【文章內(nèi)容簡介】 ⑹其他瀉劑：曾使用過的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、巴豆、硫磺等，現(xiàn)已不用。 處理便秘病人時(shí)，應(yīng)熟悉上述瀉劑的作用，合理用瀉。一般來說，慢性便秘以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時(shí)再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等， 但KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 不要超過 1 周；如超過 1 周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細(xì)尋找病歷。凡有長期濫用刺激性瀉劑者，必須逐漸停用，并加服膨脹性瀉劑。作者曾多次處理長期濫用各種瀉劑者，停藥后用服麩皮制劑，同時(shí)多飲水，逐漸恢復(fù)規(guī)律排便，此過程中，可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過渡。 不少患者自行或按醫(yī)囑長期、連續(xù)服用各種瀉劑，其實(shí)，一次用瀉劑將結(jié)腸完全排空后，需 3～ 4 天結(jié)腸才能重新充滿，因此，連續(xù)用藥是不妥當(dāng)?shù)?。一般瀉劑口服后需 6～ 8 小時(shí)發(fā)生作用，故較合理的服藥時(shí)間應(yīng)為睡前，這樣，次晨起床后或早餐后排便，更符合生理。 ㈣灌腸：主 要適應(yīng)癥是術(shù)前腸道準(zhǔn)備、糞便嵌塞、急性便秘。溫生理鹽水較為適宜，因其對(duì)腸道刺激小。而肥皂水因?qū)Y(jié)腸粘膜刺激太大，應(yīng)避免使用。另外，經(jīng)常灌腸是產(chǎn)生依賴性，應(yīng)予注意。 ㈤外科治療：外科治療的適應(yīng)癥主要是結(jié)腸、直腸、肛管器質(zhì)性或功能性病變所引起的便秘。 ：由于以往的常規(guī)檢查手段即能容易地明確此類病變，從而及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，恢復(fù)結(jié)腸的暢通，消除便秘癥狀。 ： ⑴肛管狹窄、肛裂、痔可分別作相應(yīng)的外科處理，注意必須保護(hù)肛管組織，以免術(shù)后造成新的狹窄。 ⑵直腸內(nèi)套疊(rectalintussusception)。 ⑶直腸前突（ rectocele）：在女性中十分常見，但僅部分病人有便秘癥狀，而且直腸前突的深度與排便困難的程度并無明顯的平行關(guān)系。這提示，發(fā)現(xiàn)直腸前突不等于發(fā)現(xiàn)了便秘的真正病因。據(jù)作者研究的結(jié)果，直腸前突只是盆底松弛所引發(fā)的諸多臨床表現(xiàn)中的一種表現(xiàn)形式，而且相當(dāng)多的腸道慢轉(zhuǎn)動(dòng)型便秘患者也KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 有明顯的直腸前突。只有經(jīng)過反復(fù)、周密的檢查，排隊(duì)了腸道慢轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)外括約肌、盆底肌功能失常和直腸內(nèi)套疊以及濫用瀉藥的影響后，再經(jīng) 1～ 3 個(gè)月嚴(yán)格的保守治療，確定直腸前突是引起出口阻塞癥 狀的主要原因，而且保守治療不能解除癥狀時(shí)施行直腸前突修補(bǔ)手術(shù)才能獲得預(yù)期的效果。如果僅憑某些檢查便急于手術(shù)治療，很難得到可靠的遠(yuǎn)期療效。 ⑷盆底痙攣綜合征（ spasticpelvicflosyndrome）和恥骨直腸肌綜合征（ pubeetalissyndrome）：都是因盆底?。M紋肌）在排便時(shí)不能松弛，甚至反而收縮，以致封閉盆底出口，引起排便困難的綜合征。兩征在病因、診斷、治療等方面都還有許多問題有待進(jìn)一步探討。以往認(rèn)為，兩征的主要區(qū)別是后者有恥骨直腸肌肥大，故一段時(shí)間內(nèi)曾采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)、切斷 術(shù)治療此類疾患，但遠(yuǎn)期療效均不理想，目前，多傾向采用生物反饋療法以訓(xùn)練病人排便時(shí)松弛盆底肌，堅(jiān)持長時(shí)間訓(xùn)練，獲得了較好的療效。作者對(duì)上述兩綜合征進(jìn)行了研究以后，認(rèn)為這一類疾病的發(fā)病原因可能與潛在的先天異常有關(guān)。兩種綜合征可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。