【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 HCAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥 (MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和 VAP的范疇內(nèi)。 【 鑒別診斷 】 重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。 ：⑴腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無(wú)典型的肺炎表現(xiàn)，可無(wú)咳嗽，甚至無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī) 檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲(chóng)肺炎胸片可正常，應(yīng)提高警惕。 對(duì)有意識(shí)障礙者作 腦 CT、腦脊液檢查是必須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應(yīng)引起注意。病人有頭痛、嘔吐時(shí)也可誤診為腦血管病，腦 CT 檢查可助鑒別。⑵急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時(shí)才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對(duì)于多系統(tǒng)損害病人應(yīng)警惕重癥肺炎， 胸片檢查必不可少。 ：⑴肺栓塞：有發(fā)熱的肺栓塞因有胸痛、多發(fā)肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細(xì)胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點(diǎn)關(guān)鍵在于對(duì)有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，對(duì)有下肢深靜脈血栓形成、臥床、手術(shù)后病人應(yīng)行心臟超聲肺動(dòng)脈壓估測(cè)、 CT 肺動(dòng)脈造影、肺通氣 /灌注掃描等明確診斷。⑵ 風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、 SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等，有時(shí)全身表現(xiàn)不明顯，影像表現(xiàn)同肺炎不能區(qū)別。有關(guān)抗體檢測(cè)或組織活檢病理有助于鑒別。⑶腫瘤：肺癌、淋巴瘤、白血病肺浸潤(rùn)等都可表 現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤(rùn)影，必要時(shí)行病理、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。⑷過(guò)敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原 4～ 12 小時(shí)后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難和干咳，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結(jié)節(jié)影或者斑片狀浸潤(rùn)影。血?dú)夥治隹捎械脱跹Y。吸入激發(fā)試驗(yàn)有助診斷?？乖佑|史對(duì)診斷具有重要意義。 【 對(duì)重癥肺炎 的病情評(píng)估及監(jiān)測(cè) 】 參照合適的臨床評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者的臨床癥狀 、 體征進(jìn)行合理的評(píng)分，結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn) 、 參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有助于正確地做出診斷，選用合適的抗感染及對(duì)癥治療藥 物，目前臨床上可供采用的 CAP評(píng)分系統(tǒng)種類較多，較為權(quán)威的CURB－ 6 CPIS、 ATS /IDSA 2022 等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，仍然有學(xué)者在不斷進(jìn)行優(yōu)化以及臨床有效性 、 實(shí)用性的驗(yàn)證 。 對(duì)于重癥肺炎的臨床監(jiān)測(cè)主要通過(guò)病人的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查的動(dòng)態(tài)觀察來(lái)實(shí)行?；颊叱掷m(xù)高熱、呼吸急促、痰量增多、大量膿性痰，肺部啰音明顯增加，均提示病情加重，反之則表明病情好轉(zhuǎn)。 在重癥肺炎時(shí)，可因骨髓抑制出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥（ WBC計(jì)數(shù)＜ 4 109 /L）或血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜ 100 109 /L）。二者均提示預(yù)后不良 ，是診斷重癥肺炎的 2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。 影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標(biāo)，也是判斷重癥肺炎的重要指標(biāo)之一。肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變 ,伴或不伴胸腔積液。