(duì)象，每年做一次頸部血管超聲檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分類管理。 ：對(duì)檢查出血管內(nèi)膜增厚；單發(fā)或多發(fā)斑塊；及動(dòng)脈管腔狹窄≥ %以上或閉塞者，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步診斷和規(guī)范腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 3 化治療。診療結(jié)束后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)納入健康管理。對(duì)做內(nèi)膜剝脫術(shù)、支架置入術(shù)的患者 2 周內(nèi)追加隨訪一次。 ：對(duì)無(wú)血管內(nèi)膜增厚、無(wú)斑塊形成以及頸動(dòng)脈 狹窄在%以下者，在常規(guī)隨訪管理中，密切觀察病情變化。建議做血流變學(xué)、纖維蛋白原（ Fib）、血脂、低密度（ LDLC）和高密度（ HCLC）脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸（ HCY）等實(shí)驗(yàn)室檢查，并依據(jù)體檢結(jié)果及危險(xiǎn)因素做全面分析評(píng)估，調(diào)整干預(yù)措施，綜合治療康復(fù)，開展健康教育。對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，建議采取健康生活方式，包括健康飲食，適量運(yùn)動(dòng)，避免肥胖，戒煙限酒，定期復(fù)查，按醫(yī)囑服藥，主動(dòng)配合健康管理等。 四、服務(wù)方法 ：確定篩查對(duì)象，建立篩查底冊(cè)，填寫表 56 。 ：按項(xiàng)目實(shí)施方案和 管理要求，分期分批組織篩查對(duì)象到指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行超聲檢查。採(cǎi)用書面通知和電話督促的方法進(jìn)行。篩查率≥ % 。 ：對(duì)重癥腦卒中患者；偏癱臥床；嚴(yán)重并發(fā)癥、后遺癥或其它較嚴(yán)重疾病者；患有頸部某些疾病；頸部術(shù)后敷料影響超聲檢查和不合作，不能耐受的患者，可暫緩進(jìn)行超聲檢查。 ：受理超聲檢查機(jī)構(gòu)要收留通知書并填寫檢查登記表同表 56，嚴(yán)格按技術(shù)規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行超聲檢測(cè)，并按統(tǒng)一格式（表 57）出據(jù)診斷結(jié)果報(bào)告，一式兩份，一份交病人，一份交社區(qū)腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 4 醫(yī)生，自留電子版?zhèn)洳椤? ：對(duì)符合轉(zhuǎn)診條 件的患者，要及時(shí)告知檢測(cè)結(jié)果，通知其及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。診治結(jié)束后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并于 2 周內(nèi)追訪管理一次。按照上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)治療和隨訪管理。 ：對(duì)超聲檢查正常或不符合轉(zhuǎn)診條件者，告知檢測(cè)結(jié)果，密切觀察病情，採(cǎi)取干預(yù)措施，符合管理標(biāo)準(zhǔn)的要繼續(xù)納入管理。 ：每半年 /全年按照表 58《頸部血管超聲檢查匯總統(tǒng)計(jì)表》進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，分析，同時(shí)按規(guī)范格式撰寫《項(xiàng)目執(zhí)行情況總結(jié)》。 ：將超聲檢查結(jié)果信息輸入個(gè)人健康檔案和腦卒中患者健康管理專案，進(jìn)行電子化管 理。 五、服務(wù)要求 ：組建項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng)小組，明確職責(zé)分工，做好計(jì)劃安排，爭(zhēng)取相關(guān)部門和社區(qū)的配合，保證任務(wù)按時(shí)完成。 ：宣傳頸動(dòng)脈血管超聲檢查的意義、目的、方法、注意事項(xiàng)及健康教育，爭(zhēng)取篩查對(duì)象的積極配合。 ，確定篩查對(duì)象，防治重復(fù)檢查。要與其它相關(guān)體檢結(jié)果綜合評(píng)估，整體健康管理。 ，調(diào)試檢查儀器設(shè)備，保證復(fù)核技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及靈敏度。