【文章內(nèi)容簡介】 ?時間：選擇合適檢查時間，注意動態(tài)、時效性。 ?其實是信息的綜合集成。 大、中、小腦梗塞 臨床 OCSP分型法 （采用 Bamford等提出的） (TACI) (PACI) (LACI) (POCI) 傳統(tǒng) OCSP分型標準 ? 全前循環(huán)梗塞 (TACI)： 表現(xiàn)為三聯(lián)征 ,即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙；同向偏盲；偏身運動和 /或感覺障礙。 ? 部分前循環(huán)梗塞 (PACI)： 有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。 ? 后循環(huán)梗塞 (POCI)： 表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征 ,可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞 ? 腔隙性梗塞 (LACI)： 表現(xiàn)為腔隙綜合征。 卒中快速 OCSP分型法 皮層癥狀 長束癥狀 ? TACS （ ≥1 項） （ 3部位） ? PACS （ ≥1 項） （ 2或 1部位） ? LACS （ 0） （純 3或 2部位） ? POCS （ 0或 ≥1 項） （交叉體征） 確定為腦卒中病人 確定發(fā)病時間 生命體征評估 OCSP分型 維持生命體征穩(wěn)定 確定分型與時間窗 緊急頭顱 CT TCD TACI， POCI 補液 ， 血化驗 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 PACI， LACI 溶栓治療 擴容升壓 對癥治療 脫水降顱壓 手術治療 腦卒中急診流程（臨床路徑）簡圖 SCU（卒中監(jiān)護病房） 神外 腦卒中臨床分型分期評估實施方案 一、時間窗期（前循環(huán)３－６小時，后循環(huán)＜ 12小時） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 信息（評估項目） 呼吸 ＡＢＣ 心臟 ＡＢＣ 1．生命體征 血壓 ＡＢＣ 意識 意識障礙 Ａ 清醒 Ｃ TACI Ａ 2． OCSP分型 PACI Ｂ LACI Ｃ POCI ＡＢＣ 評估： 有意識障礙或分型Ａ者，為急重型卒中。 緊急處理： 1． 補液，查血常規(guī)（ HCT）、血糖、血生化、凝血三項。 ２ . 維持通氣和循環(huán)指標穩(wěn)定。 3 . 急查 CT: 1) 腦梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者： MCA無血流或微小血流或 VS＜ 30； LACI血流正常。 (2) 意識和全身狀況好，腦梗塞分型為 A或 B，無禁忌癥者，溶栓或擴容治療。 2) 腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見另表。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二、超出時間窗期者 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 信息（評估項目） 呼吸 ＡＢＣ 心率 ＡＢＣ １． 全身情況 血壓 ＡＢＣ 體溫 ＡＢＣ 意識 意識障礙 Ａ 清醒 Ｃ 2 . OCSP分型 ＴＡＣＩ Ａ ＰＡＣＩ Ｂ ＬＡＣＩ Ｃ ＰＯＣＩ ＡＢＣ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治療決策 分型為Ｃ者： １．２４小時后ＣＴ； ２．維持血壓穩(wěn)定； ３．不用特異治療。 分型為Ａ，Ｂ者：１．補液，查血常規(guī)（ HCT） 、血糖、血生化、凝血三項。 ２．急查ＣＴ ３．重癥監(jiān)護和脫水降顱壓治療。 ４．維持生命體征穩(wěn)定。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 注 ： 呼吸 ： A－呼吸困難、嚴重低氧血癥或高碳酸血癥（ pO2 ＜ 60mm Hg 或 PCO2 ＞ 50 mm Hg）、或較高誤 吸危險的昏迷病人。 B－ SO290％； C－ SO2＞ 90％。 心臟 ： A－急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、陣發(fā)性心房纖顫、嚴重癥狀性心動過緩、高度房室傳導阻滯等。 B－ STT改變、心肌酶升高等心肌缺血的表現(xiàn)。 