【文章內容簡介】 及計劃生育的診療中已起主導作用。超聲、CT和MRI均適用于對腎上腺疾病的探查，但從臨床效／價比的角度應首選CT。MRI水成像技術在顯示泌尿系梗阻性疾病方面有獨特的價值，此外，MRI在對泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤分期方面優(yōu)于其它檢查方法。 綜上所述，這四種成像方法的優(yōu)選和應用主要是遵循效果／價格比的原則進行。必須強調的是，作出一個正確的影像學診斷還必須結合患者的其它臨床資料，這對影像學的診斷和鑒別診斷有著重要的參考意義。第十九章 頭頸部眼球一、檢查技術（一）X線檢查 1．眼眶平片 包括眼眶后前位、側位、視神經孔位等，對異物定位具有一定臨床價值。 2．造影檢查 眼動脈造影：用于確診眶內動脈瘤和動靜脈畸形等。眼眶靜脈造影：采用內眥靜脈、額靜脈或面靜脈插管進行造影，觀察眶內靜脈曲張等。淚囊淚道造影：觀察淚囊淚道功能和形態(tài)。（二）CT檢查 常規(guī)采用橫斷面和冠狀面掃描，橫斷面以人體基線或聽此線為掃描基線，層厚3mm～5mm連續(xù)掃描，范圍包括上、下壁，攝軟組織窗；外傷時采用高分辨力 CT掃描技術，層厚2mm，骨算法重建成像，攝骨窗。必要時做 CT增強掃描。（三）MRI檢查 通常采用顱腦線圈或眼表面線圈。采用橫斷面、冠狀面及斜矢狀面，層厚3mm或4mm，掃描包括 SE T1WI及FSE T2WI，脂肪抑制序列可降低球后脂肪信號強度，有利于病灶形態(tài)的觀察。增強及動態(tài)增強掃描為眼眶病變的常規(guī)檢查技術。二、影像觀察與分析（一）正常影像學表現 CT檢查眶壁為長條狀高密度影，內下壁薄，外壁最厚，上壁厚薄不均?？羟怀叔F形。眼球壁呈環(huán)形等密度影，其內可見低密度的玻璃體及高密度的晶狀體，眼球外上方等密度影為淚腺。眼球后可見低密度的脂肪間隙，周邊可見條狀等密度眼外肌，中間為視神經。在眶尖可見通向顱內的眶上裂及視神經管。 MRI檢查眶壁骨質呈低信號影。眼外肌、視神經、眼環(huán)及晶狀體呈等信號強度，玻璃體T1WI低信號、T2WI高信號，眶內脂肪T1WI高信號、T2WI中等高信號。（二）基本病變表現 基本病變包括形態(tài)、位置、骨質及密度的改變。 1．形態(tài)改變 有變形、擴大、縮小、甚至消失，可以發(fā)生在眼眶、眼球、眼肌等結構，通常提示眼部外傷、畸形、腫瘤等病變的存在。 2．位置改變 指正?？魞雀鹘Y構發(fā)生移位，表現為上下左右及前后位置的改變，通常提示有占位性病變。 3．骨質改變 骨質中斷為外傷骨折所致、骨質破壞提示惡性腫瘤或轉移瘤、骨質增生多見于腦膜瘤或炎性病變。 4．異常密度 低密度提示含脂肪性病變或積氣，等密度多見于炎性或腫瘤性病變，高密度見于骨瘤，鈣化見于視網膜母細胞瘤。（三）比較影像學 眼部影像學檢查方法有平片檢查、造影檢查、CT、MRI、DSA、超聲檢查等多種檢查技術。平片目前多用于外傷后異物定位，眼球病變以超聲檢查為首選，再輔以CT或MRI檢查，眼眶外傷常規(guī)應用HRCT檢查，眼眶病變包括腫瘤、炎癥等則應首選 CT或／和 MRI檢查。三、疾病診斷（一）炎性假瘤【臨床與病理】 炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）病因不清，可能與免疫功能有關。根據炎癥累及的范圍可分為眶隔前炎型、肌炎型、淚腺炎型、鞏膜周圍炎、神經束膜炎及彌漫性炎性假瘤。