影像學(xué)出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或入院 48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥ 50%，提示為重癥肺炎。由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫?duì)相關(guān)病原菌具有一定的提示意義。 重癥肺炎時(shí)由于通氣 /血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥或同時(shí)伴有 CO2潴留，血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)病情變化的重要手段，對(duì)于重癥肺炎呼吸衰竭進(jìn) 行機(jī)械通氣治療時(shí)，則用來(lái)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，指導(dǎo)治療。 血沉、 C反應(yīng)蛋白、 降鈣素原 （ PCT） 、中性粒細(xì)胞血清堿性磷酸酶積分等指標(biāo)改變，均可提示細(xì)菌感染的變化，對(duì)病情評(píng)估有重要參考價(jià)值。 【重癥肺炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療及進(jìn)展】 判斷病情對(duì)治療極為重要，病情嚴(yán)重程度評(píng)估有助于確定治療場(chǎng)所，減少費(fèi)用。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡(jiǎn)便有效的是 CURB65評(píng)分。由意識(shí)障礙（ confusion）、尿素氮升高（ BUN ＞ 20 mg/dL)、呼吸頻率加快（ respiratory rate＞ 30 breaths/min）、低血 壓 （ blood pressure ＜ 90/60 mmHg)和年齡大于 65 歲 5條組成，每項(xiàng)評(píng) 1分。符合 2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：普通病房；符合 3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICU。 一些研究表明 [21]，評(píng)分為 0分， 1分， 2分時(shí) 30天的死亡率分別為 %, %, %。當(dāng)評(píng)分為 3分， 4分， 5分時(shí) 30天死亡率分別為 %, 40%, 57%。臨床符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)， CURB65評(píng)分符合 3項(xiàng)或以上提示病情重，需在 ICU病房監(jiān)護(hù)下治療。在住院后 2448小時(shí)才轉(zhuǎn)到 ICU的 CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住 ICU的 CAP病人。相反地，不能從 ICU治療中直接獲益的病人被收入 ICU，資源也?？杀徊贿m當(dāng)占用。判斷 CAP的嚴(yán)重程度，確定那些病人需要入住 ICU仍舊是一個(gè)問(wèn)題。但強(qiáng)調(diào)應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是起病的初期和應(yīng)用抗生素治療后。應(yīng)分別在入院時(shí) 、入院前 24小時(shí)內(nèi)、在疾病過(guò)程中（ 24小時(shí)后）對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。 重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。有效的經(jīng)驗(yàn)性抗生素初始治療是治療的核心，包括治療適當(dāng)和治療充分兩個(gè)方面：為達(dá)到充分 治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時(shí)可聯(lián)合治療。 （ 1） 社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療 第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡早給予。制定早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案必須根據(jù)總的流行病學(xué)類型來(lái)制定，即基本的抗生素的初始方案應(yīng)該根據(jù)具體病人的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)進(jìn)行調(diào)整，然后再根據(jù)微生物學(xué)調(diào)查結(jié)果調(diào)整 。 1）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（ 5%）的地區(qū)，常規(guī)抗生素治療應(yīng)包括以下聯(lián)合治療：二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或氨基青霉素加β 內(nèi)酰胺酶抑制劑加紅霉素，或者選用三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢三嗪）。 2）當(dāng)在特殊合并情況時(shí)，抗菌的基本方案應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)調(diào)整。 ①對(duì)于存在肺臟合并癥，如 COPD 或支氣管擴(kuò)張的病人，治療中應(yīng)包括 革蘭氏陰性腸桿菌 或銅綠假單胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素耐藥性肺炎鏈球菌，而且，聯(lián)合用紅霉素時(shí)，是這種情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應(yīng)考慮給予抗銅綠假單胞菌的聯(lián)合治療，如β 內(nèi)酰胺類（頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南）和加氨基糖苷類（最好 是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種β 內(nèi)酰胺類加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星）。 ②對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，存在吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人，抗生素治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時(shí)不應(yīng)選用二代頭孢菌素，而應(yīng)選擇氨基青霉素加β 內(nèi)酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外碳青霉烯類也有效。 ③當(dāng)存在特殊病原體的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，也應(yīng)考慮修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治療超過(guò) 48小時(shí)，應(yīng)考慮 GNEB感染。對(duì)于從護(hù)理院收入的老年病人，治療也應(yīng)覆蓋 GNEB， 應(yīng)選擇三代頭孢菌素，而不是二代頭孢菌素。尤其 是在青霉素和頭孢菌素耐藥率高的地區(qū)更是如此。另外，四代頭孢菌素也是不錯(cuò)的選擇。在軍團(tuán)菌發(fā)病率高的地區(qū)，應(yīng)考慮加用利福平。在冬春季節(jié)，當(dāng)由流感病毒引起的肺炎較多時(shí)，應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應(yīng)使用二代頭孢菌素或氯唑西林。 ④如果已知當(dāng)?shù)氐奈⑸镱愋秃鸵赘行?，?yīng)根據(jù)這些類型另外調(diào)整抗生素用藥。 3） 2022年 ATS建議需 ICU住院的 CAP病人的治療： ①一種β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟 , 頭孢曲松 , 或氨芐西林 /舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對(duì)青霉素過(guò)敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。 ②對(duì)銅綠假單胞菌感染 ，用一種抗球菌、抗假單胞菌β 內(nèi)酰胺類（哌拉西林 /他唑巴坦 , 頭孢吡肟，亞胺培南 , 或美羅培南 ）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（ 750mg/d） 或以上的β 內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類和阿奇霉素，或以上的β 內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對(duì)青霉素過(guò)敏的病人，可用氨曲南替換以上的β 內(nèi)酰胺類）。 ③如果考慮 CAPMRSA 加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。 （ 2）醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療 初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗菌素要根據(jù) HAP患者的分組，一組為住院后早發(fā)的、沒(méi)有多重耐藥（ MDR） 病原體感染危險(xiǎn)因素者 , 其可能的 病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (MSSA)、敏感的腸桿菌科陰性桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌 ) ,可分別選用頭孢曲松、左氧沙星 (或莫西沙星、環(huán)丙沙星 )、氨芐西林 /舒巴坦、艾他培南治療；另一組則為晚發(fā)的、有 MDR感染的危險(xiǎn)因素者 ,其可能病原體包括銅綠假單胞菌（ PA）、產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs) 的肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬、耐甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（ MRSA）、軍團(tuán)菌 , 懷疑為前三者 ,可選用具有抗綠膿活性的頭孢菌素 (頭孢吡肟、頭孢他啶 ) ,或具有 抗綠膿活性的碳青霉烯類 (亞胺培南或美洛培南 ),或β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 (哌拉西林 /他唑巴坦 )加具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類 (環(huán)丙沙星或左氧沙星 ) 或氨基糖甙類 (丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素 ) 聯(lián)合治療 ,后兩者可分別選用利奈唑烷或萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)脂類或氟喹諾酮類治療。