血壓 ： A－收縮壓 200mmHg、舒張壓 110mmHg或 MAP130mmHg；收縮壓低于 90mmHg。 B－低于 A，但高于 180/95mmHg。 體溫 ： A－＞ 176。 C。 B－ 176。 － 176。 C 緊急處理 急重型 ?1. 保證氣道通暢不缺氧 ?2. 血壓、血容量穩(wěn)定 (輸液，同時查血常規(guī)，生化 )。 ?3. 處理急性顱高壓 ?4. 送檢查 CT(疑 SAH需抬送 ) 輕型 24小時后 CT；觀察、對癥 影像診斷檢查 CT ? 是最重要、最有用的首項檢查。 ? 盡可能早做以排除出血性卒中。 ? CT對顱內(nèi)出血的敏感度高達 100%，對蛛網(wǎng)膜下腔出血可達 95%。 ? 影像學的結果一定要能被神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和疾病的可能原因所解釋（除外陳舊病灶）。 ? 急性梗塞病灶通常在 24小時后才顯示出來。 腦水腫、顱高壓嚴重程度評估 ? 意識障礙程度 ? CT：腦水腫表現(xiàn)；腦室受壓 、 中線移位程度；有無腦疝 。 ? TCD：動態(tài)監(jiān)測血流速度與搏動指數(shù)可定性反映顱內(nèi)壓 。 ? 脫水降顱壓試驗治療 CT后處理（多科會診） ?是否送 SCU，緊急溶栓？ ?是否請腦外科處理？ ?必要的化驗檢查 ?維持生命體征穩(wěn)定 ?脫水和降壓治療要慎重。 靜脈溶栓規(guī)范 適應證 ： ? 年齡：＜ 75歲，一般情況可。 無昏睡、昏迷等明顯意識障礙。 ? 時間窗內(nèi)（前循環(huán)＜ 6小時，后循環(huán)＜ 12小時） ? OCSP分型屬 TACI、 PACI和 POCI。 ? CT除外有明顯新鮮低密度灶。 ? 家屬知情同意。 禁忌證 ?有出血病史； ?近 6個月腦梗塞史。 ?未控制的高血壓 180/100或收縮壓100mmHg。 ?有其他全身疾病及溶栓禁忌癥者。 方法 ? 尿激酶（ UK） 150萬 U（體重較輕者可用 100萬 U），溶于生理鹽水靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完。（先查或同時查血常規(guī)、凝血三項）。 ? 溶栓后要用洛賽克等藥預防上消化道出血。 ? 一般不合用抗凝、降纖、抗血小板藥。 ? 可用 TCD評估血管閉塞大小和溶通狀況。 擴容穩(wěn)壓治療規(guī)范 ?適應證 適用型、期 1．急重型－時間窗期，準備溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血壓者。 6－ 12小時內(nèi)，仍未見腦水腫者，也可考慮，尤其后循環(huán)或分水嶺梗塞。 2．小梗塞、腔梗－急性期。 實施方法 ? 所有卒中患者來診即開通靜脈輸液通道，稍快輸入等滲鹽水 500ml； ? 時間窗分型、分期，判斷是否適應證； ? 擴容藥物： 等滲鹽水 膠體液：低右或代血漿、血漿、白蛋白等。 6%賀斯（羥乙基淀粉 )或 4%琥珀酰 明膠（佳樂施） 500ml, 3040min內(nèi)輸完。 如果血容量仍不足，應當考慮繼續(xù)補充液體。 觀察指標 ? 血壓 (維持 150170mmHg，或較原血壓升高10%)； ? HCT（維持在 30~40%） ? 平均每小時尿量，皮膚溫度與靜脈充盁度。 ? CVP（維持于 8～ 12cmH2o）。 ? TCD動態(tài)測 MCA血流變化可視為血流量改變。 ? 潛在危險 ： 過分擴容，潛在誘發(fā)梗塞性出血、加劇腦水腫、心衰等危險，應嚴格監(jiān)測。 脫水降顱壓治療規(guī)范 適應證和禁忌證 ?有明顯頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓征或前循環(huán)病變有明顯意識障礙者。 ?CT 證實有較大病灶并有水腫或占位效應者。 ?伴有低血壓、低血容量和高血糖者要先矯正。 ?嚴重腎功能不全，血高滲透壓者禁用。 實施方法 (視嚴重程度選用 ) ? （ 1） 20%甘露醇 125ml ~250ml q6h~24h 快速滴入； （ 2）速尿 40mg q6h~q24h 靜注。可交替使用。 ? 對存在明顯腦水腫、顱內(nèi)高壓的患者，在開始脫水治療的頭 1~2天，應適當控制補液量，一般要求 24小時的入量應少于液體總排出量的500~1000ml左右，處于輕度脫水狀態(tài)；第 3~4天后，若顱內(nèi)高壓基本緩解，則應盡可能使 24小時液體總出入量維持平衡狀態(tài)。對僅需輕度脫水的患者，一開始即保持出入量的平衡是適宜的。 ? 粗略的計算方法為：每日總入量 =生