其臨床的共同特征是排便時(shí)盆底橫紋肌反射性弛緩功能失常，導(dǎo)致盆底肌、外括約肌整體反常收縮，而在安靜及盆底收縮時(shí)無明顯異常，故建議統(tǒng)一改稱為“盆底失馳緩綜合征”（ unrelaxedpelvicflosyndrome）。由于迄今為止還不能從解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)方面證 實(shí)后一綜合征的病理變化僅發(fā)生在恥骨直腸肌，而作者對(duì)多例此類患者進(jìn)行恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、外括約肌同步肌電測量，均證實(shí)系同步反常放電，因此，“恥骨直腸肌綜合征”一名不妥建議放棄。單獨(dú)切除或切斷恥KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 肌直腸肌不能改變產(chǎn)生盆底及外括約肌整體反常收縮的病理生理機(jī)制，而且，手術(shù)造成的損療法治療此類患者，其中年輕患者便秘癥狀緩解。作者認(rèn)為，以過類患者應(yīng)首先采用生物反饋療法，并配合其他能緩解排便困難的措施如高纖維膳食等，以盡力恢復(fù)正常排便反射。下列幾項(xiàng)可列為手術(shù)指證：①直腸指診捫及盆底肌顯著肥大并導(dǎo)致肛管狹窄，后方直腸呈袋 狀后突；②肛腸動(dòng)力學(xué)檢查，肛管功能長度有感于 5～ 6cm，而內(nèi)括約肌功能正常；③盆底肌電圖檢查，盆底橫紋肌有超過正常值上限的病理多相波，并有確定的模擬排便時(shí)反常放電；④腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢查有明顯的排出功能失代償，即標(biāo)志物潴留于直腸壺腹；⑤長期（至少有感于 3 個(gè)月）嚴(yán)格的保守治療無效，病人極其痛苦者。因后方肌部分切除術(shù)能縮短肛管長度，減少排便阻力，在設(shè)計(jì)合理、操作細(xì)致的前提下，可作為本征后期的一種姑息療法。其橫紋肌切除程度以使術(shù)后肛管功能長度不少于 3cm 為妥。 3.內(nèi)臟神經(jīng)病變： ⑴先天性巨結(jié)腸：而短段先天性巨結(jié) 腸患者，可采用強(qiáng)力擴(kuò)肛或肛管直腸平滑肌切除術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道該法療效較好，且可同時(shí)達(dá)到診斷和治療兩個(gè)目的。手術(shù)要點(diǎn)：于肛管后方，從粘膜下向上切除約 1cm 寬， 6～ 10cm 長之內(nèi)括約肌和直腸平滑肌肌條，然后縫合創(chuàng)口。 ⑵特發(fā)性巨結(jié)腸：其臨床與 X 線表現(xiàn)為類似于“短段巨結(jié)腸”。其病因可能是獲得性的，但也不能排隊(duì)先天因素。其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為兩次排便間的間歇期極長，一次可排出大量干硬糞塊并伴有排便疼痛。但患者一般情況較好。常規(guī)檢查，腹部可捫及糞塊，直腸中有大量干硬便。水溶性造影劑行直腸造影可見直腸顯著擴(kuò)大。KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 其與短段巨結(jié)腸相鑒 別要點(diǎn)有二：①肛管直腸抑制反射存在（但要注意，因直腸擴(kuò)大，擴(kuò)張直腸之氣囊須足夠大以觸及腸壁，以免導(dǎo)致假陰性）；②無肌間神經(jīng)叢異常，行腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢查時(shí)，可見標(biāo)志物潴留于直腸。治療以灌腸并保持直腸空虛為主，必要時(shí)可酌和硫酸鎂口服。保守治療無效者，可行內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，或肛管直腸平滑肌切除術(shù)甚至 Duhamel 手術(shù)。 ⑶結(jié)腸無力：即特發(fā)性慢轉(zhuǎn)運(yùn)型便秘，其外科治療至今仍是一個(gè)困難的問題。所謂結(jié)腸無力，是指結(jié)腸外觀正常，但全腸道通過時(shí)間大大延長。雖然有不少作者報(bào)道用結(jié)腸切除術(shù)治療本型便秘取得了較好的效果，但是，外 科醫(yī)生通常都不愿意切除外觀正常的結(jié)腸。有報(bào)告說此類便秘患者的結(jié)腸有明顯的內(nèi)臟神經(jīng)異常，但是，由于難于事先確定這種異常的范圍，空間應(yīng)切除多少腸管才算合適則難以肯定。據(jù)國外作者的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)腸無力發(fā)生于哪一部分，則切除部結(jié)腸便能糾正便秘。