【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 野 缺損，外上象限首先受影響，紅視野缺損最早 ； 以 后病變?cè)龃?壓迫 加 重，白視野也受影響，漸漸缺損可擴(kuò)大至雙顳側(cè)偏盲 ； 如果未及時(shí)治療，視野缺損可進(jìn)一步擴(kuò)大并且視力也 逐漸減退 以至全盲。 ② 如果 腫偏一側(cè) ，可致單眼偏盲或失明。 ③ 如果腫瘤 向蝶竇發(fā)展或于視交叉后部向上發(fā)展 ，雖然腫瘤已至晚期 也無(wú)視力視野改變。 ，初期病變可持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間 待病情嚴(yán)重時(shí)視力視野障礙可突然加劇。 0 簡(jiǎn)述聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生學(xué)。 聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤起源于外胚層的雪旺細(xì)胞 ，大多數(shù)發(fā)生于前庭神經(jīng)少數(shù)發(fā)生于耳蝸神經(jīng)。 1915 年以前 認(rèn)為腫瘤發(fā)生于前庭神經(jīng)的 腦橋小腦 隱窩段， 1915 年 以后認(rèn)為 僅 20%～25%的 聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于前庭神經(jīng)的 腦橋小腦 隱窩段 ， 聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤 多數(shù)發(fā)生于前庭神經(jīng)的內(nèi)耳道段 （ 因?yàn)?從組織 學(xué) 上看，前庭神經(jīng)的 腦橋小腦 隱窩段為神經(jīng)膠質(zhì)段且無(wú)鞘膜 、前庭神經(jīng)的內(nèi)耳道段為非神經(jīng)膠質(zhì)段而有鞘膜，兩者在內(nèi)耳孔處連接。因此聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于內(nèi)耳道內(nèi)或內(nèi)耳孔區(qū)具有鞘膜的前庭神經(jīng) ） 。 04 人工冬眠治療顱腦損傷的理論根據(jù)有哪些？ ： 冬眠藥物有鎮(zhèn)靜、 安眠、止疼、 止吐作用，能 使機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激反應(yīng)性降低，有利于防止及控制躁動(dòng)、肌肉強(qiáng)直及抽搐等。 ： 冬眠降低了腦的新陳代謝和 對(duì)氧的需 求 量，從而提高神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，可減少腦細(xì)胞的損害。 ： 冬眠有調(diào)節(jié)損傷所引起的大腦皮層及 植物神經(jīng)功能紊亂的作用。 ： 損傷可使神經(jīng)細(xì)胞膜的 通 透性發(fā)生改變。冬眠可改善神經(jīng)細(xì)胞膜的 通 透性，使細(xì)胞內(nèi)外鉀鈉離子重新平衡，因此可防止腦水腫 、 降低顱內(nèi)壓。 04 人工冬眠的適應(yīng)證、禁忌證各有哪些 ? 人工冬眠的適應(yīng)證有： ，廣泛腦挫裂傷及繼發(fā)性腦水腫。 、 譫妄。 ； .癲癇持續(xù)狀態(tài)難以控制 。 作輔助麻醉。 禁忌證有： ，合并胸膜及重要臟器損傷、內(nèi)出血、休克狀態(tài)等。 ，呼吸循環(huán)衰竭。 。 、 高血壓心臟病、動(dòng)脈硬化和肝腎功能不全。 04 簡(jiǎn)述帕金森氏病的發(fā)病機(jī)制。 一般認(rèn)為帕金森氏病發(fā)病主要機(jī)理是：中腦 的 黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元變性 導(dǎo)致紋狀體多巴胺含量減少，黑質(zhì) 紋狀體多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)活性降低，造成紋狀體膽堿能活性相對(duì)亢進(jìn)所致。 10 （ 帕金森氏病不僅多巴胺含量減少，而且基底神經(jīng)核中 多巴胺合成的限速酶、多巴胺脫羧酶 和多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸 也明顯減少。 