護(hù)士不良事件上報培訓(xùn)(編輯修改稿)
2025-02-02 04:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。 4月 24日 17點 15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“ A”型血液輸給了本來是“ B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約 50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭 16d之后死亡。 正確確認(rèn)病人姓名 ? 1 使用腕帶 ? 2 正確呼叫姓名 ? 3 讓病人或陪人述病人姓名 ? 如：您叫什么名字？ 醫(yī)囑傳達(dá)錯誤 案例 4 ? 實習(xí)期間，一位做手術(shù)的兒童，需做碘過敏試驗，帶教老師安排：“給他做一個碘過敏試驗?！蔽淳唧w安排如何去做，護(hù)士于是抽了 ，實驗結(jié)果－－陽性，老師安排再做一次，實習(xí)護(hù)士又按同法給病人做了一次，實驗結(jié)果－－陽性，告訴老師，老師說：“不可能，你怎么做的？” ? 真相大白！??！ 醫(yī)囑傳達(dá)錯誤 案例 5 ? 某實習(xí)護(hù)士實習(xí)期間：帶教老師安排工作交代不清楚，實習(xí)護(hù)士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當(dāng)時轟動學(xué)校和醫(yī)院的重大醫(yī)療事故。 查對制度執(zhí)行不嚴(yán) －－劇毒藥物概念不清 ?０ .９％氯化鈉與 ?10%氯化鈉的區(qū)別 ? ０ .９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推 ? 10%氯化鈉 嚴(yán)禁靜推 查對制度執(zhí)行不嚴(yán) －－劇毒藥物概念不清 案例 6 某位護(hù)士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將 10%氯化鉀當(dāng)做 ０ .９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。 10%氯化鉀 與 ０ .９％氯化鈉 ? 10%氯化鉀只可靜滴 ?嚴(yán)禁靜推?。。?！ 查對制度執(zhí)行不嚴(yán) 過期藥物 案例 7 某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素 1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。 查對制度執(zhí)行不嚴(yán) —— 藥物查對不到位 案例 8 ? 2022年 3月 2日 20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的 17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月 28日 18點，一位 20 多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼 吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于 3月 4日 23點才解明原因。此時，時間已過了 53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約 600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。 查對制度執(zhí)行不嚴(yán) —— 藥物應(yīng)用途徑 案例 9 ? 2022年 3月 21日，一位死于 B醫(yī)院的患者的死因已被查明。 1998年 1月 13日早晨，護(hù)士在為這位 72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后 1h死亡。 查對制度執(zhí)行不嚴(yán)
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