顱腦損傷病人的護(hù)理(2)(編輯修改稿)
2025-02-02 10:01 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ~ 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。 – 護(hù)理要點(diǎn)三 保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動(dòng)，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。 ? 引流管阻塞的原因 42 配合治療 ? 腦室引流的護(hù)理 – 護(hù)理要點(diǎn)四 觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無(wú)色透明 ,手術(shù)后 1~ 2天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時(shí)間一般不超過(guò) 5 ~ 7日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時(shí)病人有全身感染表現(xiàn)。 – 護(hù)理要點(diǎn)五 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌。 43 配合治療 ? 腦室引流的護(hù)理 – 護(hù)理要點(diǎn)六 拔管：開(kāi)顱手術(shù)后腦室引流管一般放置 3 ~ 4天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開(kāi)始降低時(shí)，可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管 24小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開(kāi)放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。 44 心理護(hù)理 ? 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安，接受疾病帶來(lái)的改變。 45 健康指導(dǎo) 1. 介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識(shí)和技能。 2. 顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。 3. 顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度地恢復(fù)其生活能力。 46 一、頭皮損傷 二、顱骨骨折病人的護(hù)理 三、腦損傷病人的護(hù)理 47 一、頭皮損傷 ? 概述 ? 護(hù)理評(píng)估 ? 護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題 ? 護(hù)理措施 48 概 述 ? 頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見(jiàn)的顱腦損傷（圖 10 3）。 圖 103 頭皮各層示意圖 49 護(hù)理評(píng)估 ? 健康史 – 頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類(lèi)，因可能合并有其它腦損傷，要詢(xún)問(wèn)病人受傷后的意識(shí)情況和有無(wú)其它不適。 50 護(hù)理評(píng)估 ? 身體狀況 – 頭皮血腫 多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。 ① 皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。 ② 帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內(nèi)，血腫易于擴(kuò)散，觸診有波動(dòng)感。 ③ 骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。 51 護(hù)理評(píng)估 ? 身體狀況 – 頭皮撕脫傷 多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。可因失血和疼痛致神經(jīng)源性休克。 – 頭皮裂傷 多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。 頭皮裂傷（鈍器傷） 頭皮裂傷（銳器傷） 52 護(hù)理評(píng)估 ? 治療要點(diǎn)與反應(yīng) – 較小的頭皮血腫一般在 1 ~ 2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無(wú)菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。 – 頭皮裂傷要在 24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。 – 頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭(zhēng)取盡早清創(chuàng)植皮。 53 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1. 組織完整性受損 –與損傷有關(guān) 2. 潛在并發(fā)癥： –感染 –休克 54 護(hù)理措施 ? 病情 觀察 – 要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化； – 注意有無(wú)腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。 ? 傷口護(hù)理 – 要注意創(chuàng)面有無(wú)滲血，有無(wú)疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。 ? 預(yù)防 感染 – 按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素； – 觀察有無(wú)全身和局部感染表現(xiàn)。 55 二、顱骨骨折病人的護(hù)理 ? 概述 ? 護(hù)理評(píng)估 ? 護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題 ? 護(hù)理措施 56 概 述 ? 顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。 – 按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折； – 按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性骨折； – 按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。 57 護(hù)理評(píng)估 ? 健康史 – 詢(xún)問(wèn)病人受傷的過(guò)程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無(wú)腦損傷和其它損傷。 58 護(hù)理評(píng)估 ? 身體狀況 – 顱蓋骨折 常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。 – 顱底骨折 常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。 ? 表 103 三種顱底骨折的臨床特征 59 表 10 3 三種顱底骨折的臨床特征 骨折部位 軟組織出血 腦脊液漏 顱神經(jīng)損傷 顱前窩 （額底或鞍區(qū)骨折） 眼眶青紫， 球結(jié)膜下出血， 呈熊貓眼征 自鼻或口腔流出 嗅神經(jīng) 嗅覺(jué)障礙 視神經(jīng) 視覺(jué)減退或失明 顱中窩 （顳下骨折） 咽粘膜下、乳突部 皮下瘀血斑 自外耳道流出 面神經(jīng) 周?chē)悦姘c 聽(tīng)神經(jīng) 耳鳴，聽(tīng)力障礙 顱后窩 （枕下骨折） 乳突后、枕下區(qū) 皮下瘀血斑 漏至乳突后皮下及胸鎖
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