【文章內(nèi)容簡介】 及計(jì)劃生育的診療中已起主導(dǎo)作用。超聲、CT和MRI均適用于對腎上腺疾病的探查，但從臨床效／價比的角度應(yīng)首選CT。MRI水成像技術(shù)在顯示泌尿系梗阻性疾病方面有獨(dú)特的價值，此外，MRI在對泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤分期方面優(yōu)于其它檢查方法。 綜上所述，這四種成像方法的優(yōu)選和應(yīng)用主要是遵循效果／價格比的原則進(jìn)行。必須強(qiáng)調(diào)的是，作出一個正確的影像學(xué)診斷還必須結(jié)合患者的其它臨床資料，這對影像學(xué)的診斷和鑒別診斷有著重要的參考意義。第十九章 頭頸部眼球一、檢查技術(shù)（一）X線檢查 1．眼眶平片 包括眼眶后前位、側(cè)位、視神經(jīng)孔位等，對異物定位具有一定臨床價值。 2．造影檢查 眼動脈造影：用于確診眶內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形等。眼眶靜脈造影：采用內(nèi)眥靜脈、額靜脈或面靜脈插管進(jìn)行造影，觀察眶內(nèi)靜脈曲張等。淚囊淚道造影：觀察淚囊淚道功能和形態(tài)。（二）CT檢查 常規(guī)采用橫斷面和冠狀面掃描，橫斷面以人體基線或聽此線為掃描基線，層厚3mm～5mm連續(xù)掃描，范圍包括上、下壁，攝軟組織窗；外傷時采用高分辨力 CT掃描技術(shù)，層厚2mm，骨算法重建成像，攝骨窗。必要時做 CT增強(qiáng)掃描。（三）MRI檢查 通常采用顱腦線圈或眼表面線圈。采用橫斷面、冠狀面及斜矢狀面，層厚3mm或4mm，掃描包括 SE T1WI及FSE T2WI，脂肪抑制序列可降低球后脂肪信號強(qiáng)度，有利于病灶形態(tài)的觀察。增強(qiáng)及動態(tài)增強(qiáng)掃描為眼眶病變的常規(guī)檢查技術(shù)。二、影像觀察與分析（一）正常影像學(xué)表現(xiàn) CT檢查眶壁為長條狀高密度影，內(nèi)下壁薄，外壁最厚，上壁厚薄不均?？羟怀叔F形。眼球壁呈環(huán)形等密度影，其內(nèi)可見低密度的玻璃體及高密度的晶狀體，眼球外上方等密度影為淚腺。眼球后可見低密度的脂肪間隙，周邊可見條狀等密度眼外肌，中間為視神經(jīng)。在眶尖可見通向顱內(nèi)的眶上裂及視神經(jīng)管。 MRI檢查眶壁骨質(zhì)呈低信號影。眼外肌、視神經(jīng)、眼環(huán)及晶狀體呈等信號強(qiáng)度，玻璃體T1WI低信號、T2WI高信號，眶內(nèi)脂肪T1WI高信號、T2WI中等高信號。（二）基本病變表現(xiàn) 基本病變包括形態(tài)、位置、骨質(zhì)及密度的改變。 1．形態(tài)改變 有變形、擴(kuò)大、縮小、甚至消失，可以發(fā)生在眼眶、眼球、眼肌等結(jié)構(gòu)，通常提示眼部外傷、畸形、腫瘤等病變的存在。 2．位置改變 指正?？魞?nèi)各結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，表現(xiàn)為上下左右及前后位置的改變，通常提示有占位性病變。 3．骨質(zhì)改變 骨質(zhì)中斷為外傷骨折所致、骨質(zhì)破壞提示惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)增生多見于腦膜瘤或炎性病變。 4．異常密度 低密度提示含脂肪性病變或積氣，等密度多見于炎性或腫瘤性病變，高密度見于骨瘤，鈣化見于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。（三）比較影像學(xué) 眼部影像學(xué)檢查方法有平片檢查、造影檢查、CT、MRI、DSA、超聲檢查等多種檢查技術(shù)。平片目前多用于外傷后異物定位，眼球病變以超聲檢查為首選，再輔以CT或MRI檢查，眼眶外傷常規(guī)應(yīng)用HRCT檢查，眼眶病變包括腫瘤、炎癥等則應(yīng)首選 CT或／和 MRI檢查。三、疾病診斷（一）炎性假瘤【臨床與病理】 炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）病因不清，可能與免疫功能有關(guān)。