【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 龍、達(dá)那唑等，應(yīng)注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)。 （ 3）造血生長(zhǎng)因子：應(yīng)用前做過敏試驗(yàn) ,定期查血象。 觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。 （六）健康教育 ①疾病知識(shí)指導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)。③自我防護(hù)。 19:4634 骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理 采取骨髓液檢查骨髓象，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液??；骨髓涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲病；采集供者骨髓，供骨髓干細(xì)胞移植。 【 護(hù)理措施 】 ①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。 ①協(xié)助患者取適當(dāng)?shù)捏w位： 選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨， 取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部 位，取側(cè)臥位或俯臥位；選用腰椎棘 突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸 前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局 部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標(biāo)本及時(shí)送檢。 平臥休息 4小時(shí)，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時(shí)更換浸濕的紗布， 3日內(nèi)禁沐浴。 19:4635 重點(diǎn)提示 。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。 ，以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn)，預(yù)后差，常選用 ATG、 ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，首選雄激素治療。 。 19:4636 案例 6－ 2分析 ：①活動(dòng)無耐力。 ②組織完整性受損。 ③有感染的危險(xiǎn)。 ④知識(shí)缺乏。 ： ①告知有男性化作用的不良反應(yīng)。 ②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內(nèi)注射。 ③口服康力龍、達(dá)那唑定期檢查肝功能。 ④監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 ： ①不可濫用藥物。 ②教會(huì)防止出血的方法。 ③避免受涼感冒，防止交叉感染，避免外傷。 ④堅(jiān)持正確用藥，定期血象檢查。 19:4637 三、溶血性貧血患者的護(hù)理 （一）概述 溶血性貧血（ hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短（溶血），超過骨髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。 按發(fā)病原因，分為先天性（或遺傳性）和后天獲得性 2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。臨床上常按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞自身異常和紅細(xì)胞外部異常引起的 2類溶血性貧血。 19:4638 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼 痛、腹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色 蒼白；繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸；嚴(yán)重者出 現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。 （ 2）慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和 脾大 3大特征。長(zhǎng)期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽 石癥和肝功能損害；慢性重度溶血性貧血時(shí)， 長(zhǎng)骨部分的黃髓可變成紅髓。 （ 3）心理狀態(tài) 急躁、厭煩情緒，自卑感。 19:4639 （ 1）血管內(nèi)溶血：血清游離血紅蛋白＞ 40mg/L；血 清結(jié)合珠蛋白＜ ；尿常規(guī)血紅蛋白陽(yáng) 性、尿蛋白陽(yáng)性、紅細(xì)胞陰性； Rous試驗(yàn)（含 鐵血黃素尿）陽(yáng)性。 （ 2）血管外溶血：溶血性黃疸，長(zhǎng)期慢性溶血性貧 血可伴發(fā)肝細(xì)胞性黃疸。 （ 3）紅系代償性增生：外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；骨 髓涂片顯示紅細(xì)胞代償增生。 （ 4）確定溶血類型 19:4640 （三）治療要點(diǎn) 治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。 治療措施：①加強(qiáng)輸血管理。②糖皮質(zhì)激素，治療 自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免 疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素治療和脾切除 后仍不能緩解者。③脾切除，對(duì)遺傳性 球形細(xì)胞增多癥是唯一有效的治療方 法。④急性溶血時(shí)，積極防治周圍循環(huán) 衰竭，防止高鉀血癥和 DIC的發(fā)生。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 ：周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。 19:4641 （五）護(hù)理措施 糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥；環(huán)孢菌素,定期檢查肝、腎功能；環(huán)磷酰胺，密切觀察有無血尿，防止發(fā)生出血性膀胱炎。 ①快速輸入生理鹽水和 4％～ 5％碳酸氫鈉，以補(bǔ)充血容量和稀釋血液，使破壞的紅細(xì)胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外，防止發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應(yīng)用阿拉明或多巴胺時(shí)，定期測(cè)量血壓并根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。③靜脈注射呋塞米 40～80mg或 20％甘露醇，使尿量達(dá)到每分鐘 1ml以上，以預(yù)防急性腎衰竭。④注意防止高鉀血癥和 DIC的發(fā)生。 （六）健康教育 主動(dòng)預(yù)防、減少溶血的發(fā)生。 19:4642 重點(diǎn)提示 （或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過骨髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。 ，表現(xiàn)為嚴(yán)重的四肢及腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。 ，有貧血、黃疸和脾大 3大特征。 、控制溶血、緩解貧血；護(hù)理重點(diǎn)是輸血護(hù)理。 19:4643 第 3節(jié) 出血性疾病患者的護(hù)理 出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以 自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征 的疾病。 病因：①血管壁異常 ②血小板數(shù)量減少或功能異常 ③凝血功能障礙 ④抗凝及纖維蛋白溶解異常 ⑤復(fù)合性止血機(jī)制異常 19:4644 一、過敏性紫癜患者的護(hù)理 （一）概述 過敏性紫癜 (allergic purpura)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見于兒童及青少年，春秋季好發(fā)。 發(fā)病相關(guān)因素：①感染。②食物。③藥物。④其他。發(fā)病機(jī)制為免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥。 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）單純型（紫癜型）： 最常見的類型。主要 表現(xiàn)為局限于四肢的 皮膚紫癜，以下肢及 臀部多見。 19:4645 （ 2）腹型：除皮膚紫癜外，最常見的表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。 （ 3）關(guān)節(jié)型：除皮膚紫癜外，伴游走性反復(fù)發(fā)作的膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，不后遺關(guān)節(jié)畸形。 （ 4）腎型：最嚴(yán)重的類型。出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭。少數(shù)可反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。 （ 5）混合型：皮膚紫癜伴上述 2種以上類型表現(xiàn)。 （ 6）心理狀態(tài)：惶恐不安，情緒不穩(wěn)，焦慮。 ①出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)及各項(xiàng)凝血試驗(yàn)均正常。②束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，③毛細(xì)血管鏡檢查可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲及滲出性炎癥反應(yīng)。④腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。 19:4646 （三）治療要點(diǎn) ①抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏 (撲爾敏 )、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。②改善血管通透性藥：如大劑量維生素 C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。③糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。④其他：包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。 、止吐藥、止血藥等。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問題 ：腹痛、關(guān)節(jié)痛 ：腎功能損害。 19:4647 （五）護(hù)理措施 急性期臥床休息，清淡、易消化的飲食，避免易引起過敏的食物；消化道出血者，避免過熱飲食，必要時(shí)禁食；明顯水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽飲食，控制入水量。 皮膚護(hù)理，腹痛患者取屈膝平臥位，關(guān)節(jié)型患者做好關(guān)節(jié)局部制動(dòng)和保暖。 遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，防治感染；環(huán)磷酰胺者多飲水，注意尿量及尿液顏色的改變。 皮膚紫癜有無進(jìn)展，注意腹痛、腹部壓痛、腹壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色，關(guān)節(jié)局部腫痛和功能障礙情況，有無水腫、尿液顏色變化，尿常規(guī)和腎功能檢查結(jié)果。 （六）健康教育 闡明過敏性紫癜是變態(tài)反應(yīng)性疾病，積極尋找和去除致病因素。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)病情加重，及時(shí)就醫(yī)。 19:4648 二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理 案例 63 女性， 35歲。反復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白 90g/L，紅細(xì)胞 1012/L，血小板 60 109/L。臨床診斷為 “ 特發(fā)性血小板減少性紫癜 ” 。 問題：①如何做好皮膚黏膜護(hù)理？ ②健康教育內(nèi)容？ 19:4649 （一）概述 特發(fā)性血小板減少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。 臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。 相關(guān)發(fā)病因素：細(xì)菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。 發(fā)病主要機(jī)制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬破壞作用。 19:4650 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出血等，顱內(nèi)出血是 ITP致死的主要原因。病程多為自限性。 19:4651 （ 2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對(duì)較輕。主要 表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi) 臟出血少見，月經(jīng)過多常見或?yàn)槲┮坏谋憩F(xiàn)。 （ 3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。 ①血象：血小板計(jì)數(shù)，急性型低于 20 109／ L， 慢性型常在 50 109／ L左右；失血多時(shí) 可出現(xiàn)貧血。 ②骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞 發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細(xì)胞