另外 腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元大量喪失，使多巴胺絕對(duì)或相對(duì)不足，促使乙酰膽堿的作用相對(duì)增強(qiáng)。 ） 新近研究提示，本病除紋狀體多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)減少外，去甲腎上腺素能、 5羥色胺能，乙酰膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)以及神經(jīng)肽都廣泛受損，是一種多遞質(zhì)復(fù)合損害的腦部疾病。 04 腦死亡的臨床標(biāo)準(zhǔn)是什么？ ： 自動(dòng)呼吸停止并在離開(kāi)人工呼吸器 3min～ 5min 后呼吸仍無(wú)恢復(fù)表現(xiàn)， 需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物和低溫的作用。 ： 血壓急劇下降，需 升壓藥維持。 ： 深昏迷，病人無(wú)任何自主活動(dòng) ； 雙側(cè)瞳孔散大固定、光反應(yīng)消失，眼球不活動(dòng)。 ： 腦干 反射消失（ 如角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫狀反射、張口反射、頭眼反射等消失 ）；壓眶上神經(jīng)無(wú)反應(yīng)； 脊髓反射有時(shí)仍可存在 （ 上下肢腱反射、腹壁反射和跖反射等 ） 。 上述情況經(jīng)過(guò) 6h～ 12h 觀察和重復(fù)檢查，情況仍無(wú)變化則表示腦死亡。 04 簡(jiǎn)述火器性顱腦傷傷道的病理改變。 壞死區(qū) 為傷道中心部分。病理改變的表現(xiàn)是碎裂、液化和壞死的腦碎塊與血塊交結(jié)在一起并可由傷口溢出。 挫裂區(qū) 在壞死 區(qū) 周?chē)Ｔ搮^(qū) 肉眼觀腦組織尚連續(xù)，但有點(diǎn)狀出血和水腫； 鏡下見(jiàn)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、崩解或有缺血性改變 ， 軸突和髓鞘腫脹，變細(xì)或碎裂 ，膠質(zhì)細(xì)胞和星狀細(xì)胞腫脹、 小膠質(zhì)細(xì)胞變成格子細(xì)胞。 震蕩區(qū) 在挫傷區(qū)周?chē)?。光鏡下無(wú)明顯形態(tài)上的變化，但常有不同程度的功能障礙 。 046 簡(jiǎn)述腦立體定向毀損靶點(diǎn)的方法。 腦立體定向術(shù)是利用空間一點(diǎn)的立體定向原 理，通過(guò)影象學(xué)定位和測(cè)算，確定腦內(nèi)某一解剖結(jié)構(gòu)或病變的位置，再用立體定向儀 將專(zhuān)用器械置入腦內(nèi)靶點(diǎn)。 靶點(diǎn)毀損的方法有： 、 直流電解 ： 射頻電熱 （ ①射頻電凝：電凝溫度在 60℃～ 80℃；損毀區(qū)大小用電凝時(shí)間控制，一般 5s～ 30s；②感應(yīng)電熱。 ） 直流電解。 、 藥物注射 ： 機(jī)械切割 用特制的切割刀在靶結(jié)構(gòu)進(jìn)行機(jī)械切割 ； 藥物注射 向靶區(qū)注射神經(jīng)破壞藥物，常用酒精。 放射 、 超聲波 ： 冷凍 用雙腔腦針，冷卻劑用液氮。 放射性損毀 （ ①放射性核素腦內(nèi)植入；②重粒子體外照射；③γ 刀、Ｘ 刀等手段。 ） 超聲波。 04 簡(jiǎn)述顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折各自的典型臨床表現(xiàn)。 可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè) 熊貓征（黑眼征、眼鏡征），骨折線通過(guò)額篩竇時(shí)常產(chǎn)生鼻出血和腦脊液鼻漏及嗅覺(jué)喪失 或因氣體進(jìn)入顱腔內(nèi)產(chǎn)生外傷性顱內(nèi)積氣。 中凹骨折 典型的臨床表現(xiàn)是 ① 常見(jiàn)到 顳部軟組織腫脹，② 眶上裂骨折時(shí)可損傷動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng)以及三叉神經(jīng)第 1 枝，表現(xiàn) 為 眶上裂綜合征。 ③ 骨折線經(jīng)過(guò)蝶骨而損傷頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)可產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈 海綿竇漏。 ④ 骨折線累及中耳致鼓膜破裂時(shí)多產(chǎn)生外耳道出血及腦脊液耳漏。 ⑤ 骨折線累及顳骨巖部時(shí)往往損傷面、聽(tīng)神經(jīng)，表現(xiàn)周?chē)悦姘c、 頭昏頭暈、耳鳴耳聾 等。 典型的臨床表現(xiàn)是枕下或乳突部可出現(xiàn)皮下瘀血，嚴(yán)重者可損傷后組顱神經(jīng)及延髓 造成四肢弛緩性癱瘓、呼吸困難甚至死亡。 04 重型顱腦外傷病人瞳孔變化的臨床意義有哪些？ 、直接間接光反射消失，多為原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷或中腦損傷。 、直接光反射消失、間接光反射存在伴視力障礙，多為原發(fā)性視神經(jīng)損傷所致。 11 、光反射遲鈍或消失并伴對(duì)側(cè)偏癱與昏迷是顳葉鉤回疝的表現(xiàn)。 、時(shí)大時(shí)小并伴去腦強(qiáng)直，見(jiàn)于腦干損傷； 晚期雙瞳孔散大固定且伴深昏迷，表示腦疝所致繼發(fā)性腦干傷。 昏迷，多 數(shù) 為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動(dòng)眼神經(jīng)所致， 少數(shù) 為 腦橋 損傷的表現(xiàn)。 049 簡(jiǎn)述腦干損傷的主要臨床表現(xiàn)。 ： 表現(xiàn)不明顯 氏反應(yīng)： 呼吸、循環(huán)功能紊亂 嚴(yán)重原發(fā)性腦干傷可產(chǎn)生急性呼吸功能衰竭。繼發(fā)性腦干損傷多表現(xiàn)為亞急性呼吸、循環(huán)功能衰竭。 ： 意識(shí)障礙傷后即刻出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，特點(diǎn)是昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)過(guò)程慢。 眼球活動(dòng)和瞳孔的變化 腦干損傷?？沙霈F(xiàn)眼球活動(dòng)及瞳孔的變化，并有相應(yīng)定位意義。如中腦損傷可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等、大小變化不定或雙側(cè)散大， 腦橋損傷會(huì)表現(xiàn)瞳孔極度縮小、光反應(yīng)消失 （見(jiàn) 48 題） 。 ： 肢體 中樞性 癱瘓 ； 錐體束征 （ 當(dāng) 錐體束 病 變 時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射 包括巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等 ） 是腦干損傷的重要體征之一，為中腦損傷的表現(xiàn)。 050、 簡(jiǎn)述顱內(nèi)血腫的分類(lèi)。 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多 見(jiàn) 且最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變， 通常自受傷到血腫形成往往有一個(gè)演變過(guò)程，其發(fā)展速度急緩不一 依出血的速度和部位而異。 一、 按血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分類(lèi)可分為： 癥狀在傷后 3 天 以?xún)?nèi)出現(xiàn)。 癥狀在傷后 4 天至 3 周內(nèi)出現(xiàn)。 癥狀在 3 周以上出現(xiàn)。 二、 按血腫所在解剖位置分類(lèi)可分為： 血腫位于硬腦膜外與顱骨間隙中。 血腫位于硬腦膜下間隙。 血腫位于腦內(nèi)。 三、 根據(jù)血腫部位分類(lèi)可分為：幕上血腫及幕下血腫（即后顱凹血腫）。 05 簡(jiǎn)述顱內(nèi)血腫共同的臨床表現(xiàn)。 ： 頭疼、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。 