重度 HAP常見(jiàn)病原體包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和 MRSA。懷疑這些病原體感染者 , 在初始治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過(guò)去兩周內(nèi)用藥情況等因素綜 合考慮，盡量不選擇已經(jīng)使用過(guò)的抗生素。治療中要盡可能增加對(duì)不同病原體的覆蓋 , 聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類、阿米卡星和萬(wàn)古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要覆蓋 ICU內(nèi)引起 VAP最常見(jiàn)的兩種病原體 PA和 MRSA，需聯(lián)合應(yīng)用萬(wàn)古霉素、一種碳青霉烯類和一種氟喹諾酮類 , 這種方案可覆蓋 90% 以上的病原體。如果患者是在應(yīng)用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了 HAP，經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)選擇另一種不同類型的抗生素。 銅綠假單孢菌是一種需氧 、 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，在潮濕環(huán)境更容易生長(zhǎng)，容易形成生物被膜，是 ICU 醫(yī)院感染的主要病原菌之一 。 對(duì) 于存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 、長(zhǎng)期住院 、 免疫功能低下和使用廣譜抗生素的患者，容易引起細(xì)菌定植和感染 。其可對(duì)喹諾酮類 、 頭孢菌素類 、 氨基糖苷類等抗生素耐藥，僅對(duì)氨曲南敏感，故臨床可聯(lián)合用藥，如頭孢他定聯(lián)合丁胺卡那是理想的搭配 。 G +球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ( MRSA)是對(duì)一線抗生素普遍耐藥的一類金黃色葡萄球菌，是院內(nèi)感染的重要病因之一 。 MRSA根據(jù)感染程度，行 7～ 21天的萬(wàn)古霉素 、 利奈唑胺或替考拉寧治療 。 真菌重癥肺炎發(fā)生真菌感染常見(jiàn)于廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用 、 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑以及低蛋白血癥 、 長(zhǎng)期血糖升高 。 其主要 病原菌是酵母菌屬，其中以念珠菌和曲霉菌為多見(jiàn) 。 一項(xiàng)研究表明 : 真菌培養(yǎng)結(jié)果為白色念珠菌占 35% ，非白色念珠菌占 30%，曲霉菌占 25% ，酵母菌占 10%。 根據(jù)肺部真菌感染治療指南，重癥真菌感染首選藥物為兩性霉素 B，因其腎毒性小故可用于腎功能不全患者 。 針對(duì)臨床常見(jiàn)的菌屬選用相應(yīng)的抗生素，念珠菌可選用氟康唑治療，曲霉菌屬可選用兩性霉素 B治療 。 （ 3）對(duì)抗生素療效的評(píng)估和處理 如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為耐藥菌或是沒(méi)有預(yù)計(jì)到的病原體感染 , 并且患者對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng) , 則應(yīng)對(duì)已選擇的抗生素進(jìn)行調(diào)整。如果培養(yǎng)結(jié)果與預(yù)計(jì) 的MDR病原體不符 , 也不是銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌感染 , 或細(xì)菌對(duì)更窄譜抗生素敏感 , 則應(yīng)降階梯或選用窄譜抗生素治療。初始治療有效時(shí) , 通常在治療 48～72h 后臨床有改善 , 不應(yīng)調(diào)整用藥。如治療沒(méi)有反應(yīng) , 且病情惡化較快 , 則要調(diào)整抗生素 , 增加對(duì)病原體的覆蓋面 , 等待培養(yǎng)結(jié)果和其他診斷數(shù)據(jù)。治療 3d后臨床情況沒(méi)有改善 , 可認(rèn)為治療無(wú)效 , 應(yīng)對(duì)病情重新評(píng)估 : 對(duì)病原體的估計(jì)是否錯(cuò)誤 , 是否系耐藥病原體 , 診斷是否有誤 , 是否為非感染因素所致 , 有無(wú)肺外感染的證據(jù) (肺不張、肺栓塞、 ARDS、肺出血癥、基礎(chǔ)疾 病、腫瘤 ) , 是否出現(xiàn)了并發(fā)癥 (肺膿腫、機(jī)會(huì)菌感染 , 藥物熱等 )。影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)治療失敗的原因 , 側(cè)臥位 X線胸片、超聲、肺 CT能發(fā)現(xiàn)可能的胸腔積液 , 除外肺膿腫等。對(duì)于低血壓、需液體復(fù)蘇的重癥 CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。 （ 1）機(jī)械通氣： 重癥肺炎常出現(xiàn)缺氧和酸中毒，呼吸支持治療可以有效地糾正呼吸衰竭，同時(shí)可以保護(hù)各臟器功能 。 機(jī)械通氣用于治療嚴(yán)重低氧血癥通過(guò)吸氧不能改善者。 有研究接受機(jī)械通氣治療，盡早行機(jī)械通氣輔助治療可及時(shí)阻止肺氧合指數(shù)的進(jìn)一步下降，改善組織器官的氧供是提高搶 救成功率的重要措施之一 。 在需要機(jī)械通氣的重癥肺炎中，嚴(yán)重低氧血癥的主要病理生理機(jī)制是存在肺內(nèi)分流和通氣 /血流比例失調(diào)，通氣 血流比值降低。輕到中度肺炎的病人分流量達(dá)到心輸出量的 10%以上，低通氣 /血流