根據(jù)炎癥累及的范圍可分為眶隔前炎型、肌炎型、淚腺炎型、鞏膜周圍炎、神經(jīng)束膜炎及彌漫性炎性假瘤。急性期主要為水腫和輕度炎性浸潤，浸潤細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞，發(fā)病急，表現(xiàn)為眼周不適或疼痛、眼球轉(zhuǎn)動受限、眼球突出、球結(jié)膜充血水腫、眼瞼皮膚紅腫、復(fù)視和視力下降等，癥狀的出現(xiàn)與炎癥累及的眼眶結(jié)構(gòu)有關(guān)。亞急性期和慢性期為大量纖維血管基質(zhì)形成，病變逐漸纖維化，癥狀和體征可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)緩慢發(fā)生，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。對激素治療有效但容易復(fù)發(fā)。【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT檢查：隔前型表現(xiàn)為眼瞼組織腫脹增厚；肌炎型為眼外肌增粗，典型表現(xiàn)為肌腹和肌增同時增粗，以上直肌和內(nèi)直肌最易受累；鞏膜周圍炎型為眼球壁增厚；視神經(jīng)束膜炎型為視神經(jīng)增粗，邊緣模糊；彌漫型可累及眶隔前軟組織、肌錐內(nèi)外、眼外肌、淚腺以及視神經(jīng)等，典型的CT表現(xiàn)為患側(cè)眶內(nèi)軟組織密度影，眼外肌增粗，淚腺增大，眼外肌與病變無明確分界，視神經(jīng)可被病變包繞，增強(qiáng)后病變強(qiáng)化呈高密度而視神經(jīng)不強(qiáng)化呈低密度；淚腺炎型表現(xiàn)為淚腺增大，一般為單側(cè)，也可為雙側(cè)。 MRI檢查：炎性假瘤在 T1 WI和 T2 WI上一般均呈低信號，增強(qiáng)后中度至明顯強(qiáng)化。【診斷與鑒別診斷】 頸動脈海綿竇瘺：常有多條眼外肌增粗，眼上靜脈增粗，一般容易鑒別。轉(zhuǎn)移瘤：表現(xiàn)為眼外肌呈結(jié)節(jié)狀增粗并可突人眶內(nèi)脂肪內(nèi)，如果表現(xiàn)不典型，鑒別困難，可行活檢鑒別。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌位均受累，一般上直肌或提上瞼肌較易受累，此腫瘤與炎性假瘤在影像上較難鑒別。（二）眼部腫瘤 眼部腫瘤可發(fā)生于各種組織成分，也可由鄰近結(jié)構(gòu)直接蔓延，還可以經(jīng)血液遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移而來。目前分類尚不統(tǒng)一，根據(jù)腫瘤的來源及發(fā)病部位，將眼部常見腫瘤簡要?dú)w為：眼球腫瘤、淚腺腫瘤、視神經(jīng)腫瘤、眶壁腫瘤、眶內(nèi)腫瘤、眼眶繼發(fā)性腫瘤。1．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤【臨床與病理】 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）為神經(jīng)外胚層腫瘤，起源于視網(wǎng)膜的神經(jīng)元細(xì)胞或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。是嬰幼兒最常見的眼球內(nèi)惡性腫瘤。病理特征為瘤細(xì)胞菊花團(tuán)形成，95％瘤組織中可發(fā)現(xiàn)鈣質(zhì)。早期癥狀為“貓眼”，即瞳孔區(qū)黃光反射，表現(xiàn)為“白瞳癥”?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】 CT顯示眼球內(nèi)不規(guī)則形腫塊，常見鈣化，可呈團(tuán)塊狀、片狀或斑點(diǎn)狀，是本病的特征性表現(xiàn)。 MRI呈不均勻長T長T2信號，具有明顯強(qiáng)化，對顯示鈣化不敏感。