急性期主要為水腫和輕度炎性浸潤，浸潤細胞包括淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性細胞，發(fā)病急，表現為眼周不適或疼痛、眼球轉動受限、眼球突出、球結膜充血水腫、眼瞼皮膚紅腫、復視和視力下降等，癥狀的出現與炎癥累及的眼眶結構有關。亞急性期和慢性期為大量纖維血管基質形成，病變逐漸纖維化，癥狀和體征可于數周至數月內緩慢發(fā)生，持續(xù)數月或數年。對激素治療有效但容易復發(fā)?！居跋駥W表現】 CT檢查：隔前型表現為眼瞼組織腫脹增厚；肌炎型為眼外肌增粗，典型表現為肌腹和肌增同時增粗，以上直肌和內直肌最易受累；鞏膜周圍炎型為眼球壁增厚；視神經束膜炎型為視神經增粗，邊緣模糊；彌漫型可累及眶隔前軟組織、肌錐內外、眼外肌、淚腺以及視神經等，典型的CT表現為患側眶內軟組織密度影，眼外肌增粗，淚腺增大，眼外肌與病變無明確分界，視神經可被病變包繞，增強后病變強化呈高密度而視神經不強化呈低密度；淚腺炎型表現為淚腺增大，一般為單側，也可為雙側。 MRI檢查：炎性假瘤在 T1 WI和 T2 WI上一般均呈低信號，增強后中度至明顯強化?！驹\斷與鑒別診斷】 頸動脈海綿竇瘺：常有多條眼外肌增粗，眼上靜脈增粗，一般容易鑒別。轉移瘤：表現為眼外肌呈結節(jié)狀增粗并可突人眶內脂肪內，如果表現不典型，鑒別困難，可行活檢鑒別。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌位均受累，一般上直肌或提上瞼肌較易受累，此腫瘤與炎性假瘤在影像上較難鑒別。（二）眼部腫瘤 眼部腫瘤可發(fā)生于各種組織成分，也可由鄰近結構直接蔓延，還可以經血液遠距離轉移而來。目前分類尚不統(tǒng)一，根據腫瘤的來源及發(fā)病部位，將眼部常見腫瘤簡要歸為：眼球腫瘤、淚腺腫瘤、視神經腫瘤、眶壁腫瘤、眶內腫瘤、眼眶繼發(fā)性腫瘤。1．視網膜母細胞瘤【臨床與病理】 視網膜母細胞瘤（retinoblastoma）為神經外胚層腫瘤，起源于視網膜的神經元細胞或神經節(jié)細胞。是嬰幼兒最常見的眼球內惡性腫瘤。病理特征為瘤細胞菊花團形成，95％瘤組織中可發(fā)現鈣質。早期癥狀為“貓眼”，即瞳孔區(qū)黃光反射，表現為“白瞳癥”?！居跋駥W表現】 CT顯示眼球內不規(guī)則形腫塊，常見鈣化，可呈團塊狀、片狀或斑點狀，是本病的特征性表現。 MRI呈不均勻長T長T2信號，具有明顯強化，對顯示鈣化不敏感。CT有較好的密度對比，易發(fā)現鈣化，是該病的常規(guī)檢查方法，強調薄層（2mm）并行橫斷及冠狀位掃描。MR觀察視神經轉移及顱內侵犯更敏感，可作為CT的補充。當疑有轉移時可行增強掃描。 影像學分期：I期：眼球內期，病變局限于眼球內；II期：青光眼期，病變局限于眼球內，同時伴有眼球增大；III期：眶內期，病變局限于眶內；IV期：眶外期，病變同時累及顱內或遠處轉移。分期對選擇治療方法及估測預后具有重要意義?！驹\斷與鑒別診斷】 嬰幼兒眼球內發(fā)現鈣化性腫塊，應首先考慮視網膜母細胞瘤。鑒別診斷有：原始永存玻璃體增生癥：表現為眼球小，鈣化少見，整個玻璃體腔密度增高，MRI可發(fā)現玻璃體管存在。Coats?。撼閱蝹?，發(fā)病年齡一般為4～8歲，MRI顯示為視網膜下積液信號，增強后脫離的視網膜明顯強化。2．淚腺良勝混合瘤【臨床與病理】 淚腺良性混合瘤（benign mixed tumor）又稱良性多形性腺瘤（benign pleomorphic adenoma）。見于成人，平均發(fā)病年齡40歲，無明顯性別差異。多來源于淚腺眶部，腫物呈類圓形，有包膜，生長緩慢，可惡變。