【文章內(nèi)容簡介】 小 管 重 吸 收 鈉 、水 增 多 與 哪 些 因 素 有關 ? 6．什 么 原 因 會 引 起 腎 小 球 濾 過 分 數(shù) 的 升 高 ?為 什 么 ? 7．微 血 管 壁 受 損 引 起 水 腫 的 主 要 機 制 是 什么 ? 8 ． 引 起 血 漿 白 蛋 白 降 低 的 主 要 原 因 有 哪些 ? 9． 利 鈉 激 素 ( A N P )的 作 用 是 什 么 ? 10．試述水腫時血管內(nèi)外液體交換失平衡的 機 制 ? 11．簡述低鉀血癥對心肌電生理特性的影響 及 其 機 制 。 鉀 血 癥 和 高 鉀 血 癥 皆 可 引 起 肌 麻 痹 ，其 機 制 有 何 不 同 ？ 請 簡 述 之 。 述 腎 臟 對 機 體 鉀 平 衡 的 調(diào) 節(jié) 機 制 。 14 簡述糖尿病患者易發(fā)生低鎂血癥的機制。 15．為什么低鎂血癥的病人易發(fā)生高血壓和 動 脈 粥 樣 硬 化 。 16．簡述低鎂血癥常導致低鈣血癥和低鉀血 癥 的 機 制 。 17． 試 述 低 鎂 血 癥 引 起 心 律 失 常 的 機 制 。 18．試述腎臟排鎂過多導致低鎂血癥的常見 原 因 及 其 機 制 。 19．列表說明調(diào)節(jié)體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)的三種主要 激 素 及 其 調(diào) 節(jié) 作 用 。 第三章 水 、 電 解 質(zhì) 代 謝 紊 亂 【參考 答 案 】 一 、 選 擇 題 A 型題 1． A 2． C 3． A 4． B 5． D 6． D 7． C 8． D 9． C 10． E 11． A 12． E 13． A 14． B 15． D 16． A 17． B 18． D 19． B 20． C 31. D 3 2 . D 3 3 . C 3 4 . D 3 5 . B 3 3 7 . C 3 8 . D 3 9 . D 40. B 41. D 4 2 . E 二 、 問 答 題 1． 低 容 量 性 低 鈉 血 癥 易 引 起 失 液 性 休 克 ，因為 :① 細 胞 外 液 滲 透 壓 降 低 ， 無 口 渴感 ， 飲 水 減 少 ； ② 抗 利 尿 激 素 （ ADH）反 射 性 分 泌 減 少 ，尿 量 無 明 顯 減 少 ；③細 胞 外 液 向 細 胞 內(nèi) 液 轉 移 ,細 胞 外 液 進一 步 減 少 。 2.①大 量 消 化 液 丟 失 ,只 補 水 或 葡 萄 糖 ；②大 汗 、 燒 傷 、 只 補 水 ； ③ 腎 性 失 鈉 。 3．正 常 人 鈉 、水 的 攝 人 量 和 排 出 量 處 于 動態(tài)平衡，從而保持了體液量的相對恒定 。這 一 動 態(tài) 平 衡 主 要 通 過 腎 臟 排 泄 功能 來 實 現(xiàn) 。正 常 時 腎 小 球 的 濾 過 率 (GFR)和腎小管的重吸收之間保持著動態(tài)平衡 ， 稱 之 為 球 管 平 衡 ， 當 某 些 致 病 因素 導 致 球 管 平 衡 失 調(diào) 時 ，便 會 造 成 鈉 、水 潴 留 ， 所 以 ， 球 管 平 衡 失 調(diào) 是 鈉 、水 潴 留 的 基 本 機 制 。 常 見 于 下 列 情 況 ：① GFR 下 降 ；② 腎 小 管 重 吸 收 鈉 、水 增多 ； ③ 腎 血 流 的 重 分 布 。 