如結(jié)腸無力發(fā)生于左結(jié)腸，則左半結(jié)腸切除可解除便秘，如結(jié)腸無力發(fā)生于全結(jié)腸，則需行全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合術(shù)。 ㈥中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的治療歷來強(qiáng)調(diào)需從整體出發(fā)，針對(duì)病因，調(diào)節(jié)飲食、越劇、情志，遵照“保胃氣、存津液”原則，合理用藥。反對(duì)濫用瀉劑，傷氣耗液。仲景在《傷寒論》中就 反復(fù)強(qiáng)調(diào)，陽明病有大病，并非都可寒下，若腸中津液虧耗，此時(shí)大便雖硬亦不可攻，只宜外導(dǎo)或潤下通便，設(shè)“陰明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之”以訓(xùn)后人。但仍有不少醫(yī)者治病不求甚解，見便秘之癥便處以承氣湯攻之，殊不知“承氣本為逐邪，非專為結(jié)糞而設(shè)”。只有體內(nèi)滯留有KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 害物質(zhì)如熱邪，宿食、瘀血、痰飲、食物或藥物中毒時(shí)，為宜因勢利導(dǎo)，通過瀉下驅(qū)邪而出。而慢性便秘是津液虧、氣機(jī)郁、脾腎虛的結(jié)果，因此，斷無攻下必要。 。中醫(yī)非常重視便秘的飲食療法，主張便閉癥狀一旦 解除，即應(yīng)以“谷肉果萊，食養(yǎng)盡之”，常用的食物有：黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、土瓜根汁、葵子、阿膠、蜂蜜、牛奶、牛酥、羊酥等，這些食物性滑質(zhì)潤，營養(yǎng)豐富，尤適合于老人、產(chǎn)婦、兒童、患者的便秘。絕大多數(shù)習(xí)慣性便秘通過高速飲食起居，增加活動(dòng)量和糾正依靠瀉藥排便，都能恢復(fù)正常排便，只有很少患者通過藥物加以治療。 ，反對(duì)見秘便瀉的單純處理，這樣才能靈活妥貼，無后遺諸癥。常用的治療有： ⑴增水行舟法：即滋陰養(yǎng)血，增液潤腸法?！夺t(yī)宗必讀》說：“老年津 液干枯婦人產(chǎn)后亡血及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，使津液生則自通?！辈⒅赋觯骸按祟惐忝卣`用硝黃利瀉，多致不救，而巴豆、牽牛，其害更速。宜八珍湯加蘇子、橘紅、杏仁蓯容，倍用當(dāng)歸。”作者以四物湯加肉蓯蓉、何首烏、阿膠為本法主方，陰虛加貞子、鎖陽、天冬；血虛加黑芝麻、桑椹子；腸燥津枯加大麻仁柏子仁、蜂蜜；氣滯加枳殼、厚樸；血虛有熱加地栓、槐角、黃芩，治療多例，皆取得了滿意效果。 ⑵理氣開秘法：即順氣行滯，升清降濁，開上竅，通下竅，“提壺揭蓋”之法。適應(yīng)于氣機(jī)郁滯便秘。前人多和六磨湯（檳榔、沉 香、木香、烏藥、枳殼、大黃）為主方，但方中大黃損傷津液，大便更秘；故當(dāng)以局方蘇子降氣KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 湯（蘇子、半夏、前胡、厚樸、橘紅、當(dāng)歸、甘草、肉桂或沉香）為主方，可加萊菔子、栝樓、枳殼、杏仁。 ⑶益脾補(bǔ)腎法：即補(bǔ)益脾腎，培本通便法。腎主五液、脾主散精，腎在下而主氣化，脾居中而司運(yùn)輸，津液充，氣化行，則大便調(diào)暢。脾失輸布過化，腎失溫煦滋潤，則大便秘結(jié)，故益脾補(bǔ)腎法是治療頑固性便秘的大法。脾虛中氣不足，無力宣導(dǎo)大腸的氣虛便秘，可用補(bǔ)中益氣湯增當(dāng)歸尾，加肉蓯蓉、威靈仙。腎陰虛中津虧可用六味地黃湯加麥冬、懷牛膝、肉蓯蓉、黑芝 麻。腎陽虛氣化失職可用濟(jì)川煎加半硫丸。作者通常用自擬運(yùn)腸通便湯治療頑固性便秘，方藥：肉蓯蓉 15g，懷牛膝 10g，熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)各 15g，威靈仙 10g。本方雙補(bǔ)脾腎，不燥不寒，以加強(qiáng)脾腎對(duì)在腸宣導(dǎo)運(yùn)化，推動(dòng)排便，故命名為運(yùn)腸通便湯。對(duì)老年、久病、產(chǎn)衙及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用，故命名為運(yùn)腸通便湯。對(duì)老年，久病、產(chǎn)后及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用，虛中夾實(shí)，腹脹結(jié)甚者可加萊菔子、厚樸各 10g。