【文章內(nèi)容簡介】 ，方能進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動。 91 （四）運動療法 ?適應(yīng)證和禁忌證： 糖尿病患者發(fā)生以下情況時禁忌運動：① 急性并發(fā)癥如酮癥、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)； ② 空腹血糖 糖傾向； ③ 感染； ④ 心力衰竭或心律失常； 92 （四）運動療法 ?適應(yīng)證和禁忌證： 糖尿病患者發(fā)生以下情況時禁忌運動：⑤ 嚴(yán)重糖尿病腎??； ⑥ 嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變； ⑦ 嚴(yán)重糖尿病足； ⑧ 新近發(fā)生的血栓。 93 （四）運動療法 ?運動注意事項：制定運動方案前，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的檢查，詳細(xì)地詢問病史及體格檢查，并進(jìn)行血糖、血脂、血酮、肝腎功能、血壓、心電圖、運動負(fù)荷試驗、胸片、關(guān)節(jié)和足的檢查。 94 （四）運動療法 ?運動注意事項： 運動實施前后必須要有熱身活動和放松運動，以避免心腦血管事件發(fā)生或肌肉關(guān)節(jié)的損傷； 適當(dāng)減少口服降糖藥或胰島素的劑量，以防發(fā)生低血糖； 95 （四）運動療法 ?運動注意事項： 胰島素的注射部位應(yīng)避開運動肌群，以免加快該部位的胰島素吸收，誘發(fā)低血糖，一般選擇腹部為好； 運動訓(xùn)練的時間應(yīng)選擇在餐后 12小時；適當(dāng)補充糖水或甜飲料，預(yù)防低血糖的發(fā)生。 96 三、康復(fù)治療 ?（一）概要 ?（二）飲食治療 ?（三）藥物治療 ?（四）運動療法 ?（五）糖尿病健康教育 ?（六）自我監(jiān)測血糖 97 （五）糖尿病健康教育 ?是重要的基本治療措施之一。 ?被公認(rèn)是其他治療成敗的關(guān)鍵。 98 （五）糖尿病健康教育 ?健康教育的對象：包括糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，患者（及其家屬）和公眾的衛(wèi)生保健教育。 99 （五）糖尿病健康教育 ?健康教育的方式：可組織各種類型的糖尿病患者學(xué)習(xí)班，講解糖尿病的基礎(chǔ)知識；也可在集體輔導(dǎo)的基礎(chǔ)上開展個別咨詢工作；也可安排患者集體討論、交流控制糖尿病的經(jīng)驗，起到互相促進(jìn)的作用。 100 （五）糖尿病健康教育 ?健康教育的內(nèi)容：糖尿病的基礎(chǔ)知識，治療控制要求，學(xué)會測定尿糖，學(xué)會使用便攜式血糖計，飲食治療的具體措施，運動療法的具體要求，使用藥物的注意事項，學(xué)會胰島素注射技術(shù)。 101 三、康復(fù)治療 ?（一）概要 ?（二）飲食治療 ?（三）藥物治療 ?（四）運動療法 ?（五）糖尿病健康教育 ?（六）自我監(jiān)測血糖 102 （六）自我監(jiān)測血糖 ?自我監(jiān)測血糖（ selfmonitoring of blood glucose,SMBG）是近 10年來糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之一，為糖尿病患者和保健人員提供一種動態(tài)數(shù)據(jù)，應(yīng)用便攜式血糖計可經(jīng)常觀察和記錄患者血糖水平，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。 103 （六）自我監(jiān)測血糖 ?此外，每 23個月定期復(fù)查 GHbA1c，了解糖尿病病情控制程度，以便及時調(diào)整治療方案。