CT有較好的密度對比，易發(fā)現(xiàn)鈣化，是該病的常規(guī)檢查方法，強(qiáng)調(diào)薄層（2mm）并行橫斷及冠狀位掃描。MR觀察視神經(jīng)轉(zhuǎn)移及顱內(nèi)侵犯更敏感，可作為CT的補(bǔ)充。當(dāng)疑有轉(zhuǎn)移時可行增強(qiáng)掃描。 影像學(xué)分期：I期：眼球內(nèi)期，病變局限于眼球內(nèi)；II期：青光眼期，病變局限于眼球內(nèi)，同時伴有眼球增大；III期：眶內(nèi)期，病變局限于眶內(nèi)；IV期：眶外期，病變同時累及顱內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期對選擇治療方法及估測預(yù)后具有重要意義?！驹\斷與鑒別診斷】 嬰幼兒眼球內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化性腫塊，應(yīng)首先考慮視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。鑒別診斷有：原始永存玻璃體增生癥：表現(xiàn)為眼球小，鈣化少見，整個玻璃體腔密度增高，MRI可發(fā)現(xiàn)玻璃體管存在。Coats?。撼閱蝹?cè)，發(fā)病年齡一般為4～8歲，MRI顯示為視網(wǎng)膜下積液信號，增強(qiáng)后脫離的視網(wǎng)膜明顯強(qiáng)化。2．淚腺良勝混合瘤【臨床與病理】 淚腺良性混合瘤（benign mixed tumor）又稱良性多形性腺瘤（benign pleomorphic adenoma）。見于成人，平均發(fā)病年齡40歲，無明顯性別差異。多來源于淚腺眶部，腫物呈類圓形，有包膜，生長緩慢，可惡變。表現(xiàn)為眼眶前外上方相對固定、無壓痛的包塊，眼球向前下方突出，腫瘤生長較大時可引起繼發(fā)性視力下降等?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】 CT表現(xiàn)為淚腺窩區(qū)腫塊，軟組織密度，均勻，少見鈣化，邊界光整；淚腺窩擴(kuò)大，骨皮質(zhì)受壓，無骨質(zhì)破壞征象；明顯強(qiáng)化。還可有眼球、眼外肌及視神經(jīng)受壓移位改變。 MRI呈略長T長T2信號，信號多數(shù)不均勻，明顯強(qiáng)化。部分病例可顯示腫瘤包膜?！驹\斷與鑒別診斷】 需與下列疾病鑒別：①淚腺惡性上皮性腫瘤：腫瘤邊緣多不規(guī)則，常伴有淚腺窩區(qū)骨質(zhì)破壞改變。②淚腺非上皮性腫瘤：形態(tài)不規(guī)則，一般呈長扁平形，腫塊常包繞眼球生長。3．視神經(jīng)膠質(zhì)瘤【臨床與病理】 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（optic nerve glioma）是發(fā)生于視神經(jīng)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，兒童多見，發(fā)生于成人具有惡性傾向，女性多于男性。本病伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病者達(dá)15％～50％。臨床最早表現(xiàn)為視野盲點(diǎn)，但由于患者多為兒童而被忽視。95％患者以視力減退就診，還表現(xiàn)為眼球突出，視乳頭水腫或萎縮?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】 CT檢查：視神經(jīng)條狀或梭形增粗，邊界光整，密度均勻，CT值在40HU～60HU之間，輕度強(qiáng)化，侵及視神經(jīng)管內(nèi)段引起視神經(jīng)管擴(kuò)大。 MRI檢查：腫瘤在 T1WI呈中等偏低信號，T2WI呈明顯高信號，部分患者蛛網(wǎng)膜下腔明顯增寬，顯示為腫瘤周圍長T1長T2信號，與腦脊液信號相似。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。MRI檢查容易發(fā)現(xiàn)累及球壁段、管內(nèi)段或顱內(nèi)段；有利于區(qū)別腫瘤與蛛網(wǎng)膜下腔增寬，因此為首選檢查方法?！