脾腎陽虛，腹冷便結(jié)者，加韭萊子、葫蘆巴各 10g。 胡伯虎近年來采用蓯容通便口服液治療便秘取得了 較好療效，對(duì)虛型慢性便秘和習(xí)慣性便秘有肯定療效。服藥后排出成型軟便，通便作用主要是滋陰初腎，潤腸通便。 專家意見： 黃芪建中湯 黃芪、女貞子各 20 克，桔梗 9 克，甘草、桂枝各 6克，白芍、當(dāng)歸各 15 克，大棗 12 枚，生姜 3 片。飴糖適量。每日一劑，水煎服，連服 10 天為一療程，一般服藥 1～ 2 療程。 功效：KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 益氣溫陽，養(yǎng)血通便。 處方來源：摘自雜志新中醫(yī) 1996，（ 2） 通便四物湯 生白術(shù) 40 克、肉蓯蓉 20 克、生地黃 20 克、炒枳殼10 克。水煎取液，早晚分服，每日一劑。 5 劑為一療程，大便正常后再服 1 療程以鞏固療效 。 功效；滋陰潤燥，增液生津。 處方來源：摘自雜志河北中醫(yī) 1994，（ 1） 滋脾更衣湯 炙甘草 20克、淮小麥 60 克、白術(shù) 30 克、黃精 20 克、大棗 15 克。水煎服，每日早晚各服 。 1 月為一療程。 功效：滋養(yǎng)脾陰，潤腸通便。 處方來源：摘自雜志湖北中醫(yī) 1991，（ 3） 枳實(shí)導(dǎo)滯丸 大黃 9 克、炒枳實(shí) 9 克、炒神曲 9 克，茯苓、黃芩、黃連、白術(shù)各 6 克，澤瀉 6 克。上藥研為細(xì)末，湯浸蒸餅為丸，每日 1～ 2 次，每次 3～ 6 克。 功效：清熱祛濕，導(dǎo)滯通便。 專家意見： 你好！ 我想 問你一下，你喜歡吃青菜嗎？喜歡喝嗎？ 如果你在愛吃一些辛辣的食物的話，我建議你要該掉自己的這些毛病，并且要飲食要有規(guī)律，這些都該了在沒效果的話，建議你再吃一些藥物． 專家意見： 吃蔬菜湯 專家意見： 便秘（ constipation）指的是大便次數(shù)減少和（或）糞便干燥難解，一般兩天以上無排便，提示存在便秘。但健康人的排便習(xí)慣可明顯不同，如對(duì)一組健康人調(diào)查結(jié)果表明，每天排便一次者約占 60％，一天幾次者 30％，幾天 1 次者 10％。因此，對(duì)有無便秘必須根據(jù)本人平時(shí)KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 排便習(xí)慣和排便有無困難作出判斷。 【病因?qū)W】 排 便的過程大致分為兩個(gè)步驟：①糞便向直腸推進(jìn)：在正常情況下腸道總?cè)鋭?dòng)每天發(fā)生 3～ 4 次，使糞便迅速進(jìn)入直腸，擴(kuò)張并刺激直腸粘膜，引起排便反向；②直腸的排空：當(dāng)糞便充滿直腸后即發(fā)生便意。排便動(dòng)作受到大腦皮層和腰骶部脊髓內(nèi)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)，通過直腸收縮、肛門括約肌松弛、腹肌及膈肌收縮而將糞便排出肛門。腸的總?cè)鋭?dòng)常常由胃 結(jié)腸反射引起，故排便常發(fā)生于進(jìn)食之后。 因影響排便過程而發(fā)生便秘的因素有許多，其中重要的有：進(jìn)食過少、食品過于精細(xì)缺乏殘?jiān)?、幽門或腸道梗阻、結(jié)腸張力過低、乙狀結(jié)腸過度的和不規(guī)則的痙攣性收縮；以及腹肌 、膈肌、肛提肌及（或）腸壁平滑肌收縮力減弱等。 便秘的分類按病程或起病方式可分為急性和慢性便秘；按有無器質(zhì)性病變可分為器質(zhì)性或功能性便秘；按糞便塊積留的部位可分為結(jié)腸和直腸便秘。結(jié)腸便秘是指食物殘?jiān)诮Y(jié)腸中動(dòng)進(jìn)過于遲緩，而直腸便秘是指糞便早已低達(dá)直腸，但滯留過久而未被排出，故又稱為排便困難。此外，還可按病因分類。下面主要討論器質(zhì)性和功能性便秘。 （一）器質(zhì)性便秘 直腸炎、痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、腫瘤疤痕性狹窄等。 良惡性腫瘤、腸梗阻、腸絞窄、結(jié)腸憩室炎、特異性（ 如腸結(jié)核、阿米巴腸病）與非特異性炎癥（克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎），腸粘連等。 腸壁平滑肌、肛提肌、膈肌或（和）腹壁肌無力、老年、慢性肺氣腫、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、多次妊娠、全身衰竭、腸麻痹等，由于肌力減退而使排便困難。 、代謝疾病 甲狀旁腺功能亢KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 進(jìn)時(shí)，腸肌松弛、張力減低；甲狀腺