氏反應(yīng)： 由于顱內(nèi)壓增高 導(dǎo)致 的血壓增高、脈緩 有力、呼吸深慢。 ： 意識(shí)變化表現(xiàn) ①原發(fā)昏迷 — 中間意識(shí)清醒期 — 再度昏迷或意識(shí)惡化；②傷后持續(xù)昏迷或有輕度意識(shí)好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行性加重；③傷后無(wú)昏迷，入院后神志逐漸不清直至昏迷。瞳孔改變的表現(xiàn) 當(dāng)顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顳葉鉤回疝時(shí)，可有一側(cè)瞳孔短暫縮小、繼而散大，光反應(yīng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。 ： 一側(cè)肢體活動(dòng)障礙進(jìn)行性加重并伴錐體束征。 05 小兒頭部傷的特點(diǎn)是什么？ 、顱骨質(zhì)軟，骨縫及囪門(mén)尚未封閉，因此緩解高顱壓的能力較強(qiáng)。 歲以前腦組織的髓鞘發(fā)育尚未完成，呈膠凍樣、質(zhì)地脆弱，易發(fā)生挫裂傷和腦水腫。 容量少，而頭部血容量在全身中所占比例大，易因 頭部外傷 失血而造成低血壓和貧血。 。 。 、 生理與成人區(qū)別較大，因此小兒頭部傷后發(fā)生的病理反應(yīng)比成人重而迅速。此外，小兒不能敘述其病史使判斷傷情發(fā)生困難。 12 05 簡(jiǎn)述開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)血腫形成的常見(jiàn)原因。 1. 高血壓 術(shù)中或術(shù)后高血壓可能在開(kāi)顱術(shù)后血腫的形成上起重要作用，尤其是某些高血壓患者在全麻插管、撥管或搬運(yùn)等刺激較大的情況下，使血壓進(jìn)一步增高可導(dǎo)致 手術(shù)部位或遠(yuǎn)隔區(qū)的血腫。 2. 低顱壓 由于手術(shù)減壓引流，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用脫水劑，過(guò)度換氣導(dǎo)致低顱壓。 3. 血管壁滲出 顱腦損傷導(dǎo)致腦缺血、缺氧，可使腦組織乳酸增加、廣泛地血管壁滲出，融合成血腫。 4. 凝血機(jī)制障礙 腦組織是含有促凝血因子最高的組織，當(dāng)受到創(chuàng)傷后釋放的促凝血因子進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙。 05 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證各有哪些？ 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證有： 3 厘米以上。 ，在頭位改變或頭部曬太陽(yáng)時(shí)癥狀加劇。 （ 顱骨缺損可給患者帶來(lái)一系列神經(jīng)癥狀 ,如嚴(yán)重的頭痛、眩暈、易疲勞、易激惹、記憶力下降、抑郁、尿失禁、對(duì)震動(dòng)及聲響耐受力下降等，有些病人癥狀隨體位變化而加重。 Yamaura 和 Makino 將這一系列神經(jīng)癥狀命名為顱骨缺損綜合癥。 ） 、恐懼感或影響工作。 。 禁忌證有： 感染愈合不久。 。 有碎骨片等需摘除的異物存留。 。 ，精神失 ?；蜷L(zhǎng)期臥床。 05 簡(jiǎn)述火器性顱腦傷的種類(lèi)。 損傷頭皮和顱骨，硬腦膜尚保持完整。 ① 反跳傷：投射物在遇到顱骨后因能量殆無(wú)而不能洞穿顱骨，進(jìn)入顱內(nèi)再呈反跳狀躍出，出口入口是同一個(gè)，局部腦組織有損傷。 ② 盲管傷：投射物穿入顱內(nèi)并停留在顱腔內(nèi)，只有入口沒(méi)有出口且在入口附近的傷道內(nèi)有許多碎骨片或其它異物； ③ 貫通傷：投射物貫穿頭顱，有入口和出口且出口比入口大，在入口附近傷道內(nèi)有碎骨片及其他異物，腦組織損傷嚴(yán)重； ④ 切線傷：投射物呈切線擦過(guò)頭顱，入口和出口連在一起，頭皮顱骨和腦組織呈溝 槽狀損傷； 05 簡(jiǎn)述火器性顱腦傷的處理原則。 