驹\斷與鑒別診斷】 與下列疾病鑒別：①視神經(jīng)鞘腦膜瘤：主要見于成年人。CT表現(xiàn)為高密度并可見鈣化，邊界欠光整；MRI上T1WI和T2WI均呈低或等信號，腫瘤強(qiáng)化明顯，而視神經(jīng)無強(qiáng)化，形成較具特征性的“軌道”征。②視神經(jīng)炎：主要指周圍視神經(jīng)鞘的炎性病變，有時與膠質(zhì)瘤不易鑒別。③視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔增寬：見于顱內(nèi)壓增高，一般有顱內(nèi)原發(fā)病變。4．皮樣囊腫或表皮樣囊腫【臨床與病理】 眼眶皮樣囊腫或表皮樣囊腫（dermoid cyst or epidermoid cyst）由胚胎表皮陷于眶骨間隙內(nèi)沒有萎縮退化形成，可無定期地潛伏，兒童期發(fā)病多見。臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性無痛性腫物，伴眼球突出、眼球運(yùn)動障礙等?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】 CT表現(xiàn)為均勻低密度或混雜密度腫塊，其內(nèi)含有脂肪密度結(jié)構(gòu)。常伴鄰近骨壁局限性缺損，囊壁強(qiáng)化而囊內(nèi)無強(qiáng)化。眼球、眼外肌、視神經(jīng)受壓移位。 MRI表現(xiàn)為含有脂肪信號的腫塊，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)后，脂肪信號發(fā)生改變，不含脂肪部分呈較長TT2信號?！驹\斷與鑒別診斷】 應(yīng)與淚腺腫瘤、組織細(xì)胞增殖癥等病變鑒別。5．海綿狀血管瘤【臨床與病理】 海綿狀血管瘤是成年人最常見的原發(fā)于眶內(nèi)的腫瘤，約占眶內(nèi)腫瘤的4．6％～14．5％，發(fā)病年齡平均38歲，女性占52％～70％，多單側(cè)發(fā)病。本病為良性，進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)缺乏特征性。最常見的為軸性眼球突出，呈漸進(jìn)性，晚期引起眼球運(yùn)動障礙?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】CT檢查腫瘤呈圓形、橢圓形或梨形，邊界光整，密度均勻，CT值平均5 5 HU。腫瘤不侵及眶尖脂肪。增強(qiáng)掃描有特征的“漸進(jìn)性強(qiáng)化”，即腫瘤內(nèi)首先出現(xiàn)小點(diǎn)狀強(qiáng)化，逐漸擴(kuò)大，隨時間延長形成均勻的顯著強(qiáng)化。強(qiáng)化出現(xiàn)時間快，持續(xù)時間長也是本病的強(qiáng)化特點(diǎn)，因此，增強(qiáng)掃描對本病診斷有重要臨床意義。還可有眼外肌、視神經(jīng)、眼球受壓移位，眶腔擴(kuò)大等。 MRI上，腫瘤呈略低或等T1信號，明顯長T2信號，在多回波序列中，隨TE時間的延長，腫瘤信號強(qiáng)度也隨之增加。增強(qiáng)掃描可以更好地顯示“漸進(jìn)性強(qiáng)化”征象。 【診斷與鑒別診斷】 ①神經(jīng)鞘瘤：典型的神經(jīng)鞘瘤密度較低且不均勻，增強(qiáng)后呈輕、中度快速強(qiáng)化。眶尖神經(jīng)鞘瘤可形成眶顱溝通性腫瘤。MRI檢查更有利于顯示神經(jīng)鞘瘤的病理特征。②海綿狀淋巴管瘤：腫瘤內(nèi)密度不均勻，可并發(fā)出血，有時難以鑒別。（三）外傷與異物1．眼部異物【臨床與病理】 眼部異物（foreign body）是一種常見的眼部創(chuàng)傷，可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。異物分為金屬和非金屬異物，前者包括鋼、鐵、銅、鉛及其合金等，后者包括玻璃、塑料、橡膠、沙石、骨片和木片等。眼部異物可產(chǎn)生較多并發(fā)癥如眼球破裂、晶狀體脫位、出血及血腫形成、視神經(jīng)挫傷、眼眶骨折、頸動脈海綿竇瘺以及感染等。根據(jù)異物進(jìn)人眼部的路徑、異物存留部位以及異物對眼部結(jié)構(gòu)損傷的程度而有不同的臨床表現(xiàn)。