4． 引 起 腎 小 球 濾 過 率 下 降 的 常 見 原 因 有 ；① 廣 泛 的 腎 小 球 病 變 ， 如 急 性 腎 小 球、腎 炎 時 ，炎 性 滲 出 物 和 內(nèi) 皮 細 胞 腫 脹 或慢 性 腎 小 球 腎 炎 腎 單 位 嚴 重 破 壞 時 ，腎小 球 濾 過 面 積 明 顯 減 小 ；② 有 效 循 環(huán) 血量 明 顯 減 少 ，如 充 血 性 心 力 衰 竭 、腎 病綜 合 征 等 使 有 效 循 環(huán) 血 量 減 少 ，腎 血 流量 下 降 ， 以 及 繼 發(fā) 于 此 的 交 感 腎 上 腺髓 質(zhì) 系 統(tǒng) 、腎 素 血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) 興 奮 ， 7 使 入 球 小 動 脈 收 縮 ，腎 血 流 量 進 一 步 減少 ， 腎 小 球 濾 過 率 下 降 ， 而 發(fā) 生 水 腫 。 5．腎小管重吸收鈉、水增多能引起球 管平 衡 失 調(diào) ，這 是 全 身 性 水 腫 時 鈉 、水 潴留 的 重 要 發(fā) 病 環(huán) 節(jié) 。腎 小 管 對 鈉 、水 重吸 收 功 能 增 強 的 因 素 有 ：① 醛 固 酮 和 抗利 尿 激 素 分 泌 增 多 ，促 進 了 遠 曲 小 管 和集 合 管 對 鈉 、 水 的 重 吸 收 ， 是 引 起 鈉 、水 潴 留 的 重 要 因 素 ；② 腎 小 球 濾 過 分 數(shù)升 高 使 近 曲 小 管 重 吸 收 鈉 、水 增 加 ；③利 鈉 激 素 分 泌 減 少 ，對 醛 固 酮 和 抗 利 尿激 素 釋 放 的 抑 制 作 用 減 弱 ，則 近 曲 小 管對 鈉 水 的 重 吸 收 增 多 ；④ 腎 內(nèi) 血 流 重 分布 使 皮 質(zhì) 腎 單 位 的 血 流 明 顯 減 少 ，髓 旁腎 單 位 血 流 量 明 顯 增 多 ，于 是 ，腎 臟 對鈉 水 的 重 吸 收 增 強 。以 上 因 素 導 致 鈉 水潴 留 。 6．正 常 情 況 下 ，腎 小 管 周 圍 毛 細 血 管 內(nèi) 膠體滲透壓和流體靜壓的高低決定了近曲 小 管 的 重 吸 收 功 能 。充 血 性 心 力 衰 竭或 腎 病 綜 合 征 時 ，腎 血 流 量 隨 有 效 循 環(huán)血 量 的 減 少 而 下 降 ，腎 血 管 收 縮 ，由 于出球小動脈收縮比入球小動脈明顯，GFR 相對增加 ， 腎 小 球 濾 過 分 數(shù) 增 高(可達 32％ )， 使 血 漿 中 非 膠 體 成 分 濾出量相對增多。故通過腎小球后的原尿 ，使 腎 小 管 周 圍 毛 細 血 管 內(nèi) 膠 體 滲 透壓 升 高 ，流 體 靜 壓 降 低 。于 是 ，近 曲 小管 對 鈉 、水 的 重 吸 收 增 加 。導 致 鈉 、水潴 留 。 7．正 常 時 ，毛 細 血 管 壁 僅 允 許 微 量 蛋 白 質(zhì)濾 出 ，因 而 在 毛 細 血 管 內(nèi) 外 形 成 了 很 大的 膠 體 滲 透 壓 梯 度 。一 些 致 病 因 素 使 毛細 血 管 壁 受 損 時 ，不 僅 可 直 接 導 致 毛 細血 管 壁 的 通 透 性 增 高 ，而 且 可 通 過 間 接作 用 使 炎 癥 介 質(zhì) 釋 放 增 多 ，進 一 步 引 起毛 細 血 管 通 透 性 增 高 。