實習(xí)八疾病病因推斷(編輯修改稿)
2025-02-02 02:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 在小鼠中用煙草的煙霧濃縮物成功誘發(fā)癌。在病因推斷上起到說明吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)具有生物學(xué)和理性，但這樣的試驗證據(jù)在推論到人群中時應(yīng)考慮以下問題： 動物試驗是嚴(yán)格的控制試驗，人為給予暴露的情況和人群的暴露情況是完全不同的。 動物和人的種系不同，對物質(zhì)的敏感性也不相同。因此，這類結(jié)果在病因推斷中的作用有限，不能作為主要的證據(jù)。在人群中開展試驗研究需考慮到倫理學(xué)的問題，干預(yù)措施應(yīng)遵循對研究對象有益無害的原則。因此不能開展吸煙為干預(yù)措施的人群試驗研究，但可以開展控?zé)煘楦深A(yù)措施的試驗。通過比較吸煙組和控?zé)熃M的肺癌發(fā)生率來反證吸煙與肺癌的關(guān)系。 資料 4:大量的隊列研究進一步得出了有價值的結(jié)果，如： Doll和 Hill于 1951年著手進行前瞻性隊列研究，追蹤觀察了 20年之久，并進行了多次階段小結(jié)（ 1954， 1956， 1964， 1976）。其中，他們于1951年 1月函訪了 59600位醫(yī)生，要求其提供吸煙的詳細(xì)情況，得到了 40701位醫(yī)生的滿意答復(fù)，追蹤觀察了 4年多，發(fā)現(xiàn)吸煙者死亡率為 ‰ ，不吸煙者為 ‰ ，相對危險度為 （ ）。每日吸煙 25支以上者，死亡率為 ‰ ，與不吸煙者相比，相對危險度為 （ ）。每日吸煙量在 35支以上者，死亡率高達(dá) ‰ ，相對危險度為 （ ）。另外一些研究結(jié)果摘錄如表 84，圖 83 表 84 問題 5：比較資料 1，資料 2和資料4的資料，說明這些證據(jù)在病因推斷中的作用。 答：資料 1為病例對照研究的證據(jù)，資料 2為生態(tài)學(xué)研究的結(jié)論，資料 4是隊列研究的證據(jù)。病因推斷中最重要的兩條標(biāo)準(zhǔn)為“關(guān)聯(lián)的強度”和“關(guān)聯(lián)的時間順序”。（ 1）關(guān)聯(lián)的強度可以理解為關(guān)聯(lián)得到準(zhǔn)確性，生態(tài)學(xué)研究由于屬于描述性研究，由于存在生態(tài)學(xué)謬誤，關(guān)聯(lián)的準(zhǔn)確性不強；病例對照研究由于設(shè)立了對照，能控制出了暴露因素，其他因素的影響，因此比生態(tài)學(xué)研究的證據(jù)準(zhǔn)確性強，但由于存在回憶偏倚，因此關(guān)聯(lián)的準(zhǔn)確性仍不足夠；隊列研究是設(shè)立了對照的研究方法，且能在研究過程中觀察暴露因素的變化情況，因此得到的關(guān)聯(lián)度準(zhǔn)確性較強。 ? （ 2）關(guān)聯(lián)的時間順序強調(diào)暴露因素存在與疾病發(fā)生的時間應(yīng)有合理的時間間隔。生態(tài)學(xué)研究和病例對照研究都無法確定暴露與疾病的時間順序，而隊列研究能夠說明這一時間關(guān)系。因此，綜合來看，生態(tài)學(xué)研究能提示病因線索，病例對照研究能提供初步研究證據(jù)，而隊列研究能提供確切證據(jù)。 資料 5： Doll和 Hill在進行隊列研究過程中，長達(dá) 20年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)戒煙者肺癌死亡率較持續(xù)吸煙者肺癌死亡率低，隨著戒煙時間延長，肺癌死亡率也隨之下降，但并不能恢復(fù)到不吸煙人群的水平，而是逐步下降，速度越來越慢 （圖 84）。 圖 84 ? 問題 6：比較資料 4和資料 5研究方法的異同，說明這兩種方法的作用。 ? 答：資料 4是隊列研究，資料 5是人群社區(qū)干預(yù)試驗研究（類實驗）。這兩種方法的相同點是： （ 1）都設(shè)立了對照（ 2）都是前瞻性研究。不同點：（ 1）資料 4的吸煙狀態(tài)是被研究者自身的狀態(tài)，資料 5的吸煙狀態(tài)是控?zé)煾深A(yù)的狀態(tài)（ 2）驗證病因的推論不同，資料4是假設(shè)吸煙是肺癌的病因，則吸煙組的肺癌發(fā)生率低于對照組。（ 3）從病因驗證的強度來看，隊列研究的驗證強度較強，而本課題的實驗研究屬于社區(qū)類實驗，可能由于對照可比性不強而驗證強度反而不如隊列研究。 ? 這兩種研究方法的結(jié)論都可以作為病因推斷的確證證據(jù)，一般而言都應(yīng)該在暴露因素與疾病因素初步確立的基礎(chǔ)上開展隊列或防治實驗研究。實驗研究一方面實現(xiàn)流行病學(xué)研究的最終目的，即降低疾病的發(fā)生率，另一方面研究結(jié)論可以反證暴露因素與疾病的因果關(guān)系。 到 1964年為止，不同時間、地點和對象的 29項病例對照研究中的 28項，和7項隊列研究的全部都顯示出吸煙與肺癌的相關(guān)。 問題 7：請運用疾病因果評判標(biāo)準(zhǔn)對本課題所提供資料進行綜合評價。 答：關(guān)聯(lián)的時間順序由眾多的前瞻性隊列研究所證實；關(guān)聯(lián)的強度有 OR、等級劑量效應(yīng)關(guān)系、生態(tài)學(xué)相關(guān)等各類數(shù)據(jù)支持；關(guān)聯(lián)在不同的時間、地區(qū)、人群、研究中均觀察到了，說明其重復(fù)性是好的；關(guān)聯(lián)據(jù)已有的背景知識和實驗室研究結(jié)果可獲得較滿意的
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