表現為眼眶前外上方相對固定、無壓痛的包塊，眼球向前下方突出，腫瘤生長較大時可引起繼發(fā)性視力下降等?！居跋駥W表現】 CT表現為淚腺窩區(qū)腫塊，軟組織密度，均勻，少見鈣化，邊界光整；淚腺窩擴大，骨皮質受壓，無骨質破壞征象；明顯強化。還可有眼球、眼外肌及視神經受壓移位改變。 MRI呈略長T長T2信號，信號多數不均勻，明顯強化。部分病例可顯示腫瘤包膜。【診斷與鑒別診斷】 需與下列疾病鑒別：①淚腺惡性上皮性腫瘤：腫瘤邊緣多不規(guī)則，常伴有淚腺窩區(qū)骨質破壞改變。②淚腺非上皮性腫瘤：形態(tài)不規(guī)則，一般呈長扁平形，腫塊常包繞眼球生長。3．視神經膠質瘤【臨床與病理】 視神經膠質瘤（optic nerve glioma）是發(fā)生于視神經內膠質細胞的腫瘤，兒童多見，發(fā)生于成人具有惡性傾向，女性多于男性。本病伴發(fā)神經纖維瘤病者達15％～50％。臨床最早表現為視野盲點，但由于患者多為兒童而被忽視。95％患者以視力減退就診，還表現為眼球突出，視乳頭水腫或萎縮?！居跋駥W表現】 CT檢查：視神經條狀或梭形增粗，邊界光整，密度均勻，CT值在40HU～60HU之間，輕度強化，侵及視神經管內段引起視神經管擴大。 MRI檢查：腫瘤在 T1WI呈中等偏低信號，T2WI呈明顯高信號，部分患者蛛網膜下腔明顯增寬，顯示為腫瘤周圍長T1長T2信號，與腦脊液信號相似。增強后明顯強化。MRI檢查容易發(fā)現累及球壁段、管內段或顱內段；有利于區(qū)別腫瘤與蛛網膜下腔增寬，因此為首選檢查方法?！驹\斷與鑒別診斷】 與下列疾病鑒別：①視神經鞘腦膜瘤：主要見于成年人。CT表現為高密度并可見鈣化，邊界欠光整；MRI上T1WI和T2WI均呈低或等信號，腫瘤強化明顯，而視神經無強化，形成較具特征性的“軌道”征。②視神經炎：主要指周圍視神經鞘的炎性病變，有時與膠質瘤不易鑒別。③視神經蛛網膜下腔增寬：見于顱內壓增高，一般有顱內原發(fā)病變。4．皮樣囊腫或表皮樣囊腫【臨床與病理】 眼眶皮樣囊腫或表皮樣囊腫（dermoid cyst or epidermoid cyst）由胚胎表皮陷于眶骨間隙內沒有萎縮退化形成，可無定期地潛伏，兒童期發(fā)病多見。臨床表現為緩慢進行性無痛性腫物，伴眼球突出、眼球運動障礙等。【影像學表現】 CT表現為均勻低密度或混雜密度腫塊，其內含有脂肪密度結構。常伴鄰近骨壁局限性缺損，囊壁強化而囊內無強化。眼球、眼外肌、視神經受壓移位。 MRI表現為含有脂肪信號的腫塊，應用脂肪抑制技術后，脂肪信號發(fā)生改變，不含脂肪部分呈較長TT2信號?！驹\斷與鑒別診斷】 應與淚腺腫瘤、組織細胞增殖癥等病變鑒別。5．海綿狀血管瘤【臨床與病理】 海綿狀血管瘤是成年人最常見的原發(fā)于眶內的腫瘤，約占眶內腫瘤的4．6％～14．5％，發(fā)病年齡平均38歲，女性占52％～70％，多單側發(fā)病。本病為良性，進展緩慢。臨床表現缺乏特征性。最常見的為軸性眼球突出，呈漸進性，晚期引起眼球運動障礙?！居跋駥W表現】CT檢查腫瘤呈圓形、橢圓形或梨形，邊界光整，密度均勻，CT值平均5 5 HU。腫瘤不侵及眶尖脂肪。增強掃描有特征的“漸進性強化”，即腫瘤內首先出現小點狀強化，逐漸擴大，隨時間延長形成均勻的顯著強化。強化出現時間快，持續(xù)時間長也是本病的強化特點，因此，增強掃描對本病診斷有重要臨床意義。還可有眼外肌、視神經、眼球受壓移位，眶腔擴大等。 MRI上，腫瘤呈略低或等T1信號，明顯長T2信號，在多回波序列中，隨TE時間的延長，腫瘤信號強度也隨之增加。增強掃描可以更好地顯示“漸進性強化”征象。 