大 部 分 與 炎 癥 有關 ，包 括 感 染 、燒 傷 、創(chuàng) 傷 、凍 傷 、化學 損 傷 、 放 射 性 損 傷 以 及 昆 蟲 咬 傷 等 ；缺 氧和酸中毒也能使內(nèi)皮細胞間粘多糖 變 性 、 分 解 ， 微 血 管 壁 受 損 。 組 胺 、激肽等炎癥介質(zhì)引起微血管壁的通透性 增 高 。其 結 果 是 ，大 量 血 漿 蛋 白 進 入組 織 間 隙 ，毛 細 血 管 靜 脈 端 和 微 靜 脈 內(nèi)的 膠 體 滲 透 壓 下 降 ，組 織 間 液 的 膠 體 滲透 壓 升 高 ，促 使 溶 質(zhì) 及 水 分 的 濾 出 ，引起 水 腫 。 8．引 起 血 漿 白 蛋 白 含 量 下 降 的 原 因 有 ：①蛋 白 質(zhì) 合 成 障 礙 ，見 于 肝 硬 變 或 嚴 重 的營 養(yǎng) 不 良 ；② 蛋 白 質(zhì) 喪 失 過 多 ，見 于 腎病 綜 合 征 時 大 量 蛋 白 質(zhì) 從 尿 中 喪 失 ；⑧蛋 白 質(zhì) 分 解 代 謝 增 強 ，見 于 慢 性 消 耗 性疾 病 ，如 慢 性 感 染 、惡 性 腫 瘤 等 ；④ 蛋白 質(zhì) 攝 人 不 足 ，見 于 嚴 重 營 養(yǎng) 不 良 及 胃腸 道 吸 收 功 能 降 低 。 9． ANP 的 作 用 ：① 抑 制 近 曲 小 管 重 吸 收 鈉 ，使 尿 鈉 與 尿 量 增 加 ；② 循 環(huán) ANP 作 用 于腎 上 腺 皮 質(zhì) 球 狀 帶 ，可 抑 制 醛 固 酮 的 分泌。對其作用機制的研究認為，循環(huán)ANP 到 達 靶 器 官 與 受 體 結 合 ，可 能 通 過cGMP 而 發(fā) 揮 利 鈉 、 利 尿 和 擴 血 管 的 作用 。 所 以 ， 當 循 環(huán) 血 容 量 明 顯 減 少 時 ，ANP 分 泌 減 少 ，近 曲 小 管 對 鈉 水 重 吸 收增加，成為水腫發(fā)生中不可忽視的原因。 10．血管內(nèi)外的液體交換維持著組織液的生 成 與 回 流 的 平 衡 。影 響 血 管 內(nèi) 外 液 體交 換 的 因 素 主 要 有 ：① 毛 細 血 管 流 體 靜壓 和 組 織 間 液 膠 體 滲 透 壓 ，是 促 使 液 體濾 出 毛 細 血 管 的 力 量 ；② 血 漿 膠 體 滲 透壓 和 組 織 間 液 流 體 靜 壓 ，是 促 使 液 體 回流 至 毛 細 血 管 的 力 量 ；③ 淋 巴 回 流 的 作用 。在 病 理 情 況 下 ，當 上 述 一 個 或 兩 個以 上 因 素 同 時 或 相 繼 失 調(diào) ，影 響 了 這 一動 態(tài) 平 衡 ， 使 組 織 液 的 生 成 大 于 回 流 ，就會引起組織間隙內(nèi)液體增多而發(fā)生水 腫 。 