火器性顱腦傷的處理越早越好①應(yīng)在直視下進(jìn)行一次徹底腦清創(chuàng)術(shù)， 要制止傷道內(nèi)外的活動(dòng)性出血，清除顱內(nèi)血凝塊、失去活力的碎化腦組織和傷道內(nèi)一切異物，特別要徹底清除顱內(nèi)的碎骨片、頭發(fā)、衣帽破片等有機(jī)物質(zhì)。 ② 對(duì)遠(yuǎn)離傷道的直徑小于 1 厘米的金屬異物不必勉強(qiáng)取出，以免損傷過(guò)多腦組織而影響腦功能。 ③達(dá)到清創(chuàng)目的后可縫合或修補(bǔ)硬腦膜 變開(kāi)放傷為閉合傷，有利于防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫，減輕腦水腫和控制感染。 05 簡(jiǎn)述惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的途徑。 是最多見(jiàn)的途徑。原發(fā)瘤侵入 鄰近的血管使瘤細(xì)胞進(jìn)入血流。腫瘤栓子進(jìn)入靜脈循環(huán)先通過(guò)肺，因大的栓子不能通過(guò)肺毛細(xì)血管則形成肺轉(zhuǎn)移瘤。少量肺原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤的細(xì)胞均可通過(guò)肺循環(huán)進(jìn)入左心，再進(jìn)入顱內(nèi)而散布于腦內(nèi)，故腦轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)。 13 瘤細(xì)胞亦可經(jīng)淋巴系統(tǒng)沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周?chē)牧馨烷g隙侵入椎管內(nèi)或顱內(nèi)，通過(guò)腦脊液循環(huán) 散布于腦內(nèi)。 顱腦鄰近部位的惡性腫瘤如鼻咽癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、耳癌、顱骨肉瘤等均可直接侵入顱內(nèi)，亦稱(chēng)侵入瘤。 05 敘述顱腦損傷后血腦屏障在功能上可發(fā)生的改變。 是血腦屏障功 能障礙的最重要表現(xiàn)。顱腦損傷時(shí)血腦屏障通透性增高。增高的程度與傷情的輕重、持續(xù)時(shí)間以及是否并發(fā)出血密切相關(guān)。 在腦損傷、缺血缺氧等因素的作用下，腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上存在的多種受體可發(fā)生構(gòu)型上的改變，致使對(duì)血液中各種物質(zhì)的反應(yīng)也發(fā)生改變。 腦損傷時(shí)血腦屏障的多種酶活性降低，嚴(yán)重影響血腦屏障的功能，從而加重血腦屏障的損害和神經(jīng)細(xì)胞的損害。 05 垂體瘤與顱咽管瘤如何鑒別？ 顱咽管瘤可生長(zhǎng)在鞍內(nèi)、鞍旁或鞍內(nèi)外同時(shí)存在，常與垂體瘤相混淆，但典型的顱咽管瘤與垂體瘤不難鑒別 。 顱咽管瘤 ① 多在兒童或青春前期發(fā)病， ② 表現(xiàn)為垂體內(nèi)分泌功能低下，發(fā)育停滯而呈侏儒型。 ③ 蝶鞍可正常或擴(kuò)大，有時(shí)后床突破壞、附近骨質(zhì)侵蝕，鞍區(qū)常有鈣化斑。 ④ 腫瘤多呈囊性，有時(shí)囊壁呈蛋殼樣鈣化，囊內(nèi)液為綠色，有時(shí)稠如機(jī)油，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。 垂體瘤 ① 成人多見(jiàn)， ② 內(nèi)分泌功能改變有特征性表現(xiàn) （見(jiàn) 38 題） ， ③ 蝶鞍擴(kuò)大 且 多有視力視野改變， ④ 腫瘤呈實(shí)性、鈣化少見(jiàn)。 成年人顱咽管瘤多實(shí)性、視力視野缺損，內(nèi)分泌功能減退，難與垂體瘤鑒別，需病理活檢方能確診。 060、 簡(jiǎn)述顱咽管瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法。 注意術(shù)中止血徹底，若發(fā)生血腫應(yīng)及時(shí)清除。 發(fā)生后應(yīng)積極應(yīng)用適當(dāng)抗生素，以控制感染。 ①尿崩癥： 大多數(shù)較輕，可于 2 周內(nèi)自行恢復(fù)；對(duì)輕者給予雙氫克尿塞，重者給予垂體后葉素或尿崩停，同時(shí)注意水、電解質(zhì)平衡，限鈉補(bǔ)鉀