每年 12次全面復(fù)查，并著重了解血脂水平，心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療。 104 （六）自我監(jiān)測血糖 ?實踐證明，長期良好的病情控制可在一定程度上延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 糖尿病控制指標(biāo) 可作為糖尿病病情控制程度良好與否的參考。 105 糖尿病的康復(fù) ?一、概述 ?二、康復(fù)評定 ?三、康復(fù)治療 ?四、糖尿病足的康復(fù) ?五、代謝綜合征 ?六、小結(jié) ?七、復(fù)習(xí)思考題 106 四、糖尿病足的康復(fù) ?（一）概要 ?（二）高危因素 ?（三）康復(fù)評定 ?（四）康復(fù)治療 ?（五）康復(fù)預(yù)防 107 （一）概要 ?定義：糖尿病足是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞。 ?后果：足潰瘍和截肢 108 （一）概要 ?現(xiàn)狀：在美國，每年大約有 55,00060,000糖尿病患者下肢截肢，占非創(chuàng)傷性截肢的 50%70%，糖尿病患者下肢截肢的危險性是非糖尿病者的 1517倍。下肢截肢給患者、家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。 109 （一）概要 ?然而至少 50%的下肢截肢是可以預(yù)防的。糖尿病患者中有 5%15%面臨下肢截肢的危險。及早識別危險因素、找出高危人群并加強糖尿病教育和足部護(hù)理是預(yù)防下肢截肢的關(guān)鍵。 110 四、糖尿病足的康復(fù) ?（一）概要 ?（二）高危因素 ?（三）康復(fù)評定 ?（四）康復(fù)治療 ?（五）康復(fù)預(yù)防 111 （二）高危因素 ?有潰瘍或截肢史； ?伴保護(hù)性感覺喪失的周圍神經(jīng)病變； ?非神經(jīng)病變的足部生物力學(xué)的改變，包括足部壓力增加的證據(jù)（如皮膚紅斑，胼胝下的出血）和骨骼變形； ?周圍血管改變（足背動脈搏動減弱或消失）； 112 （二）高危因素 ?嚴(yán)重趾甲病變和足畸形； ?跟腱反射缺如； ?不適當(dāng)?shù)男m； ?缺乏教育。 113 四、糖尿病足的康復(fù) ?（一）概要 ?（二）高危因素 ?（三）康復(fù)評定 ?（四）康復(fù)治療 ?（五）康復(fù)預(yù)防 114 （三）康復(fù)評定 ?神經(jīng)病變評定： ①應(yīng)用 SemmesWeinstein （ 10g）的尼龍單纖維絲進(jìn)行檢查：將尼龍絲垂直地置于皮膚表面，沿著足的周邊接觸，整個按壓尼龍絲，問患者是否有感覺，同一點重復(fù)兩次，但是至少有一次是假接觸。 115 （三）康復(fù)評定 ?神經(jīng)病變評定： ①應(yīng)用 SemmesWeinstein （ 10g）的尼龍單纖維絲進(jìn)行檢查：如果患者能在每一處都準(zhǔn)確地感受到尼龍絲，能正確地回答 3個問題中的 2個，那么患者的保護(hù)性感覺正確。否則示感覺異常。 116 （三）康復(fù)評定 ?神經(jīng)病變評定： ②音叉測試雙拇趾振動覺：用分度音叉在拇趾末關(guān)節(jié)處測 3次， 3次中有 2次答錯，示音叉感覺缺失 117 （三）康復(fù)評定 ?血管評估： ①皮膚血液灌注壓的測定：踝的血流灌注可以采用標(biāo)桿試驗（ poletest）來評估，該方法是將腿部抬高后記錄超聲波信號點。 118 （三）康復(fù)評定 ?血管評估： ②趾部血壓和跨皮膚的氧分壓（ transcutaneous oxygen pressure,TcPo2）的測定：反映皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而反映周圍動脈灌注情況， TcPo230mmHg預(yù)示足部有發(fā)生潰瘍的危險，TcPo220mmHg者足部潰瘍幾乎沒有愈合的可能，預(yù)示將面臨截肢的危險。 ③脛后動脈和足背動脈的脈搏觸診。 119 （三）康復(fù)評定 ?血管評估： ④踝肱壓力指數(shù)（ ankle brachial pressure index,ABI）測定： ABI=踝動脈收縮壓 /肱動脈收縮壓， ABI變存在， ABI≤脈病變， ABI≤。 120 四、糖尿病足的康復(fù) ?（一）概要 ?（二）高危因素 ?（三）康復(fù)評定 ?（四）康復(fù)治療 ?（五）康復(fù)預(yù)防 121 （四）康復(fù)治療 ?糖尿病足的綜合治療： ①積極控制血糖：糖尿病足的病變源于高血糖，控制血糖是根本的治療方法，嚴(yán)格控制血糖能延緩糖尿病的周圍神經(jīng)疾病及周圍血管疾病的發(fā)展。通常采用飲食治療及藥物治療。 122 （四）康復(fù)治療 ?糖尿病足的綜合治療： ②改善下肢循環(huán)：除使用改善周圍微循環(huán)的藥物外，可采用短波或超短波作用于腰部交感神經(jīng)節(jié)，改善下肢循環(huán)。 ③防治糖尿病的慢性并發(fā)癥：神經(jīng)生長因子及甲鈷胺在改善神經(jīng)營養(yǎng)上有較好的臨床效果。 123 （四）康復(fù)治療 ?減輕足部壓力： ①使用治療性鞋襪：鞋應(yīng)柔軟舒適，鞋內(nèi)避免有接線和縫口，鞋尖有足夠的空間讓足趾活動，鞋的上部設(shè)計成能容納足趾背部畸形，足前部損傷可以采用只允許足后部步行的裝置來減輕負(fù)荷，即“半鞋”（ halfshoes）和“足跟開放鞋”（ heelsandals）。 124 （四）康復(fù)治療 ?減輕足部壓力： ②全接觸式支具或特殊的支具靴：把足裝入固定型全接觸模型，該模型不能移動，可以減輕潰瘍部分壓力。 ③拐杖和輪椅的應(yīng)用。 125 （四）康復(fù)治療 ?運動治療： 在運動前，應(yīng)對患者感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)進(jìn)行評定。 運動中宜穿合適的軟底運動鞋，足底有輕微破損時應(yīng)停止運動并給予即時處理，防止破損擴大。 126 （四）康復(fù)治療 ?運動治療： 對足部保護(hù)性感覺喪失的患者推薦的運動是游泳、騎自行車、劃船、坐式運動及手臂的鍛煉。 禁忌長時間行走、跑步和爬樓梯。 127 （四）康復(fù)治療 ?運動治療： 患者可作患肢伸直抬高運動、踝關(guān)節(jié)的伸屈活動、足趾的背伸 跖 屈活動等，根據(jù)病情，每天 12次，持之以恒，對改善下肢循環(huán)有益。 128 （四）康復(fù)治療 ?局部治療： 用銳器清創(chuàng)和用酶或化學(xué)清創(chuàng)，前者是有感染時常規(guī)治療方法，局部治療還有敷料包扎、局部用藥和皮膚移植等。 129 （四）康復(fù)治療 ?外科治療： 足深部感染時，患者需住院治療，包括應(yīng)用廣譜抗生素、切開排膿或施行截肢術(shù)。 130 （四）康復(fù)治療 ?足部潰瘍的治療： 為了治療和預(yù)測足部潰瘍愈合潛力，采用 Wagner’s足部損害分類。 131 （四）康復(fù)治療 ?足部潰瘍的治療： 這個分類是根據(jù)局部組織壞死的深度和范圍，分為： 0級 — 皮膚完整； 1級 — 皮膚局部表淺潰瘍； 2級 — 潰瘍擴展到肌腱、骨、韌帶或關(guān)節(jié)； 3級 — 深部膿腫或骨髓炎； 4級 — 1個或多個足趾或前足壞疽； 5級 — 全足壞疽。 132 （四）康復(fù)治療 ?足部潰瘍的治療： 治療： 5級截肢； 4級要對周圍血管進(jìn)行評估，實施血管再造術(shù)或血管成形術(shù)； 3級需行外科清創(chuàng)術(shù)配合靜脈滴注抗生素，同時局部給予超短波或脈沖超短波療法、紫外線療法、直流電抗生素導(dǎo)入療法，前