【文章內(nèi)容簡介】 學。 （ 6） 1816年法國醫(yī)師 Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。 （ 7） 1898年，丹麥醫(yī)師 Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。 （ 8） 1904年，丹麥醫(yī)師 Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學再分析的先例。 （ 9） 1907年， Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻，制定特定標準來選擇、提取供分析的資料，而后進行統(tǒng)計學分析，成為 Meta分析的雛形。 （ 10） 1948年，英國醫(yī)學研究委員會領(lǐng)導開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（ Randomized controlled trial, RCT），由英國著名統(tǒng)計學家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。 問題是 ? 但是，盡管使用的都是 RCT，不同研究者針對同一個問題得出的結(jié)果可能大相徑庭。而每項 RCT都號稱是最高級別的證據(jù)，都是權(quán)威專家做出來的。面對各不相同的結(jié)果，臨床醫(yī)師應該相信誰？ ? 第三、 Meta分析。 Meta分析是 1976年由心理學家 Glass首次提出的統(tǒng)計學方法，并首次將其運用于教育學研究領(lǐng)域中對多個研究結(jié)果的綜合定量。后來，這一研究方法被應用于醫(yī)學領(lǐng)域，并日益受到重視。 Meta分析是建立在全面、系統(tǒng)的對文獻研究質(zhì)量評價基礎(chǔ)上，因此，學術(shù)界也把對于醫(yī)學文獻全面系統(tǒng)的評價稱之為 “ 系統(tǒng)分析 ” （ Systematic Review, SR） ，當應用特定的統(tǒng)計方法定量地進行系統(tǒng)分析時稱之為 Meta分析。20世紀 80年代之后， Meta分析逐步被引入臨床隨機對照試驗， Meta分析取得一大批成果并作為可靠的證據(jù)，使循證醫(yī)學有證可循。 ? 可以說， Meta分析是對現(xiàn)有信息的最佳利用： 可以在節(jié)省研究經(jīng)費和時間的情況下，增加樣本含量，獲取更多的信息，提高檢驗效能； 可定性定量分析多個同類分析的分歧和與原因，便于作出更科學的結(jié)論； Meta分析是對文獻的再分析、評定和評價，可能引出新見解，回答單個研究尚未提及或回答不了的問題，尋求新的假說。例如：對于中青年女性高血壓進行降壓治療，不一定有利； ? Meta分析畢竟屬于二次分析，存在大量混雜偏倚、發(fā)表偏倚以及方法本身的缺陷，應正確認識。 ? 第四、計算機和網(wǎng)絡技術(shù)。 計算機和網(wǎng)絡技術(shù)是 20世紀科技發(fā)展的重要標志之一，計算機和網(wǎng)絡技術(shù)、國際 Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國 Cochrane中心網(wǎng)的建立與發(fā)展，為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡中獲取循證醫(yī)學證據(jù)，提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段。 ? 第五、臨床流行病學。 流行病學研究方法的迅速進展與日益成熟，不僅為預防醫(yī)學提供了開展人群研究的技術(shù)，也被臨床各學科開展研究所青睞。臨床流行病學成為循證醫(yī)學的基礎(chǔ)，也為開展循證醫(yī)學保證了高質(zhì)量證據(jù)的來源。 第六、傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在缺陷 （ 1）經(jīng)驗醫(yī)學為主 （ 2）僅僅依據(jù)病理生理機制進行決策 （ 3）零散的研究報告，注重短期療效 （ 4）病人基本不參與決策 ? 第七、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出 （ 1）人口增長、年齡老化 （ 2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品 （ 3）醫(yī)療需求的不斷增長，例如 90歲高齡的老人進行關(guān)節(jié)置換術(shù)。 第八、層出不窮的臨床醫(yī)學研究成果與醫(yī)務人員有限時間、精力之間的矛盾 （ 1）每年有 2百多萬篇醫(yī)學文獻發(fā)表在 2萬多種期刊上，年增長率為 67% （ 2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀 19篇醫(yī)學文獻 （ 3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷，特別是高等教育基本是失敗的，從辦學理念、辦學方式、管理模式等，反映出政府對于教育理解之浮淺。 第九、臨床醫(yī)學研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展 （ 1）臨床流行病學和 Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循） （ 2）衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學 （ 3）醫(yī)學統(tǒng)計學 （ 4）計算機網(wǎng)絡技術(shù) （ 5）信息檢索技術(shù) 循證醫(yī)學產(chǎn)生的標志 ? 《 Evidencebased medicine: A new approach to teaching the practice of medicine》 JAMA 1992,268:24202425 加拿大 McMaster大學 Gordon Guyatt領(lǐng)導的循證醫(yī)學工作組（ Evidencebased medicine Working Group） ? 該文首次提出循證醫(yī)學的概念，標志循證醫(yī)學的誕生，表明一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起。 循證醫(yī)學先驅(qū)人物 ? （１） Archie Cochrane ? 英國醫(yī)師 ? 主要著作及貢獻： ? Archie Cochrane 19091988） ① 1971年，在 《 Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services》 中明確提出：“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠。” 《 療效與效益，健康服務中的隨想 》 ② 1979年，進一步提出“應根據(jù)特定病種 /療法，將所有相關(guān)的 RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。” ③ 1987年， Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的 RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的 3050%，從而成為 RCT和 SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應遵循這種方法。 （２） David Sackett 國際臨床流行病學專家 循證醫(yī)學先驅(qū) Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（ 1993－ 1995） 主要著作及貢獻： 1980年代初期， David Sackett 教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，在 McMaster大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學習”（ PBL）課程培訓，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學的產(chǎn)生奠定了重要的方法學和人才基礎(chǔ)。 代表專著： 1 Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine 2 Evidencebased Medicine –How