組織液生成增加主要見于下列幾種 情 況 ：① 毛 細 血 管 流 體 靜 壓 增 高 ，常見 原 因 是 靜 脈 壓 增 高 ；② 血 漿 膠 體 滲 透壓 降 低 ，主 要 見 于 一 些 引 起 血 漿 白 蛋 白含 量 降 低 的 疾 病 ，如 肝 硬 變 、腎 病 綜 合征 、慢 性 消 耗 性 疾 病 、惡 性 腫 瘤 等 ；⑧微 血 管 壁 的 通 透 性 增 高 ，血 漿 蛋 白 大 量 8 濾 出 ，使 組 織 間 液 膠 體 滲 透 壓 上 升 ，促使 溶 質(zhì) 和 水 分 濾 出 ， 常 見 于 各 種 炎 癥 ；④ 淋 巴 回 流 受 阻 ，常 見 于 惡 性 腫 瘤 細 胞侵 入 并 阻 塞 淋 巴 管 、絲 蟲 病 等 ，使 含 蛋白 的 水 腫 液 在 組 織 間 隙 積 聚 ，形 成 淋 巴性 水 腫 。 11．低 鉀 血 癥 引 起 心 肌 電 生 理 特 性 的 變 化為 心 肌 興 奮 性 升 高 ，傳 導 性 下 降 ，自 律 性升 高 。 [K+]e 明 顯 降 低 時 ， 心 肌 細 胞 膜 對 K+的通透性降低， K+ 隨化學濃度差移向胞外的力受膜的阻擋，達到電化學平衡所需的電位差相應減小，即靜息膜電位的絕對值減小 (｜ Em｜↓ )，與閾電位 (Et)的差距減小 ， 則 興 奮 性 升 高 。 ｜ Em｜ 降 低 ， 使 O 相去 極 化 速 度 降 低 ,則 傳 導 性 下 降 。膜 對 鉀 的通 透 性 下 降 ，動 作 電 位 第 4 期 鉀 外 流 減 小 ，形 成 相 對 的 Na+內(nèi) 向 電 流 增 大 ，自 動 除 極 化速 度 加 快 ， 自 律 性 升 高 。 鉀 血 癥 時 出 現(xiàn) 超 極 化 阻 滯 ， 其 機 制 根椐 N e r n s t 方程 , E m ≈ 5 9 . 5 l g [ K + ] e / [ K + ] I， [ K + ]e 減小， E m 負 值 增 大 ，E m 至 E t 間 的 距 離 加 大 ， 興 奮 性 降 低 。輕 者 肌 無 力 ，重 者 肌 麻 痹 ，被 稱 為 超 極化 阻 滯 。 高 鉀 血 癥 時 出 現(xiàn) 去 極 化 阻 滯 ，高 鉀血 癥 使 細 胞 內(nèi) 外 的 K + 濃 度 差 變 小 ， 按N e r n s t 方 程 ，靜 息 膜 電 位 負 值 變 小 ，與閾 電 位 的 差 距 縮 小 ，興 奮 性 升 高 。但 當靜 息 膜 電 位 達 到 55 至 6 0 m v 時 ，快 Na+通 道 失 活 ，興 奮 性 反 下 降 ，被 稱 為“ 去極 化 阻 滯 ”。 13．腎排鉀 的 過 程 可 大 致 分 為 三 個 部 分 ，腎 小 球 的 濾 過 ；近 曲 小 管 和 髓 袢 對 鉀 的重 吸 收 ；遠 曲 小 管 和 集 合 管 對 鉀 排 泄 的調(diào) 節(jié) 。腎 小 球 濾 過 和 近 曲 小 管 、髓 袢 的重 吸 收 無 主 動 調(diào) 節(jié) 功 能 。遠 曲 小 管 和 集合 管 根 據(jù) 機 體 的 鉀 平 衡 狀 態(tài) ，即 可 向 小管 液 中 分 泌 排 出 鉀 ，也 可 重 吸 收 小 管 液中 的 鉀 維 持 體 鉀 的 平 衡 。 遠曲小管和集合管的鉀排泌由該段 小 管 上 皮 的 主 細 胞 完 成 。主 細 胞 基 底膜 面 的 鈉 泵 將 Na+泵 入 小 管 間 液 ， 而 將小管間液的 K+泵入主細胞內(nèi)，由此形成 的 主 細 胞 內(nèi) K+濃 度 升 高 驅 使 K+被動彌 散 入 小 管 腔 中 。主 細 胞 的 管 腔 面 胞 膜對 K+具有高度的通透性。影響主細胞鉀分泌的因 素通過以下三個方面調(diào)節(jié)鉀 的 分 泌