培訓(xùn)篩查技術(shù)人員，規(guī)范操作、熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)，保證篩查質(zhì)量。各區(qū)縣衛(wèi)生局組織相關(guān)技術(shù)專家，對(duì)承擔(dān)篩查的機(jī)構(gòu)、科室、腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 5 場(chǎng)地 、設(shè)備條件、人員的技術(shù)水平進(jìn)行資質(zhì)評(píng)審。合格者方可進(jìn)行篩查操作。 ，不得弄虛作假，嚴(yán)肅處理違紀(jì)行為。 ，保證轉(zhuǎn)診、會(huì)診通暢。填寫雙向轉(zhuǎn)診單，附表 59 。 7.《篩查報(bào)告》記入《個(gè)人健康檔案》和《腦卒中健康管理專案》?！冻暀z查報(bào)告單》貼附或?qū)＞肀４妗? 六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) ：實(shí)篩查人數(shù) /應(yīng)篩查人數(shù) 100% ： ⑴內(nèi)膜增厚檢出率：內(nèi)膜增厚檢出人數(shù) /實(shí)篩查人數(shù) 100% ⑵斑塊檢出率：斑塊檢出人數(shù) /實(shí)篩查人數(shù) 100% ⑶重度狹窄檢出率：重度狹窄檢出人數(shù) /實(shí) 篩查人數(shù) 100% ：轉(zhuǎn)診人數(shù) /實(shí)篩查人數(shù) 100% ：已去上級(jí)醫(yī)院診治人數(shù) /應(yīng)轉(zhuǎn)診人數(shù) 100% ：已做狹窄支架人數(shù) /應(yīng)做支架人數(shù) 100% 已做內(nèi)膜剝脫術(shù)人數(shù) /應(yīng)做內(nèi)膜剝脫術(shù)人數(shù) 100% 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 6 附： 表 56天津市腦卒中患者頸部血管超聲檢查登記表 表 57天津市腦卒中患者頸部血管超聲檢查記錄表 表 58天津市腦卒中患者頸部血管超聲檢查匯總統(tǒng)計(jì)表 表 59天津市腦卒中患者頸部血管超聲檢查雙向轉(zhuǎn)診單 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 7 附表 56 天津市腦卒中患者頸部血管超聲檢查登記表 序號(hào) 姓名 性別 年齡 地 址 診斷 檢查 日期 檢查結(jié)果（ +）（ – ） 轉(zhuǎn)診 日期 會(huì)診 日期 會(huì)診 結(jié)果 內(nèi)膜 斑塊 狹窄 單位： 登記人： 登記日期： 腦卒中患者健康管理培訓(xùn)課程 8 附表 57 天津市腦卒中患者頸部血管超聲檢查記錄表 單位名稱： 填表醫(yī)生： 編號(hào)： 姓名 性別 年齡 地址 診斷 電話 頸部血管超聲檢查 檢查時(shí)間：□□□□年□□月□□日 檢查機(jī)構(gòu)： 檢查結(jié)果：□全部正常 □任一部位有異常（可多選） 異常 類型 異常項(xiàng)目 責(zé)任病灶部位 左側(cè) 右側(cè) 頸總 竇部 頸內(nèi) SA VA 頸總 竇部 頸內(nèi) SA VA 內(nèi)膜IMT 增厚 (IMT≥ )(0=否 ,1=是 ) □ □ 斑塊 數(shù)量 □無(wú) (n=0) □單發(fā) (n=1) □多發(fā) (n≥ 2) 形態(tài) (1=不規(guī)則 ,0=規(guī)則 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 表面 (1=不光滑 ,0=光滑 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 潰瘍 (1=有 ,0=無(wú) ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 回聲 (1=強(qiáng)回聲 ,2=中等回聲 ,3=低回聲 ,4=混合回聲 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 狹窄或閉塞 狹窄率 (0=無(wú)狹 。1=149%。 2=5069%。3=7099%。4=閉塞 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 支架術(shù) 術(shù)后： 0=否 。1=1 個(gè)月 。2=3 個(gè)月 。3=6 個(gè)月 。4=1 年 。5=2年 。6=3 年 。7=4 年 。8=5 年 。9=5年以上，□□年 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 支架術(shù)后再狹窄 狹窄率 (0=否 。1=149%。 2=5069%。3=7099%。4=閉 塞 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA) 術(shù)后術(shù)后： 0=否 。1=1個(gè)月 。2=3個(gè)月 。3=