【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 學(xué)。 （ 6） 1816年法國(guó)醫(yī)師 Hamilton首次報(bào)道了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。 （ 7） 1898年，丹麥醫(yī)師 Fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。 （ 8） 1904年，丹麥醫(yī)師 Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。 （ 9） 1907年， Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為 Meta分析的雛形。 （ 10） 1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ Randomized controlled trial, RCT），由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。 問(wèn)題是 ? 但是，盡管使用的都是 RCT，不同研究者針對(duì)同一個(gè)問(wèn)題得出的結(jié)果可能大相徑庭。而每項(xiàng) RCT都號(hào)稱是最高級(jí)別的證據(jù)，都是權(quán)威專家做出來(lái)的。面對(duì)各不相同的結(jié)果，臨床醫(yī)師應(yīng)該相信誰(shuí)？ ? 第三、 Meta分析。 Meta分析是 1976年由心理學(xué)家 Glass首次提出的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，并首次將其運(yùn)用于教育學(xué)研究領(lǐng)域中對(duì)多個(gè)研究結(jié)果的綜合定量。后來(lái)，這一研究方法被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并日益受到重視。 Meta分析是建立在全面、系統(tǒng)的對(duì)文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，因此，學(xué)術(shù)界也把對(duì)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)稱之為 “ 系統(tǒng)分析 ” （ Systematic Review, SR） ，當(dāng)應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法定量地進(jìn)行系統(tǒng)分析時(shí)稱之為 Meta分析。20世紀(jì) 80年代之后， Meta分析逐步被引入臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)， Meta分析取得一大批成果并作為可靠的證據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)有證可循。 ? 可以說(shuō)， Meta分析是對(duì)現(xiàn)有信息的最佳利用： 可以在節(jié)省研究經(jīng)費(fèi)和時(shí)間的情況下，增加樣本含量，獲取更多的信息，提高檢驗(yàn)效能； 可定性定量分析多個(gè)同類分析的分歧和與原因，便于作出更科學(xué)的結(jié)論； Meta分析是對(duì)文獻(xiàn)的再分析、評(píng)定和評(píng)價(jià)，可能引出新見解，回答單個(gè)研究尚未提及或回答不了的問(wèn)題，尋求新的假說(shuō)。例如：對(duì)于中青年女性高血壓進(jìn)行降壓治療，不一定有利； ? Meta分析畢竟屬于二次分析，存在大量混雜偏倚、發(fā)表偏倚以及方法本身的缺陷，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)。 ? 第四、計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。 計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是 20世紀(jì)科技發(fā)展的重要標(biāo)志之一，計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、國(guó)際 Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國(guó) Cochrane中心網(wǎng)的建立與發(fā)展，為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段。 ? 第五、臨床流行病學(xué)。 流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟，不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開展人群研究的技術(shù)，也被臨床各學(xué)科開展研究所青睞。臨床流行病學(xué)成為循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，也為開展循證醫(yī)學(xué)保證了高質(zhì)量證據(jù)的來(lái)源。 第六、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷 （ 1）經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主 （ 2）僅僅依據(jù)病理生理機(jī)制進(jìn)行決策 （ 3）零散的研究報(bào)告，注重短期療效 （ 4）病人基本不參與決策 ? 第七、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾日益突出 （ 1）人口增長(zhǎng)、年齡老化 （ 2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品 （ 3）醫(yī)療需求的不斷增長(zhǎng)，例如 90歲高齡的老人進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。 第八、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾 （ 1）每年有 2百多萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在 2萬(wàn)多種期刊上，年增長(zhǎng)率為 67% （ 2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀 19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) （ 3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷，特別是高等教育基本是失敗的，從辦學(xué)理念、辦學(xué)方式、管理模式等，反映出政府對(duì)于教育理解之浮淺。 第九、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展 （ 1）臨床流行病學(xué)和 Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循） （ 2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué) （ 3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) （ 4）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù) （ 5）信息檢索技術(shù) 循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志 ? 《 Evidencebased medicine: A new approach to teaching the practice of medicine》 JAMA 1992,268:24202425 加拿大 McMaster大學(xué) Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（ Evidencebased medicine Working Group） ? 該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起。 循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物 ? （１） Archie Cochrane ? 英國(guó)醫(yī)師 ? 主要著作及貢獻(xiàn)： ? Archie Cochrane 19091988） ① 1971年，在 《 Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services》 中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！? 《 療效與效益，健康服務(wù)中的隨想 》 ② 1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種 /療法，將所有相關(guān)的 RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。” ③ 1987年， Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的 RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的 3050%，從而成為 RCT和 SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。 （２） David Sackett 國(guó)際臨床流行病學(xué)專家 循證醫(yī)學(xué)先驅(qū) Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（ 1993－ 1995） 主要著作及貢獻(xiàn)： 1980年代初期， David Sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在 McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)”（ PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。 代表專著： 1 Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine 2 Evidencebased Medicine –How