【診斷與鑒別診斷】 ①神經鞘瘤：典型的神經鞘瘤密度較低且不均勻，增強后呈輕、中度快速強化?？艏馍窠浨柿隹尚纬煽麸B溝通性腫瘤。MRI檢查更有利于顯示神經鞘瘤的病理特征。②海綿狀淋巴管瘤：腫瘤內密度不均勻，可并發(fā)出血，有時難以鑒別。（三）外傷與異物1．眼部異物【臨床與病理】 眼部異物（foreign body）是一種常見的眼部創(chuàng)傷，可產生嚴重的后果。異物分為金屬和非金屬異物，前者包括鋼、鐵、銅、鉛及其合金等，后者包括玻璃、塑料、橡膠、沙石、骨片和木片等。眼部異物可產生較多并發(fā)癥如眼球破裂、晶狀體脫位、出血及血腫形成、視神經挫傷、眼眶骨折、頸動脈海綿竇瘺以及感染等。根據異物進人眼部的路徑、異物存留部位以及異物對眼部結構損傷的程度而有不同的臨床表現。眼球內異物的主要表現有視力障礙、眼球疼痛等；眶內異物若損傷視神經則表現為視力障礙，若損傷眼外肌可出現復視、斜視和眼球運動障礙等。【影像學表現】 高密度異物平片可明確顯示，較小的異物常需使用薄骨像。眼球異物測量需使用眼異物測量尺，確定異物位于眼球內或外，如為球內異物需進一步測量異物位于球內的具體方位。 CT可顯示異物的種類、大小及數目，金屬異物表現為高密度影，周圍可有明顯的放射狀金屬偽影。非金屬異物又分為高密度或低密度非金屬異物，高密度異物包括沙石、玻璃和骨片等，CT值多在 300HU以上，一般無偽影；低密度異物包括植物類、塑料類等，CT值在199HU～50HU之間。CT能準確地顯示金屬異物，還可顯示少數較大的低密度非金屬異物如木質異物，對于較小的木質異物或其它低密度非金屬異物常常很難顯示。 MRI檢查：磁性異物在強磁場內會發(fā)生移位導致眼內結構損傷，為MRI檢查禁忌證，非金屬異物含氫質子少，在 T1WI、T2 WI和質子密度像上均為低信號，異物顯示清楚?！驹\斷與鑒別診斷】 詳細詢問有無外傷史是鑒別診斷的關鍵。眼球鈣斑：見于視網膜母細胞瘤、脈絡膜骨瘤等，較易鑒別。鈣斑也可見于創(chuàng)傷后改變如晶狀體鈣化、出血鈣化等?？魞肉}化：常見于腫瘤如腦膜瘤，一般可見明確腫塊影，容易鑒別。人工晶體及義眼：詢問病史有助于確診。眶內氣腫：木質異物與氣腫CT密度相近，異物具有固定形狀有助于鑒別。2．眼眶骨折和視神經管骨折【臨床與病理】 眼眶骨折和視神經管骨折是眼科常見病之一，表現為復視、眼球運動障礙、失明等，早期、全面準確地診斷對預后有重要意義。眼眶骨折分為爆裂骨折、單純骨折和復合型骨折。眼眶爆裂骨折指外力作用于眼部使眶內壓力驟然增高致眶壁發(fā)生骨折而眶緣無骨折，即骨折不是外力直接作用于眶壁而是經過眶內容的傳導作用于眶壁所致?！居跋駥W表現】 CT直接征象為眶壁或視神經管的骨質連續(xù)性中斷、粉碎及移位等改變。間接征象有骨折鄰近的軟組織改變包括眼肌增粗、移位及嵌頓、眶內容脫出或血腫形成并通過骨折處疝人附近鼻竇內。診斷時要注意不要把正常結構比如眶下孔、篩前、后動脈走行處以及眶壁正常彎曲處誤認為骨折。還必須注意周圍結構有無骨折或其它外傷。診斷骨折主要用CT，較少應用超聲或MRI檢查。耳 部一、檢查技術 （一）X線檢查 平片包括巖部側位、軸位、后前位等，但由于顳骨結構細微復雜，平片結構重疊，僅能顯示較大結構，對病變的定位、定量及定性診斷均有限度。隨著影像技術的發(fā)展，目前平片檢查的臨床應用價值逐漸減小。 （二）CT檢查 常規(guī)行HRCT檢查，掃描體位為橫斷面及冠狀面。螺旋CT容積掃描后經過三維重建可獲得任意方位影像，還可通過密度閾值控制技術形成表面成像、迷路成像、聽骨鏈成像，近年隨軟件的快速發(fā)展，CT仿真內鏡技術逐漸成熟，可觀