眼球內(nèi)異物的主要表現(xiàn)有視力障礙、眼球疼痛等；眶內(nèi)異物若損傷視神經(jīng)則表現(xiàn)為視力障礙，若損傷眼外肌可出現(xiàn)復(fù)視、斜視和眼球運(yùn)動障礙等?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】 高密度異物平片可明確顯示，較小的異物常需使用薄骨像。眼球異物測量需使用眼異物測量尺，確定異物位于眼球內(nèi)或外，如為球內(nèi)異物需進(jìn)一步測量異物位于球內(nèi)的具體方位。 CT可顯示異物的種類、大小及數(shù)目，金屬異物表現(xiàn)為高密度影，周圍可有明顯的放射狀金屬偽影。非金屬異物又分為高密度或低密度非金屬異物，高密度異物包括沙石、玻璃和骨片等，CT值多在 300HU以上，一般無偽影；低密度異物包括植物類、塑料類等，CT值在199HU～50HU之間。CT能準(zhǔn)確地顯示金屬異物，還可顯示少數(shù)較大的低密度非金屬異物如木質(zhì)異物，對于較小的木質(zhì)異物或其它低密度非金屬異物常常很難顯示。 MRI檢查：磁性異物在強(qiáng)磁場內(nèi)會發(fā)生移位導(dǎo)致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，為MRI檢查禁忌證，非金屬異物含氫質(zhì)子少，在 T1WI、T2 WI和質(zhì)子密度像上均為低信號，異物顯示清楚?！驹\斷與鑒別診斷】 詳細(xì)詢問有無外傷史是鑒別診斷的關(guān)鍵。眼球鈣斑：見于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、脈絡(luò)膜骨瘤等，較易鑒別。鈣斑也可見于創(chuàng)傷后改變?nèi)缇铙w鈣化、出血鈣化等?？魞?nèi)鈣化：常見于腫瘤如腦膜瘤，一般可見明確腫塊影，容易鑒別。人工晶體及義眼：詢問病史有助于確診?？魞?nèi)氣腫：木質(zhì)異物與氣腫CT密度相近，異物具有固定形狀有助于鑒別。2．眼眶骨折和視神經(jīng)管骨折【臨床與病理】 眼眶骨折和視神經(jīng)管骨折是眼科常見病之一，表現(xiàn)為復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙、失明等，早期、全面準(zhǔn)確地診斷對預(yù)后有重要意義。眼眶骨折分為爆裂骨折、單純骨折和復(fù)合型骨折。眼眶爆裂骨折指外力作用于眼部使眶內(nèi)壓力驟然增高致眶壁發(fā)生骨折而眶緣無骨折，即骨折不是外力直接作用于眶壁而是經(jīng)過眶內(nèi)容的傳導(dǎo)作用于眶壁所致?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】 CT直接征象為眶壁或視神經(jīng)管的骨質(zhì)連續(xù)性中斷、粉碎及移位等改變。間接征象有骨折鄰近的軟組織改變包括眼肌增粗、移位及嵌頓、眶內(nèi)容脫出或血腫形成并通過骨折處疝人附近鼻竇內(nèi)。診斷時要注意不要把正常結(jié)構(gòu)比如眶下孔、篩前、后動脈走行處以及眶壁正常彎曲處誤認(rèn)為骨折。還必須注意周圍結(jié)構(gòu)有無骨折或其它外傷。診斷骨折主要用CT，較少應(yīng)用超聲或MRI檢查。耳 部一、檢查技術(shù) （一）X線檢查 平片包括巖部側(cè)位、軸位、后前位等，但由于顳骨結(jié)構(gòu)細(xì)微復(fù)雜，平片結(jié)構(gòu)重疊，僅能顯示較大結(jié)構(gòu)，對病變的定位、定量及定性診斷均有限度。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，目前平片檢查的臨床應(yīng)用價值逐漸減小。 （二）CT檢查 常規(guī)行HRCT檢查，掃描體位為橫斷面及冠狀面。螺旋CT容積掃描后經(jīng)過三維重建可獲得任意方位影像，還可通過密度閾值控制技術(shù)形成表面成像、迷路成像、聽骨鏈成像，近年隨軟件的快速發(fā)展，CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，可觀